小柴胡湯是《傷寒論》中功效卓著、應用廣泛的首要代表方劑之一。這個方劑和樞機、解郁結、暢三焦、達氣機, 它不僅可以促進五臟六腑新陳代謝, 而且可以調暢人的精神情志, 故發(fā)熱性疾病用之可退熱, 抑郁用之可解郁消愁, 對脾胃肝腸及胰腺的病變用之, 可促進代謝, 婦科病用之可調整月經和治療帶下, 因此古人認為小柴胡湯可左右逢源, 左翼右有, 在臨床上不管男女老幼、外感內傷都可用之。
小柴胡湯在臨床上被醫(yī)家們廣泛運用于外感發(fā)熱、胃寒、嘔吐、肺水腫、肝膽等疾病的治療, 由于療效獨特, 它不僅對傳統(tǒng)醫(yī)家的組方用藥有很好的指導作用, 許多現代醫(yī)家也對這一方劑極為推崇。人類認識中藥, 是由單味藥的應用, 逐漸上升到多味藥組成的復方應用的, 應當說, 這是一個進步和發(fā)展, 那么多種藥組合在一起形成這個復方, 那么這就需要人類摸索很長時間, 經過許多臨床實踐, 才能夠形成一個療效很高的復方。小柴胡湯, 寒熱并用, 攻補兼實, 具有很好很高的學術價值, 這對方劑學的發(fā)展、對組方的發(fā)展有很大的貢獻。
1 樞機之劑, 和法之總方
小柴胡湯出自《傷寒論》, 是張仲景根據邪犯少陽, 致少陽樞機不利而設, 歷來被認為是“和法”的代表方。這里所說的和法實際上是把各種方法有機結合起來的一種方法, 特別是把相反相成的兩種方法巧妙結合起來, 融為一體, 寒熱并用, 攻補兼施, 以達到治療錯綜復雜證候的一種方法, 而小柴胡湯的配伍正反映了這一特點。
2 寒溫并用, 攻補兼施
小柴胡湯由柴胡、黃芩、法半夏、人參 (黨參) 、甘草、生姜、大棗組成, 方中以辛開散, 以苦降泄, 以甘益氣, 補虛、和中, 共奏清解宣散表里、疏調肝膽脾胃、調和內外陰陽、調達上下升降之功。
從組成藥物的性味來看, 其配伍有三個特點:①柴胡、黃芩性味均屬苦寒, 但柴胡味辛, 氣味俱薄, 具有輕清升散的特點, 而黃芩氣味較重, 降泄作用較強, 兩藥相配, 性寒而升降并用。②生姜、半夏性味均屬辛屬, 但生姜以辛散作用為主, 而半夏具有降逆特點, 兩藥相配性溫也是升降并用。③人參、大棗、甘草性屬甘。
從組成藥物的藥效配伍來看, 其配伍特點也可歸納為以下三個方面:①柴胡、黃芩合用, 透邪解郁, 清瀉膽熱, 達到和解少陽的目的, 使氣郁得達, 火郁得發(fā), 以祛邪為主。②生姜配半夏為止嘔圣藥, 使胃氣得以和降, 以調暢氣機為主。③人參、大棗、甘草配伍, 有補中益氣的作用, 防患于未然, 以扶正為目的。
綜合小柴胡湯的性味功效, 可以看出該方集寒熱、升降、補瀉于一方, 既各奏其功效又相輔相成, 構成一個有機整體, 從而達到寒溫并用、攻補兼施的目的。
3 調達上下, 宣通內外
《傷寒論》指出:“傷寒中風, 有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉具。”仲景明確提出了小柴胡湯的適應證。在臨床應用中, 柴胡證有兩類證候即必然證和或然證。必然證是指“寒熱往來, 胸脅苦滿, 嘿嘿不欲飲食, 心煩喜嘔”四大癥狀, 這些癥狀是臨床上必然出現的, 反映疾病的本質, 所以只要出現這些必然證, 便可確定為柴胡證。或然證是指“或胸中煩而不嘔、或渴、或腹中痛、或脅下痞滿、或心下悸、小便不利、或不渴、或咳者”, 這類癥狀既可見了, 也可不見, 既可多見, 也可少見, 所以不一定要具備。從邏輯上來斷, 柴胡證應是指其必然見證, 即寒熱往來, 胸脅苦滿, 嘿嘿不欲食, 心煩喜嘔。
