柴胡劑類方與現(xiàn)代臨床
柴胡劑是以柴胡為主藥，或由小柴胡湯加減變化而成的一類方劑 ,包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。小柴胡湯是其代表方。
（一）小柴胡湯
小柴胡湯是由柴胡半斤、黃芩、生姜、人參、炙甘草各三兩、半夏半升和大棗十二枚組成。方中柴胡、黃芩透達清解郁熱 , 又可舒利肝膽；半夏、生姜辛開散結, 和胃止嘔, 生姜又可助柴胡透邪；人參、甘草、大棗 , 補中益氣 , 有扶正祛邪之 意 , 生姜、大棗相配，更可調和營衛(wèi)。諸藥共奏辛開、苦降、甘調之法?！秱摗吩弥瓮飧胁⊥鶃砗疅?，胸脅苦滿 , 默默不欲飲食，心煩喜嘔的“半在里半在外”證和邪犯少陽、少陽郁熱證，陽明病郁熱不解、三焦氣機不暢以及熱入血室證等。該方雖治在肝膽, 兼及脾胃 , 既可清解邪熱，又可兼扶正氣 , 所以被稱為和解之劑。雖然不同于發(fā)汗、攻下治法，通過和解治法，調暢氣機，清解郁熱，同樣可達到使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”的目的。臨床適應證特別廣泛。
【臨床應用】小柴胡湯證，從《傷寒論》有關論述來看，往來寒熱 , 胸脅苦滿 , 心煩喜嘔, 默默不欲飲食為其主癥，典型腹證是胸脅苦滿，胸脅滿悶，按之不舒，滿悶尤甚。但在臨床應用過程中，這些主癥往往不全具備 , 這就要求在辨證中應改注意到“抓主癥 ”問題。抓住一個或二個具有統(tǒng)帥全局、影響其他癥狀 , 而且能反映出該方證病病機特點的癥狀，即可把握全局。如“嘔而發(fā)熱”等就是這樣的主癥。張仲景強調 :“傷寒中風 , 有柴胡證 , 但見一證便是, 不必悉具?！币舱沁@層意思。事實上，無論是傷寒、還是中風，其實也無論溫熱、濕熱，抑或屬于內傷雜病，只要出現(xiàn)能反映小柴胡湯證病機特點的主癥，就可以放膽選用該方。至于表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩的少陽病，并不限于外感病，總是以少陽郁熱為病機特點，當然也可以用小柴胡湯加減來治療。從當今臨床實際情況來看，小柴胡湯的應用范圍, 已遠遠超過了外感熱病范圍。 許多內傷雜病 , 包括肝膽脾胃疾病、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病、內分泌代謝病、精神神經疾病與五官科疾病等，如糖尿病、甲狀腺炎神經衰弱、神經性頭痛、神經性厭食癥、肋間神經痛、帶狀皰疹后神經痛，旋耳瘡、老年瘙癢癥，乳腺增生癥、乳腺炎，結膜炎、角膜炎、青光眼，中耳炎、內耳眩暈、突發(fā)性耳聾、鼻竇炎以及流行性腮腺炎等多種疾病，用之得宜，小柴胡湯皆有佳效。
另外，臨床具體使用小柴胡湯還需要特別注意以下兩點 : 一是劑量問題。方中柴胡與黃芩的比例，原方是8：3，用于治療外感發(fā)熱，一定要重用柴胡。其二是煎服方法。宗仲景原旨 , 本方必須“去滓再煎”?？肌秱摗泛徒庵畡?( 包括瀉心湯類方 ) 諸藥辛苦同用、寒溫并使者，往往要求“去滓再煎”，如此有利于發(fā)揮全方和解之效。而且，“去滓再煎”實際上是將藥汁濃縮，對于有嘔吐傾向的患者，無疑減少了因服藥刺激導致嘔吐的機會。
（二）大柴胡湯
