慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療
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一、概念
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一個(gè)綜合癥，對(duì)其概念，國內(nèi)外存在著不同認(rèn)識(shí)，診斷本病的范圍也不一致，一般認(rèn)為將慢性支氣管炎、
肺氣腫和哮喘、小氣道的疾患及不可逆的氣道阻塞概稱為慢阻肺。(COPD)繼發(fā)的慢性呼吸衰竭近年來日漸增多。由于呼吸功能障礙逐漸加重，可發(fā)展為呼吸殘疾，并且常因急性并發(fā)癥如繼發(fā)感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反復(fù)住院，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)。因此目前，OOPD的康復(fù)治療已越來越受重視。通過合理的康復(fù)治療，提高了病患的生活質(zhì)量，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)。
美國胸科學(xué)會(huì)曾為進(jìn)行性COPD病人提出的康復(fù)定義為：肺康復(fù)是一種醫(yī)療實(shí)施的技藝，通過正確的診斷、治療、感情上的支持和醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，個(gè)別地進(jìn)行多項(xiàng)訓(xùn)練，使患者從肺部疾病的病理生理與精神狀態(tài)方面得到穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，試圖在病人原有基礎(chǔ)上最大限度地恢復(fù)其功能。此定義已普遍得到承認(rèn)。為了達(dá)到上述目的，其具體康復(fù)目標(biāo)為：(1)盡可能恢復(fù)有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能。
(2)清除支氣管腔內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道衛(wèi)生。
(3)采取多種措施，減少和治療并發(fā)癥。(4)提高心功能和全身體力，盡可能地恢復(fù)活動(dòng)能力。經(jīng)合理的肺康復(fù)治療后可達(dá)到減少用藥量、縮短住院日，減輕氣短、氣促癥狀，減輕精神癥狀如壓抑、緊張等，提高運(yùn)動(dòng)耐力、日常生活自理能力和恢復(fù)工作的可能性，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而自覺采取預(yù)防措施，提高控制癥狀能力。其最終目的是提高生活質(zhì)量，減少因呼吸功能惡化所導(dǎo)致的死亡率。以上效果雖以阻塞性肺疾病康復(fù)為主，但同樣亦可見于其它肺疾病的康復(fù)中。
二、康復(fù)評(píng)定
主要進(jìn)行肺功能檢查，包括肺容量測(cè)定、殘氣容積、通氣功能檢查、換氣功能檢查、呼吸力學(xué)檢查、小氣道功能檢查、血?dú)夥治龅?。?div style="height:15px;">
表：肺功能障礙的分級(jí)
肺功能障礙程度
MMV+點(diǎn)
預(yù)計(jì)值%
臨床表現(xiàn)
分級(jí)
基本正常
>80%
無
稍減退
60-79%
活動(dòng)耐力差，無紫紺
輕度
明顯減退
40-59%
快步、上下樓、中度勞動(dòng)后氣短，可有紫紺
輕度
嚴(yán)重減退
30-39%
平地步行，輕勞動(dòng)后氣短，中度紫紺
中等
極度減退或衰竭
<30%
休息時(shí)氣短，不能平臥，明顯紫紺
重度
注：MMV+—最大能氣量
附：呼吸功能檢查：
1、肺活量(VC)盡力吸氣 緩慢而完全呼出的最大空氣量，肺活量常隨限制性及阻塞性呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重性的增加而逐漸下降。
2、最大用力肺活量(FVC)：是利用最大強(qiáng)力快速呼氣的一種試驗(yàn)，其結(jié)果并不反映肺彈性特點(diǎn)，主要反映氣道狀態(tài)。
3、FEV1：用力呼吸后第一秒內(nèi)的用力呼氣量，正常時(shí)大于最大肺活量的75%。三、治療目標(biāo)
1、阻止或延緩肺部病變的進(jìn)展，有效地充分利用殘存的功能。