從柴胡證的病機來看, 寒熱往來屬少陽半表半里的典形熱型, 少陽屬半表半里, 又為樞機, 出可達表, 入可在里, 邪入其地, 則正邪分爭, 正勝則熱, 邪勝則寒, 故可出現寒熱往來, 它屬傳統(tǒng)意義上和解法的范疇。但胸脅苦滿, 是邪犯少陽、經氣不利之故, 蓋足少陽之脈下胸中貫膈, 循脅里, 正當胸脅之分, 此證按理應屬經絡表證。而嘿嘿不欲飲食則屬膽火內擾, 影響胃之功能, 已完全屬里證。心煩不安, 則屬膽火內郁上擾, 也屬里證。因此, 從病機來看, 柴胡證有里證, 有表證, 也有半表半里證。
從這個角度分析, 小柴胡湯被認為是和法的代表方, 不是因為它僅僅可以和解半表半里之邪, 而是因為它寒熱并用, 升降并用, 攻補兼施, 把各種方法特別是相反相成的方法有機地結合起來, 這才是和法的真正含義。
4 師法不泥方, 治病不離證
小柴胡湯組方嚴謹, 臨床療效確切, 被廣泛用于治療多種疾病, 出現這一現象, 可能與目前疾病譜的變化有關。由于各種致病因素的增多, 個體素質差異日趨復發(fā)雜, 疾病的病因、病機也變成錯綜復雜, 不少疾病往往寒熱、虛實錯雜、氣機逆亂, 很難用單一治法去組方治療, 而小柴胡湯剛好能發(fā)揮這方面的優(yōu)勢。小柴胡湯及其變方治療的病癥的確不少, 但必須按中醫(yī)學辨證論治的治療原則來應用。具體說來有以下幾個方面:一是必須具備柴胡證, 這是應用本方的基本指征, 這些指征即可出現于表證, 也可出現于里證、半表半里證。要按辨證論治的治療原則, 遵仲景“但見一證便是, 不必悉具”之旨。其二, 要師其法而不泥其方。張仲景立小柴胡湯, 寒溫并用, 攻補兼施, 達到通利三焦, 調達上下, 宣通內外, 和暢氣機的目的。方中藥物變化可以根據疾病的變化, 按其性味功效隨證加減。其三, 合其它方藥隨證化裁加減, 靈活應用。方劑是治法的具體體現, 小柴胡湯“和法”本質就是融各種方法于一方。所以在臨床運用中可以根據根據病情需要, 合其它方, 甚至數方于一方, 充分體現小柴胡湯組方特點。
5 病案舉例
5.1 發(fā)作性睡病
患者張某, 女, 71歲, 退休干部。述多年來經常發(fā)病, 發(fā)病前即感頭部有蒸熱感, 且昏昏欲睡, 有時甚至在做事時可當即倒下而睡, 但體溫不高, 呼之能醒, 醒后又睡, 不吃不喝, 1、2天后逐漸好轉, 恢復后無異常表現。長期經中西醫(yī)治療可減輕癥狀, 但始終不能控制其發(fā)作和延長發(fā)病間隔期。2000年5月來我處診治。癥如上述, 察脈弦長有力, 舌紅苔白。此屬少陽樞機不利, 痰熱上蒙, 上下升降失常, 陰陽失和所致。擬小柴胡湯合溫膽湯。藥用:柴胡12g, 黃芩10g, 法半夏10g, 黨參10g, 甘草6g, 枳實10g, 竹茹15g, 陳皮10g, 生姜3片, 大棗5枚, 3劑。服后癥狀明顯減輕, 第2天即恢復正常。因見其有效, 即備藥在家, 每于稍有發(fā)病先兆時即服之, 可控制其發(fā)作, 近年來, 發(fā)作次數大大減少, 且癥狀亦輕, 基本治愈。
5.2 汗癥
患者林某, 男, 74歲, 退休干部。2001年5月24日就診。自述近半個月來, 無論白天或夜間, 出現頸以上出汗, 頸以下其它地方無汗, 尤以夜間為甚, 時輕時重, 并無其它不適, 但以汗?jié)褚骂I及枕頭為之煩心, 要求診治。察脈弦稍細, 舌紅苔白, 且伴口中微苦稍干渴。此少陽樞機不利, 上下升降失常, 陰陽失和所致。擬樞轉少陽兼益陰固澀之法, 用小柴胡湯加味。藥用:柴胡12g, 黃芩10g, 法半夏10g, 黨參10g, 甘草6g, 百合15g, 煅牡蠣25g, 龍骨15g, 大棗5枚, 3劑愈。
5.3 耳根周圍發(fā)熱疼痛癥狀