大柴胡湯可理解為小柴胡湯去人參、甘草、加大黃、枳實、芍藥而成。方中以柴胡、 黃芩清解肝膽郁熱，大黃、枳實、芍藥, 清泄胃腸結熱，半夏、生姜和胃止嘔，大棗補脾生津, 調和營衛(wèi)。八藥相配, 共為治療肝胃郁熱內結成實之劑，相對于小柴胡湯清解少陽郁熱、和解表里相比，作用要強，故以大柴胡湯名方。本方生姜重用五兩, 所以和胃作用尤佳?！秱摗返?103條云：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則解”。原治太陽病外感，十余日不解，又經反復誤下，柴胡湯證仍在，兼嘔吐，心下急，郁郁微煩者。此郁熱有內結成實之勢。所以，用大柴胡湯外透郁熱的同時，兼以清泄結熱。
至于本方有無大黃, 歷有爭議。宋本《傷寒論》原方無大黃，但《金匱要略》有大黃。王叔和、許權微、成無己諸名家，皆認為當有大黃。當代傷寒大家劉渡舟教授也指出 :“考原文有‘下之則解 ' 一語 , 則知方中自然當有大黃”。可見多數(shù)醫(yī)家認為方中應有大黃。 但清代柯韻伯指出, 當尊原文, 方中不應有大黃, 認為“此方是三焦無形之熱邪 ,非治胃腑有形之實邪也?！?陳修園對此問題則取折中意見, 提出當根據(jù)證之需要決定取舍。其實， 大柴胡湯有無大黃, 就與《傷寒論》大黃黃連瀉心湯與《金匱要略》瀉心湯一樣，更說明張仲景當時是“博采眾方”，而不是根據(jù)辨證而按照君臣左使之理組方，方劑來源未必是同一渠道，所以方劑名稱、藥物組成出現(xiàn)不一致的情況在所難免，臨床上確實當根據(jù)病情而選方用藥。對于《金匱要略》所說的“心下滿而痛者”，當然應用大黃下之，而《傷寒論》用大柴胡湯治療外感病誤治所致的嘔吐、心下急、郁郁微煩之時，則未必一定要用到大黃，枳實、芍藥也有一定的破結泄下的作用。
【臨床應用】大柴胡湯證典型腹證是“心下滿而痛”，上腹部脹滿，按之疼痛，有抵抗感，或同時見胸脅苦滿，脅下滿悶，按之不舒，或痛。臨床上凡郁熱內結胃腸的實證、熱證，或有肝胃不和,郁熱內結病機者, 皆可選用大柴胡湯治療。臨床有用該方治療膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、潰瘍病等，甚至用治糖尿病合并高血壓以及青光眼等，皆有佳效。
（三）柴胡加芒硝湯
柴胡加芒硝湯, 是由小柴胡湯加芒硝而成。本方僅取小柴胡湯原劑量的 1/3，而重加芒硝至2兩。據(jù)《傷寒論》第104條原文指出：“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。已而微利，此非柴胡證，下之以不得利，今反利者，知以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”,乃外感病誤下，郁熱不解, 內迫胃腸之證，郁熱有成實之勢。故見胸脅苦滿、惡心嘔吐與潮熱、下利并見。所以，治療用小柴胡湯清解郁熱, 加芒硝咸寒，以清泄胃腸之結熱。煎服法原方后注要求“后內芒硝,更煮微沸,分溫再服。不解，更作。” 說明用芒硝確實是旨在泄下結熱。
【臨床應用】柴胡加芒硝湯證典型腹證是, 胸脅苦滿，上腹部脹滿，或全腹?jié)M，按之有抵抗，說明郁熱內迫胃腸，有結而成實之機。臨床上，凡小柴胡湯證兼潮熱、下利、肛門灼熱或大便不爽的患者，包括膽囊炎、膽石癥等，皆可應用柴胡加芒硝湯治療。
（四）柴胡桂枝湯
柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方 , 以桂枝湯可祛風解表散邪 , 小柴胡湯可清解郁熱，故而具有表里同治、寒溫并用之功?！秱摗ぬ柶?146 條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼， 微嘔，心下支結,外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，原文意思是說 , 外感病，六七日不解，發(fā)熱，微惡寒 , 肢節(jié)煩疼，“外證未去”，表證仍在，又出現(xiàn)心下支結 , 微嘔, 是內有郁熱犯胃，所以治療當外解表邪，內清郁熱，可用柴胡桂枝湯。
