陳彤云(1921—)，首屆全國名中醫(yī)，第二屆首都國醫(yī)名師，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，燕京趙氏皮科流派代表性傳承人。臨證注重整體觀和辨證論治，提出“內(nèi)、外、氣、血”四維理論，并提出從血論治黃褐斑、從脾升胃降治療皮膚病等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，擅長治療黃褐斑、痤瘡、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、扁平疣等疾病。
黃褐斑，是一種色素代謝障礙引起的面部色素沉著性皮膚病，以淡褐色、褐色或褐黑色斑片為主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為顏面部對稱分布的大小不一、形態(tài)不規(guī)則的黃褐色斑片。陳彤云教授提出從“血”論治黃褐斑，臨證通過養(yǎng)血、調(diào)血、溫(陽)血、活血的治血四法治療黃褐斑。
一、養(yǎng) 血
面部為十二經(jīng)脈氣血匯集之處，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。面部出現(xiàn)黃褐斑，說明本質(zhì)上氣血已經(jīng)虧虛，需通過健脾益氣、安神補(bǔ)心、滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)血、生血來進(jìn)行治療。
健脾益氣以生血
脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃為氣血生化之源。皮膚依賴于氣的溫煦和血的滋養(yǎng)，氣血充沛則肌膚潤澤。若脾胃虧虛，氣血生化無源，經(jīng)脈之血無力滋養(yǎng)頭面，脈中氣血運(yùn)行緩慢日久成瘀則導(dǎo)致面生黑斑。因此，應(yīng)通過益氣健脾恢復(fù)脾胃功能，使氣血生化有源，肌膚得養(yǎng)則面部黑斑得去。
癥見面部淡褐或黃褐色斑片、邊界模糊，可伴有面色蒼白或白、倦怠乏力、氣短少言、納呆、大便干或溏、月經(jīng)后期、量少或量多、經(jīng)血色淡。舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔白，脈細(xì)弱。治以健脾益氣、養(yǎng)血祛斑。方以補(bǔ)中益氣湯加減，處方:黃芪30g，太子參15g，白術(shù)15g，茯苓10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，北柴胡10g，僵蠶10g。若月經(jīng)量少則加熟地黃以滋腎生血。
安神補(bǔ)心以養(yǎng)血
心除了主血脈之外還能生血，如清代唐宗?！堆C論》曰:“心之能事，又主生血，而心竅中數(shù)點(diǎn)血液，則又血中之最精微者，乃生血之源泉，亦出神之淵海”。同時(shí)心主神明，心神清明有賴于心血的滋養(yǎng)和心火的溫養(yǎng)，心脈暢通有賴于心陽的溫煦推動(dòng)和心陰的寧靜制動(dòng)。
若心血不足，則諸血不足，心脈不暢，澀滯不通而出現(xiàn)面部黑斑。心血不足而致的黃褐斑以精神癥狀為主要表現(xiàn)，血虛神無所養(yǎng)，而出現(xiàn)怔忡、心悸;心血虛不能制心火，火擾心神，則見虛煩不眠、動(dòng)悸驚惕。治療應(yīng)補(bǔ)心血以安神志，養(yǎng)血以祛斑。
癥見面部淡褐色或黃褐色斑片，可伴有面色萎黃、心悸、健忘、心煩失眠、倦怠乏力、月經(jīng)提前、經(jīng)血色淡。舌淡，脈細(xì)。治以安神補(bǔ)心、養(yǎng)血祛斑。方用酸棗仁湯合歸脾湯加減，處方:黃芪15g，龍眼肉12g，黨參10g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，炒酸棗仁30g，茯神10g，遠(yuǎn)志6g，知母3g，炙甘草6g。
滋補(bǔ)肝腎以生血