患者趙某, 男, 45歲, 在職干部。2001年4月2日就診。述左耳根周圍大范圍皮膚發(fā)熱、疼痛, 同時伴咽痛且干枯已十多日, 經西醫(yī)消炎治療無效, 遂來我處診治。余觀左耳根部皮膚并無異常, 但觸之疼痛, 咽部鮮紅, 扁桃體不腫大, 舌紅苔黃微膩, 察脈浮弦, 此為風熱之邪客于少陽經脈使然。擬小柴胡湯加減以清疏和解之。藥用:柴胡15g, 黃芩10g, 法半夏10g, 甘草6g, 防風12g, 玄參15g, 蟬蛻10g, 板藍根15g, 蔓荊子10g, 3劑。服后癥即減輕, 舌苔轉白膩, 于上方加藿香10g, 佩蘭12g, 再服6劑愈。
5.4 感冒變癥
患者李某, 女, 62歲, 退休職工。述5天前因晚上受涼而出現頭痛、怕冷、流清涕等癥。自服復方感冒靈后, 上癥基本解除, 但于第4天開始, 自覺胸部微悶, 飲食減少, 感覺頭腦不清醒, 健忘, 經人介紹來診。觀其人并無神志障礙等癥, 察脈弦緊稍細重按乏力, 望舌淡苔白稍厚, 此邪入少陽, 樞機不利, 上下氣機升降失調所致。擬小柴胡湯原方。藥用:柴胡18g, 黃芩10g, 黨參10g, 法半夏10g, 甘草6g, 生姜3片, 大棗6枚, 2劑, 服畢頭已清, 胸不悶, 飲食增加, 又服2劑痊愈, 患者驚為神奇。
5.5 內耳眩暈癥
患者王某, 女, 57歲, 退休職工。2003年10月30日就診。述3天前突發(fā)眩暈, 動則嘔吐, 并覺房屋轉動, 已在個體診所輸液2天, 癥狀有所減輕, 但仍覺頭暈目眩, 溫溫欲吐, 兩耳似有阻塞感, 全身乏力等, 觀舌紅苔白厚, 脈弦緩, 余以為當從“少陽中風, 兩耳無所聞”, 并結合現代醫(yī)學認為與耳中迷路水腫有關論治, 擬和解少陽, 疏調肝膽脾胃兼化痰利濕之法。用小柴胡湯加味治之, 藥用:柴胡12g, 黃芩10g, 法半夏10g, 黨參10g, 天麻10g, 茯苓15g, 澤瀉15g, 生姜2片, 大棗5枚, 3劑。服后癥狀大減, 再服3劑而愈。
5.6 咳嗽癥
患者薛某, 男, 63歲, 退休干部。2000年7月26日就診。述感冒后經靜脈輸液癥狀減輕, 但繼而咳嗽加劇痰多, 特別在下午3～5點左右覺有寒熱不適, 每天如此已1周左右, 同時每天均服用止咳及消炎藥無效。望舌紅苔白, 察脈弦緊。此日晡寒熱, 邪正相爭少陽證, 然又兼痰多苔白, 用小柴胡湯合二陳湯加味。藥用:柴胡12g, 黃芩10g, 法半夏10g, 黨參10g, 陳皮12g, 茯苓12g, 川貝母10g, 杏仁10g, 紫蘇子12g, 甘草6g, 生姜3片, 大棗5枚, 共服6劑愈。
對于小柴胡湯的臨床應用, 歷代醫(yī)家多以《傷寒論》所論外邪既不在太陽之表而汗之, 又不在陽明之里而下之, 惟邪客少陽之半表半里用此湯以和解之;或以《傷寒論》所述“但見一證便是, 不必悉具”。然作者認為除以上所述外, 更應充分利用小柴胡湯上述之功用, 并結合少陽經脈循行的部位、發(fā)病時間、發(fā)病機制與相關的舌 (以舌淡或紅、苔白或薄黃為主) 、脈 (以弦脈為主) 等四個方面而靈活應用于臨床各種復雜病癥之中, 無論外感、內傷, 只要臨床病癥與上述四個方面有一、二個方面相符, 均可考慮用小柴胡湯加減治之。在上述病例中, 如耳周發(fā)熱疼痛癥則主要是從少陽經絡循行部位而應用的;其就內耳眩暈癥亦考慮與絡絡循行相關;再如咳嗽癥則主要是從少陽發(fā)病時間上來考慮的;其它如發(fā)作性睡病、汗癥、感冒變癥以及內耳眩暈癥均主要是從病機上來考慮的, 都取得了較滿意的療效。
臨床上的病癥是雜亂無章的, 不典型多于典型, 各種證候常以并病或合病的形態(tài)出現。在紛繁的臨床表現里常有少陽見證, 但又不是單純的少陽證。上述病案中, 少陽證只是病證中的一部分, 醫(yī)者抓住一二個少陽見證, 以此為著眼點, 或說為切入點, 進行辨證論治, 而后以小柴胡湯為基本方 (或說框架) 進行加減, 最后開出一張脫胎于小柴胡湯的對證方子。這就是《傷寒論》說的“但見一證便是, 不必悉具”, 這是一種行之有效的方法?？梢哉f, 小柴胡湯之所以應用廣泛, 不光因為方劑本身的功效, 更主要的是用方的技巧。