【臨床應用】柴胡桂枝湯證腹證特點是心下支結,可表現(xiàn)為心下痞結或硬滿，或支撐兩脅。以該方既能調和營衛(wèi)氣血, 又可調和肝膽脾胃氣機, 既可解表散邪,又可清解郁熱， 故于臨床不拘外感內傷 , 凡中醫(yī)辨證屬于風寒在表、郁熱在里、表里營衛(wèi)失和，或肝膽郁熱、脾胃虛寒、肝胃氣機失和，或具備本方證腹證特點者, 均可使用柴胡桂枝湯加減化裁。臨床上可用于外感病發(fā)熱、風濕病、肝膽病、脾胃病、癲癇及其他內科、婦科、兒科疑難雜證。
（五）柴胡桂枝干姜湯
柴胡桂枝干姜湯乃小柴胡湯去半夏、人參、生姜、大棗，加桂枝三兩，干姜、牡蠣二兩，天花粉四兩組成。在《傷寒論》第147條原用于治療“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也”。是外感病汗下不解，陽氣與津液受傷而外邪仍在，所以治療一方面仍需用柴胡、黃芩等清解郁熱，祛在表在里之邪，一方面用桂枝、干姜、牡蠣、天花粉，溫陽散結、生津止渴、通陽利小便。煎服法要求“去滓再煎”，仍是和解之意。
【臨床應用】柴胡桂枝干姜湯芩證腹證特點為兩脅肋下脹滿, 以手按之疼痛,或心下不舒喜溫喜按，或有心下膨滿, 臍上動悸, 甚或心下部觸之有振水音，全腹按之無力。臨床上凡見胸脅苦滿, 口苦咽干, 寒熱心煩等肝膽郁熱證候的同時又有腹?jié)M便塘,納呆不食等脾胃虛寒表現(xiàn)者, 均可選用本方治療。劉渡舟教授常用本方和治療慢性肝炎、肝硬化等，屢有卓效。
（六）柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯乃小柴胡湯用半量加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝各一兩半、大黃二兩組成。在《傷寒論》第107條原用于治療“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者”。是外感病下之不解，陽氣受傷而邪熱內結，神失守舍，所以治療一方面仍需用柴胡、黃芩等清解郁熱，加大黃泄熱開結，一方面用桂枝溫陽化氣，加龍骨、牡蠣、鉛丹等，寧神鎮(zhèn)驚。煎服法同樣要求“去滓再煎”。
【臨床應用】柴胡加龍骨牡蠣湯證腹證, 可見胸脅滿悶，按之不舒。臨床上凡出現(xiàn)較突出的精神癥狀，同時具備該方證腹證特點，或有陽氣受傷與郁熱內結病機同在、心神不斂者，無論心悸、不寐，還是癲、狂、癇證，皆可考慮應用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。唯鉛丹有毒，臨床上可代之以磁石或青礞石等。
【醫(yī)案舉例】
例1.蘇某某，男，60歲。住河北省邯鄲市聯(lián)紡路。初診主訴：咳嗽伴發(fā)熱9日不退，體溫波動在38.5-39.5°C ，發(fā)熱伴有惡寒，午后尤甚?；颊呱褡R恍惚，咳喘有痰難以咳出，心胸滿悶，默默不欲飲食，心煩，惡心欲吐，并見口苦、咽干、目眩，小便黃，大便4日未行。西醫(yī)診斷為“雙肺感染”收住急診科重癥監(jiān)護病房。“三代頭孢抗菌素”靜點無效。遂請中醫(yī)會診。診查：舌暗紅，而苔薄黃而膩，脈弦細而滑數(shù)。辨證：此屬傷寒三陽合病，少陽郁熱不解，累及太陽、陽明系統(tǒng)功能。治法：清解少陽郁熱、清宣肺氣、清泄邪熱。