2、提高體力活動(dòng)能力，改變心理狀態(tài)。
四、治療措施
1、心理治療
COPD患者的心理特征是抑郁、絕望、無價(jià)值感、疑病，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情、耐心，以充滿自信的服務(wù)態(tài)度及友好爽朗的性格對(duì)待醫(yī)療病患，在治療中，對(duì)病人取得的任何成功都應(yīng)給予贊揚(yáng)，并隨時(shí)鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其信心。對(duì)病人及家屬，應(yīng)讓他們了解病情及治療方案，康復(fù)計(jì)劃及具體技術(shù)，生活指導(dǎo)(如戒煙、節(jié)省能量、適應(yīng)環(huán)境)，藥物治療的目的及其副作用等。
2、藥物的應(yīng)用
(1)抗生素的應(yīng)用：對(duì)于急性感染期的病人，需用抗生素控制感染?？股氐倪x用，應(yīng)遵循及早、足量規(guī)則用藥的原則。感染徹底控制后，及時(shí)停藥，以免因長期應(yīng)用引起菌群失調(diào)、二重感染、或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等。
(2)支氣管擴(kuò)張劑：大多數(shù)COPD患者合并氣管痙攣，可使用氨茶堿、舒喘靈等藥物以緩解癥狀。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：在使用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用小劑量皮質(zhì)激素，有一定療效。
(4)祛痰、鎮(zhèn)咳藥物：大部分COPD患者有氣道分泌物滯留不易清除，使用祛痰劑可加速分泌物的排出。
3、呼吸訓(xùn)練
慢肺疾病患者，由于勇氣障礙，加上橫膈活動(dòng)受限，常形成不正確的呼吸方式，多為胸式呼吸，呼吸快而用力。但這樣并不能糾正低氧狀態(tài)，因此，有必要對(duì)病患進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練的主要方式有：
(1)腹式呼吸：(abdominal breathing)：也可叫做橫膈膜呼吸。此種呼吸方式有意識(shí)地利用腹肌延長呼吸時(shí)間，即呼氣時(shí)收縮腹肌，使腹壁下陷，抬高橫膈：吸氣時(shí)最大限度地隆起腹壁使橫膈下沉，擴(kuò)大胸腔，即“吸鼓呼癟”。這樣可以增加呼吸深度，減慢速度，改善肺泡通氣，降低氧耗量。開始練習(xí)時(shí)，從仰臥位開始，熟練后按坐位、立位、行走中的順序進(jìn)行。簡要介紹仰臥式腹式呼吸的訓(xùn)練方式。
大硬板床上平2，頭呈水平位，或彩頭肩略低的(約15度)頭低位，避免左心受壓的體位：
膝部略微抬起放松腹?。邯?div style="height:15px;">
左手放在胸部，右手放在上部，閉嘴后用力鼓起腹部用鼻吸氣：
嘴略張開呼氣，呼氣末1/3時(shí)右手向上后方用力，使腹部縮回。
(2)鼓肋式呼吸(pursedlips breathing)：慢阻肺疾病時(shí)由于肺和支氣管失去彈性，減少了從肺部擠出空氣所需要的胸腔正壓，普通呼吸中呼氣時(shí)支氣管壁塌陷閉塞，氣量減少。此時(shí)將嘴形縮小，雙唇僅開一條縫，使之產(chǎn)生2-5cmH2O的阻力，緩慢呼氣同時(shí)發(fā)輕微的呼氣聲。這樣由于口腔內(nèi)壓和支氣管內(nèi)壓升高，呼氣時(shí)支氣管仍處于開能的狀態(tài)，呼氣也隨之改善。
其它的呼吸方式還有胸式呼吸，2段呼吸和4段呼吸，電刺激呼吸等。
4、體位引流
痰量較多的患者，有時(shí)還要進(jìn)行體位引流(postursl drainage)。呼吸道疾病時(shí)，呼吸道內(nèi)粘液分泌量明顯增長。由于策略的影響，使分泌物多積聚于下垂部位，因此，改變患者的體位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通氣和血流的比例。
(1)體位引流常規(guī)；①明確病變部位后，選用相應(yīng)的引流體位；②凡分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者，宜每天引流3-4次，多在飯前進(jìn)行；③每一次一個(gè)部位，引流5-10min，若有數(shù)個(gè)部位，則總的時(shí)間不應(yīng)超過30-45min，以免引起疲勞；④體力差者可采用改良法，即僅采取上體完全傾出床邊的倒置體位；⑤引流中可作胸壁按摩，有助于排痰。其手法為治療者的手指并攏，掌心成杯狀，依靠腕的力量在引流部位的胸壁上雙手輪流叩擊拍打30-45下，叩打力量視患者耐受程度而定。