陳老師認(rèn)為，部分黃褐斑患者是由于肝腎不足而致血虛生斑。腎主藏精，肝主藏血，而腎精是血液化生的基礎(chǔ)，正如《諸病源候論·虛勞精血出候》所曰:“腎藏精，精者，血之所成也”。腎中精氣充足，則血液化生有源，同時(shí)腎精充足，腎氣充沛，也可以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，有助于血液的化生。精血之間相互資生，相互轉(zhuǎn)化，腎精充足，則化為肝血以充實(shí)血液;若腎精不足，或腎不藏精，則血液生成虧少，肝腎虧虛，陰虛火旺，灼傷精血，肌膚失養(yǎng)而致面部生斑。此類黃褐斑斑色較暗，以黑褐色為主要表現(xiàn)，應(yīng)通過滋補(bǔ)肝腎精血以祛斑。
癥見面部黑褐色斑片，可伴有腰膝痠軟、耳鳴耳聾、盜汗、五心煩熱、舌燥咽干、足跟作痛。舌紅少苔，脈細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血祛斑。方用六味地黃丸合左歸丸加減，處方:熟地黃24g，山萸肉12g，山藥15g，茯苓10g，菟絲子12g，枸杞子12g，鹿角膠12g，龜甲膠12g，阿膠10g，川牛膝10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g。陰虛火旺較重加知母、黃柏以滋陰清火;肝氣不舒加當(dāng)歸、香附以疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝。
二、調(diào) 血
《丹溪心法》言:“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”陳老師在臨床診治中十分注重氣機(jī)的調(diào)暢。血屬陰主靜，血液的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)和溫煦作用。陳老師認(rèn)為調(diào)氣即是調(diào)血，而氣機(jī)的通暢與肝、肺關(guān)系密切，因此，常通過疏肝理氣以調(diào)血、宣肺降逆以調(diào)血來治療黃褐斑。
疏肝理氣以調(diào)血
肝主疏泄，主全身氣機(jī)升降出入，是調(diào)節(jié)機(jī)體功能的樞紐，同時(shí)食氣入胃全賴于肝木之氣以疏泄而水谷乃化，因此，肝木調(diào)暢是氣血調(diào)和、陰陽平衡的關(guān)鍵。陳老師認(rèn)為，肝失疏泄、氣機(jī)郁滯、血行不暢、氣滯血瘀是黃褐斑發(fā)病的重要病機(jī)。明代《普濟(jì)方》曰:“面沉脫色，是主肝”;清代《張氏醫(yī)通》曰:“面塵脫色，為肝木失榮”。同時(shí)肝郁日久，氣機(jī)失常，影響脾胃升降之氣，受納運(yùn)化受阻，氣血生化無源而致血虛生斑。治療應(yīng)調(diào)肝理氣，使氣血流暢，經(jīng)絡(luò)疏浚而瘀斑得去。
癥見面部青褐色或黃褐色斑片，可伴有性急易怒、脅肋脹滿或脹痛、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅或紅、苔白，脈弦。治以疏肝理氣、調(diào)血祛斑。方以逍遙散加減，處方:北柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷6g，甘草6g，桃仁10g，紅花10g。肝郁氣滯較重加香附、陳皮疏肝解郁，肝郁化火加牡丹皮、梔子以清熱涼血，乳房脹痛明顯加延胡索、川楝子，月經(jīng)提前量多加白頭翁、秦皮。
宣肺降逆以調(diào)血
肺在黃褐斑的發(fā)病中起著重要的作用。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，主行水，肺氣將脾氣傳輸而來的津液和水谷精微上輸于頭面諸竅，外達(dá)于全身皮毛肌腠;同時(shí)宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔。
陳老師認(rèn)為，若因外感風(fēng)寒而致肺失宣發(fā)，衛(wèi)氣郁遏，腠理閉塞，氣血失調(diào)則可產(chǎn)生多種疾病?！胺沃魃住保绶问?，則面生黑斑。同時(shí)“肺通調(diào)水道”的作用也因肺失宣降而受到影響，水濕停運(yùn)，聚而生痰，痰飲阻遏氣血也可致面生黑斑。此類患者多因素體陽虛，外感寒邪而致，故應(yīng)通過宣肺降逆，祛痰通絡(luò)，調(diào)血以祛斑。