處方：北柴胡12 g、銀柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏12 g、沙參12 g、炙麻黃9克g、 杏仁9 g、生石膏25 g（先煎）、銀花25 g、連翹15 g、薄荷6 g（后下）、桔梗6 g、甘草6 g。3劑。二診：服藥1劑，體溫即降至38°C以下，食納改善，三劑藥盡，體溫降至正常，諸證好轉，大便通暢，唯仍訴咳嗽、痰粘。改投清肺化痰止嗽之劑。處方：炙麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏25g（先煎）、桑葉9 g、菊花9g、蟬衣9 g、僵蠶9 g、連翹9 g、前胡12 g、炙杷葉12g、桔梗6 g、甘草6 g。五劑，另用鮮竹瀝水60ml兌服。調治1周后，痊愈出院。2003年4月死于賁門癌（《傷寒論與中醫(yī)現(xiàn)代臨床》））。
例2.楊某某，女，35歲。北京市左家莊房管所工人。初診日期：2000年6月22日。主因脅痛3日來診?；颊唧w形肥胖， 兩脅痛，伴見胸悶背痛，胃中嘈雜，脘腹脹滿，進食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干，B超示：膽囊結石。西醫(yī)診斷為肥胖癥，并膽石癥。查舌暗紅，苔膩，脈沉實。中醫(yī)辨證為肝胃不和，氣血不和，濕熱積滯，氣機不暢，治擬疏肝和胃，泄熱通腑，祛濕解毒，理氣活血，方用大柴胡湯化裁：柴胡12 g、黃芩9g、枳殼12g、木香9 g、赤白芍各25g、炙甘草6g、大黃9 g、虎杖15 g、郁金15 g、金錢草30 g、內金12 g、吳茱萸3 g、黃連3 g、靈仙15 g、秦艽12 g，并囑其控制飲食、尤當禁食肥膩，適當運動，保持心情舒暢。2000年6月29日復診，服藥7劑，脅痛背痛、胃脘嘈雜諸癥消失，自述精神好，原方去吳茱萸、黃連，繼續(xù)服中藥治療。1月后，復查B超示：膽囊結石消失，體重減輕6Kg，腹圍減少2cm。自述四肢輕靈，腹無脹滿。遂改用加味逍遙丸，鞏固療效（《內分泌代謝病中西醫(yī)診治》）。
例3. 張某，女，36歲。北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)一中年婦女?；碱愶L濕性關節(jié)，雙手關節(jié)腫脹、疼痛，晨僵，胃中不舒，腰痛 , 每于陰雨天加重，口苦咽干、目眩，微惡風寒, 四肢疼煩 , 舌暗紅苔薄黃，脈沉細弦。辨證為外感寒濕，而內有郁熱，治擬散寒祛風，清解郁熱，方用柴胡桂枝湯加雞血藤25 g、絡石藤25 g、青風藤25 g、忍冬藤25 g。7劑，雙手關節(jié)疼痛減輕，腫脹漸消，繼服14劑，四肢煩痛大減，腰痛也減。原方出入堅持服藥兩月余，病歸平穩(wěn)（《傷寒論與中醫(yī)現(xiàn)代臨床》）。
例4.梁某某, 男 ,32歲。慢性遷延型肝炎兩年?；颊哂颐{疼痛引及后背, 納呆不思飲食, 腹部脹滿, 大便稀溏日行 3－4 次, 身體消瘦, 上肢前臂麻木, 手足經常厥冷不溫, 舌淡苔薄白，脈見弦緩?！灨喂δ墚惓?，曾屢用中西藥治療而不效。余視其前服之方盡為清肝舒肝之品。此乃肝郁脾虛之證, 治當舒肝溫牌。遂處: 柴胡 10 g、黃芩 10 g、桂枝 10 g、炮姜 10 g、天花粉 10 g、牡蠣15 g（先煎）、炙甘草 6 g。上藥服 4 劑, 腹脹及右肋疼痛明顯減輕, 便溏亦有所好轉, 又以上方加炒山藥 12 g, 共服 20 余劑, 諸癥消失?；灣?HBsAg 仍陽性外, 其余皆轉為陰性（《古方妙用》）。
