外感咳嗽的辨證與治療
咳嗽當(dāng)分外感內(nèi)傷。外感咳嗽，責(zé)之于六淫，內(nèi)傷則有虛有實(shí)，或虛實(shí)兼見為多。本文專就外感咳嗽的辨證與治療，談我的體會(huì)。
既云外感，則離不開風(fēng)寒暑濕燥火(火包括溫邪)，目前傾向，只分寒熱二型，未免簡單化了?？人噪m非大病，但辨證不清，治療不當(dāng)，卻不易見效，有的一咳就是十天半月甚至數(shù)月之久。清代名醫(yī)葉天士說：治嗽當(dāng)分六氣(淫)，就是指外感咳嗽而言。茲分述之：
1傷風(fēng)咳嗽即是風(fēng)寒咳嗽的輕證。惡寒發(fā)熱都不明顯，或微惡風(fēng)，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風(fēng)泡樣，舌象一般無特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點(diǎn)降氣祛痰藥。
所謂“平”，即既不能太溫，也不要太涼之意。常用顧松園疏風(fēng)利肺湯(荊芥、防風(fēng)、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草)。頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許，咽干加天花粉。
當(dāng)然，對(duì)于傷風(fēng)咳嗽，《醫(yī)學(xué)心悟》的止嗽散也可用，惟其疏風(fēng)解外之力不夠，宜加薄荷、杏仁、牛蒡子。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎煮時(shí)間也不要太長，否則就會(huì)藥過病所。把藥物研成粗末，合勻，每用20～30g作煮散，只煎幾分鐘，去渣服，一日二三服，效果好。風(fēng)咳其來也速，其去也快，如無兼挾及宿恙者，一二付即愈。
2風(fēng)寒咳嗽風(fēng)寒之邪傷人，多在冬令嚴(yán)寒之時(shí)，但春季天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應(yīng)，一不小心就受涼了。夏天雖說很熱，但偏偏易于受寒，古人多責(zé)諸睡臥貪涼，今天外則空調(diào)冷氣，內(nèi)則冰水雪糕，這就應(yīng)了古人“長夏善病洞泄寒中”這句話了。風(fēng)寒咳嗽，或有兼惡寒，發(fā)熱無汗之表證者，更多只有惡寒而無發(fā)熱者，或只有背心發(fā)冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。
輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則蘇陳九寶湯(麻黃、肉桂、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮)加烏梅、生姜，此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用3g，取“輕可去實(shí)”之效，方中桑白皮、烏梅，略同于小青龍湯之芍藥、五味，寓發(fā)中有收的意思。嘔，加半夏；痰多加蘇子、白芥子。此證當(dāng)然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯，只要中外皆寒，即無痰飲宿恙者也可以用。我學(xué)習(xí)寧波范文虎先生的經(jīng)驗(yàn)，小青龍湯除半夏外，其余的藥都只用2～3g，頗驗(yàn)。
寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用，寒不甚者，就可以變通。誠如明人繆仲淳說：仲景之法不可改，其用藥則有時(shí)可改，淮揚(yáng)荊廣，雖值冬令，也不甚寒，就可以從時(shí)從地而調(diào)整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯(蘇葉、防風(fēng)、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細(xì)辛)的用藥就可以參考。寒咳也多由誤治引起，最常見的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽，當(dāng)然這已經(jīng)是內(nèi)傷咳嗽，離開我的議題了。
此外還有一點(diǎn)要說明，有些寒咳表現(xiàn)并不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學(xué)過，可一到臨床，遇到具體的病人，說是寒又非寒，說是熱又非熱，很拿捏不住。我的經(jīng)驗(yàn)，五個(gè)字：無熱便是寒。也就是說，沒有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發(fā)明，是我從張介賓的書中學(xué)到的。
3暑風(fēng)咳嗽暑是夏天的主氣。暑熱同氣，“在天為熱，在地為暑”，但熱在一年四季都可見到，暑則專主于夏天。暑熱挾風(fēng)，襲于肺衛(wèi)，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主證者，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀，如頭額脹痛，無汗畏風(fēng)。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘拘乎止咳，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山梔、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。香薷，前人稱為“夏月之麻黃”，實(shí)際上它發(fā)汗作用并不強(qiáng)，只微有發(fā)汗作用，但可以化濕(其氣芳香)，兼“去縮水”，實(shí)為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉(xiāng)農(nóng)民，夏季在農(nóng)田勞作時(shí)，自采香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。
4濕痰咳嗽其發(fā)病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有煙酒茶嗜好者居多，平時(shí)咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風(fēng)寒外邪，引動(dòng)在里伏痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲于表衛(wèi)，濕痰內(nèi)蘊(yùn)中焦，太陽陽明為病”者。