癥見面部褐色或黑褐色斑片、邊界清晰，伴有畏寒、手足不溫，或易外感、冬季易患咳喘等疾病。舌淡、苔白，脈沉細(xì)。治以宣肺降逆、調(diào)血祛斑。用麻黃附子細(xì)辛湯合二陳湯加減，處方:麻黃6g，炮附片10g，細(xì)辛3g，清半夏9g，茯苓12g，橘紅10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，甘草6g，僵蠶10g。伴有月經(jīng)量少可合用桃紅四物湯。
三、溫 血 ( 陽)
《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰: “血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！被颊呦忍礻柼摗⒀?，或后天失養(yǎng)而致血虛、脾腎陽虛，或外感寒邪使氣血運(yùn)行不暢，瘀而成斑。
溫經(jīng)散寒以溫血
此類患者多為女性，或先天不足兼有血虛，或因經(jīng)帶胎產(chǎn)而導(dǎo)致血虛，陰寒內(nèi)生或外感寒邪而致血虛受寒，血寒凝滯，瘀而不通，而凝滯成斑。寒在經(jīng)脈，血脈不利，故通過溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈以祛斑。
癥見面部褐色或黑褐色斑片、邊界不清，伴畏寒、手足厥寒或冷痛、得溫則解、月經(jīng)后期或痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗或兼有血塊。舌淡、苔白或白滑，脈沉細(xì)或澀。治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血化瘀。宜當(dāng)歸四逆湯加減，處方:當(dāng)歸12g，桂枝10g，白芍9g，細(xì)辛3g，通草6g，炙甘草6g，大棗15g，川芎6g，桃仁10g，紅花10g。
溫補(bǔ)脾腎以溫血
陳老師十分注重脾腎在黃褐斑發(fā)病中的作用，指出脾腎陽氣不足亦可生斑。腎為先天之本，藏先天之精，內(nèi)寄命門之火，為水火之臟，腎中水火共處一宅，水火相抱，陰平陽秘。若腎陽不足，命門火衰，不能鼓動(dòng)精血上承，而腎陽虧虛日久必將影響脾陽，導(dǎo)致脾陽不足，氣血生化無源，氣血虧虛，則面部失于榮養(yǎng)，外顯腎臟主色，故見黑斑。治療應(yīng)溫補(bǔ)脾腎之陽、散寒祛斑。
癥見面部大片深褐色或黑褐色斑片，可泛發(fā)額、頰、顴、口周，邊界清晰，可伴見面色晦暗、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝痠軟、大便溏。舌淡，脈沉遲。治以溫補(bǔ)脾腎之陽、散寒化瘀。方用右歸丸、附子理中丸加減，處方:炮附片6g，肉桂6g，鹿角霜10g，熟地黃20g，山萸肉10g，枸杞子15g，山藥15g，菟絲子15，杜仲10g，續(xù)斷12g，肉蓯蓉12g，茯苓15，麩炒白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，紅花10g，僵蠶10g。
四、活 血
陳老師認(rèn)為“瘀”是黃褐斑的關(guān)鍵病機(jī)，且貫穿疾病全程。黃褐斑的“瘀”是瘀在皮間膚里、絡(luò)脈中，臨床診療時(shí)必查舌象并以此為依據(jù)判斷“瘀”，觀察患者多舌質(zhì)暗，或淡暗，或紫暗，或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下靜脈迂曲。治以活血化瘀通絡(luò)。
常選用通竅活血湯加減，處方:川芎12g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，老蔥6g，生姜9g，僵蠶10g，黃酒250ml。
若因氣郁而致瘀，常加入香附、枳殼、川芎以開郁散瘀;若因濕致瘀，加入澤蘭、澤瀉以利濕活血祛瘀;若因寒致瘀，加入當(dāng)歸、紅花、桂枝以散寒祛瘀;若因熱致瘀，加入生地黃、牡丹皮、赤芍、丹參以涼血活血、祛瘀化斑;若因虛致瘀，加入四物湯或八珍湯以補(bǔ)血益氣、祛瘀化斑。
典型病例