(2)體位引流適應(yīng)癥：①由于身體虛弱(特別是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者；②慢性氣道阻塞，患者發(fā)生急性呼吸道感染以及在急性肺膿腫時(shí)；③長期不能清除肺內(nèi)分泌物，如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等。％(3)體位引流禁忌證：①內(nèi)科或外科急癥；②疼痛顯著或明顯不合作者；③明顯呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病。年老體弱者慎用。％(4)拍打與顫動(dòng)禁忌證：①近期急性心肌梗死；②近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)；③近期的骨骨折；④近期略血，除非出血原因是支氣管擴(kuò)張?jiān)斐杉毙愿腥荆虎輫?yán)重
骨質(zhì)疏松。％(5)常用體位：
(a)頭低45度俯臥位，引流下葉后底區(qū)。
(b)頭低45度左右側(cè)2位，引流左右下葉外底區(qū)。
(c)頭低45度仰臥位，引流左右下葉前底區(qū)
(d)頭低30度左右半側(cè)臥位，引流舌葉及左中葉。
(e)半臥位，引流上葉前區(qū)。
(f)前傾位，引流左右上葉肺尖后區(qū)。
5、氧療
慢阻肺疾患中持續(xù)低流量吸氧適用于白天血氧含量正常，夜間睡眠呼吸異常，產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧 血癥(PaO2<6.7KPa)的病人或因反映發(fā)生 肺動(dòng)脈高壓引起肺心病者。吸氧療法應(yīng)使休息時(shí)PaO2>7.8-8.7KPa，運(yùn)動(dòng)時(shí)不<6.7-7.3KPa。氧流量休息時(shí)<3L/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)〈5K/min，可持續(xù)24小時(shí)或以夜間為主，每天15小時(shí)以上。通過氧療部分患者可恢復(fù)輕度工作。
6、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練
慢阻肺病患常因呼吸困難限制了身體的活動(dòng)，如果進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，就可以在耗氧量的情況下，進(jìn)行更多的活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的相對(duì)禁忌癥包括休息時(shí)心率〉110次/分，有右心衰竭體征，室性早搏，高碳酸血癥，F(xiàn)FV1〈0.5升/秒。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不能提高肺功能指標(biāo)值，但可使患者自我感覺良好，并且明顯改善運(yùn)動(dòng)耐受量和工作能力。
五、預(yù)防及預(yù)后
控制COPD的關(guān)鍵是預(yù)防，應(yīng)重視緩解期的康復(fù)治療并長期堅(jiān)持。
1、要減輕大氣污染，工廠防塵霧吸入。
2、避免感冒。COPD患者易患感冒，繼發(fā)細(xì)菌感染后常使支氣管炎癥狀加重，為預(yù)防感冒，建議采用以下方法：(1)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；
(2)食醋熏蒸，對(duì)感冒流行期，采用此法對(duì)預(yù)防感冒有利。
(3)冷水洗臉，可提高機(jī)體對(duì)寒冷的適應(yīng)性，提高抗感冒能力。
3、強(qiáng)調(diào)戒煙：研究表明，吸煙是引起支氣管炎的重要原因，因?yàn)闊熿F使粘膠上皮纖毛發(fā)生粘連，倒伏，脫失，使支氣管杯狀細(xì)胞增生，分泌物增多，并可使呼吸道的防御功能下降。對(duì)已患COPD患者，可加重病情，因此，必須戒煙。
4、防治急性感染。
在COPD患者，右心衰，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，產(chǎn)生的氧血癥均可影響預(yù)后。