5.7 肝炎嘔吐
患者朱某, 男, 28歲, 2000年5月14日診?；技毙渣S疸型甲型肝炎, 惡心嘔吐3天。經西藥治療仍嘔不止, 遂要求服中藥。診見:患者以干嘔為主, 每小時6～7次, 不思食, 口苦心煩, 面目色黃鮮明, 腹不滿, 大便正常, 小便黃, 右脅隱痛, 舌紅, 苔黃膩, 脈弦。證屬肝膽濕熱, 郁阻犯胃, 治以清熱化濕, 和胃止嘔, 以小柴胡湯加減。處方:柴胡、黃芩、半夏、藿香、滑石各10g, 茵陳30g, 白豆蔻5g, 生姜3片, 通草8g。每天1劑, 水煎服, 2劑服完嘔止能食, 后治以健脾利濕疏肝漸愈。
5.8 妊娠嘔吐
患者李某, 女, 28歲, 2001年10月初診。妊娠2月余, 嘔惡7天, 日漸加劇, 經中西藥治療無效轉診于余。診見:患者神疲乏力, 面色萎黃, 嘔惡頻作, 吐出少量苦水痰涎, 不能進食, 心煩, 口苦, 渴不欲飲, 腹不滿, 舌紅, 苔薄黃, 脈弦稍滑。證屬膽火犯胃, 胃失和降。治以和胃降逆。處方:柴胡、黨參各7g, 黃芩、半夏各10g, 生姜4片, 大棗3枚, 甘草2g, 紫蘇葉5g, 鮮竹茹適量。每天1劑, 水煎服。服2劑嘔惡減, 可進少量米粥。守方加砂仁4g, 再進3劑, 僅偶有惡心, 繼以香砂六君子湯加減而安。
5.9 胃炎嘔吐
患者馬某, 女, 31歲, 2004年2月6日初診。惡心嘔吐14天, 伴上腹部輕度灼痛?；颊咚赜形秆撞∈? 此次病發(fā)正在外地打工, 發(fā)熱惡寒, 身痛不適, 經服西藥熱退, 卻增嘔吐, 繼續(xù)治療, 嘔惡有增無減, 急返家中入住某院, 經治5天后, 病未見好轉, 求治于余。診見:患者面色白, 精神疲憊, 少氣懶言, 嘔惡。每隔5分鐘發(fā)作1次, 僅嘔出少量痰涎, 味酸, 干嘔為主, 胃脘饑嘈, 微有灼痛, 心胸煩悶不思食, 口苦, 渴不欲冷飲, 腹無脹滿, 大便軟, 小便黃, 舌紅, 苔黃薄膩, 脈弦細。病乃外感繼發(fā)胃炎嘔吐, 又因旅途未能及時治療, 致膽火內郁犯胃, 治以清膽和胃。方用小柴胡湯加減。處方:柴胡6g, 黃芩8g, 半夏10g, 黨參7g, 赭石30g, 甘草3g, 生姜3片, 大棗3枚, 煅瓦楞子、茯苓各12g, 白豆蔻4g。每天1劑, 水煎服。服1劑嘔惡減, 能進少量糜粥。再劑嘔惡止, 思食, 心下仍微灼痛。守方去白豆蔻加白芍10g, 蒲公英15g, 又服3劑后, 面色紅潤, 思食, 遂以四君子湯調理而愈。
從以上案例可見小柴胡湯所治嘔吐, 已逾少陽病范疇, 緊扣“心煩喜嘔”這一主癥, 臨床運用得當可得心應手。值得探討的是, 仲景只言喜嘔不言喜吐, 有物有聲謂之嘔, 有物無聲謂之吐, 有聲無物謂之干嘔。鄒潤安曰:“吐為陰, 嘔為陽;吐有寒, 嘔有熱;吐屬虛, 嘔屬實”, 嘔、吐有別, 不可混同?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸逆沖上, 皆屬于火”, “諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬于熱”, 可見嘔者多屬火熱。就病變而言, 肝膽之邪最易犯胃, 喜嘔則提示膽火 (熱) 犯胃, 當為小柴胡湯證。據臨床觀察, 小柴胡湯“喜嘔”以惡心、干嘔為主, 且較急迫頻每, 并見心煩口苦, 或有胃痛吐酸。蓋膽為起病之始, 胃為傳病之所, 胃無有形之邪, 膽火犯胃無物可吐, 故以干嘔為主, 火性急迫故嘔亦頻繁, 膽火上炎故口苦心煩, 犯胃則胃痛吐酸, 嘔可激發(fā)氣火上乘, 加重心煩, 心煩不安又加重嘔吐, 喜嘔與心煩并行, 喜嘔傷胃, 干嘔則耗津不甚, 用小柴胡湯清膽益胃和中, 與病機吻合, 故收效亦著。