患者，女，32歲，2018年1月4日初診。主訴:面部出現(xiàn)褐色斑片1年。1年前出現(xiàn)面部色斑，伴納谷不馨，困倦乏力，少氣懶言，夜寐欠安，面色萎黃，面頰、雙顴可見地圖狀黃褐色斑片，大便時(shí)溏，月經(jīng)量少、色暗有血塊，舌淡暗、邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷:黃褐斑(脾氣不足，氣滯血瘀)。治則:健脾益氣，活血化瘀。處方:炙黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，山藥30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地黃10g，澤蘭15g，紅花10g，桃仁10g，莪術(shù)10g，僵蠶10g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。
2018年2月1日二診:患者面色較前有光澤，面部斑片較前縮小，困倦乏力明顯減輕，大便調(diào)，納谷不馨，入睡困難。舌淡暗、邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。上方加入谷芽15g、稻芽15g、酸棗仁30g以健運(yùn)脾氣、安神養(yǎng)血。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。
2018年3月1日三診:患者面部黃褐斑消退大半，僅雙顴部散見小米大黃褐色斑點(diǎn)，乏力緩解，納可、眠安、二便調(diào)，月經(jīng)量較前增加、血塊減少，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。上方減谷芽、稻芽，加山萸肉12g、杜仲10g、菟絲子15g、枸杞子15g以補(bǔ)腎養(yǎng)血。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。
2018年4月4日四診:患者面部皮膚潤澤，黃褐斑片消退，月經(jīng)量正常，未見血塊，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。囑患者繼續(xù)服用三診處方1個(gè)月以鞏固療效。
按語
本例患者因勞累多思而致脾氣受損，中焦脾土不運(yùn)，氣血生化乏源，故見面色萎黃、納谷不馨、困倦乏力、少氣懶言、大便時(shí)溏、月經(jīng)量少。氣血虧虛，頭面肌膚失于濡養(yǎng)，脈中氣血運(yùn)行緩慢日久成瘀，故見面部大面積色斑，且月經(jīng)色暗有血塊、舌淡暗。病機(jī)在于脾氣虧虛，瘀滯成斑，故治療以補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血活血祛斑為核心。
初診時(shí)以補(bǔ)中益氣湯合通竅活血湯加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣、運(yùn)化中焦;當(dāng)歸、川芎、熟地黃、澤蘭、紅花、桃仁、莪術(shù)養(yǎng)血活血、滋腎生血。莪術(shù)行氣破血、消積止痛，善消癥瘕積聚，破血力量尤著。陳老師認(rèn)為，面部黃褐斑之瘀不用破瘀之藥無法速效，但應(yīng)注意莪術(shù)有耗氣之弊，應(yīng)中病即止。僵蠶屬風(fēng)藥，善祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)。頭面為諸陽之匯，唯有風(fēng)藥可引藥入經(jīng)，上達(dá)頭面，使藥物直達(dá)病所，因此加入僵蠶可起到事半功倍之效。
二診時(shí)患者面部斑片較前縮小，困倦乏力減輕，但伴有納谷不馨、入睡困難。納谷不馨考慮脾土不健，故加入谷芽、稻芽健脾開胃，同時(shí)谷芽、稻芽蘊(yùn)含生發(fā)之氣，助脾氣生發(fā)清陽。入睡困難考慮為心血不足、心神失養(yǎng)，故加入酸棗仁以養(yǎng)心血、安心神。
三診時(shí)面部斑片消退大半，諸癥明顯減輕，說明辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)。久病易傷腎氣，腎主色黑，腎虧易見色斑，且患者初診時(shí)月經(jīng)稀少，說明腎氣已傷，但由于脾失健運(yùn)，初期補(bǔ)腎易滋膩礙脾，故待脾氣恢復(fù)后，再予滋補(bǔ)肝腎之品如山萸肉、杜仲、菟絲子、枸杞子等。將養(yǎng)血、活血靈活應(yīng)用，經(jīng)過4個(gè)月余的治療而獲滿意療效。
溫馨提示
文中提到的方藥僅供參考，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下用藥！