其治，在外解散風(fēng)寒，在里燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散(蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草)，二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯，加蘇葉、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活一二味解外，白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫苑、前胡、枳殼、車前仁、桔梗暢中，多效。
5燥咳
燥是秋天的主氣，在北方，因天氣干燥，燥咳尤為多見。如從時(shí)序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。葉天士則說秋燥很像春月風(fēng)溫化燥。吳鞠通來個(gè)折衷，從勝復(fù)立論，大旨勝氣屬?zèng)觯瑥?fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分。證之實(shí)際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥；若久晴無雨，又碰上“二十四個(gè)秋老虎”，感之者即為溫燥。而據(jù)我從南到北四十年的觀察，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干），空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱吸煙（包括二手煙）等，故以溫燥為多。其證嗆咳，氣促痰少而黏，音啞，喉癢，唇干，鼻干，渴喜涼飲，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。初起或兼惡風(fēng)，發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宣肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜萎，口干加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個(gè)的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。
涼燥之證，惡寒、頭痛、無汗、鼻塞，咳痰清稀而多，舌淡，脈弦或浮滑，與風(fēng)寒襲表無異而較輕，所異者，鼻干咽干而己。可用杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強(qiáng)濕潤止咳之功。
6溫邪咳嗽
指風(fēng)溫、春溫、冬溫引致的咳嗽。溫邪上受，首先犯肺。風(fēng)溫為新感，即風(fēng)與溫合，風(fēng)挾溫?zé)幔淮簻貫榉?，其熱自里發(fā)外，甫病則里熱亢盛，熱多由新感引發(fā)，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng)，發(fā)熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或聲音嘶啞，或咽痛舌紅，脈浮數(shù)，右寸（肺）獨(dú)大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對(duì)溫邪，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對(duì)機(jī)體的損害，使病邪外解，不至深入。一般地說，風(fēng)去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹于一方，收效較捷。實(shí)際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因?yàn)閮煞綄?duì)于肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對(duì)于溫邪咳嗽，首選麻杏石甘湯。麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發(fā)汗，而在宣肺；石膏用量約為麻黃的10倍，是此方的用藥秘訣。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）。里熱亢盛者，加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根，痰多加桔梗、萎皮、車前仁祛痰，咳劇加枇杷葉、浙貝，肺氣上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起惡寒無汗，合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用?？傊?，溫邪咳嗽，無論風(fēng)溫、春溫、冬溫，重點(diǎn)不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。但痰熱留連不解，亦頗費(fèi)周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反復(fù)發(fā)熱，咳嗽不爽，痰黃而黏，胸悶，尿赤、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，時(shí)間長了，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù)。常用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜萎仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）、溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁，胸悶加郁金、菖蒲，發(fā)熱加石膏、竹葉，發(fā)熱持續(xù)加黃芩，重加葎草、魚腥草?；⒄燃饶芡副恚钟星鍩峄钛?，化痰通腑之力，我也常用。前面已經(jīng)說過痰熱久羈，其陰必傷，此際若多用滋膩，則適以動(dòng)痰，所以不能早用滋膩，惟北沙參養(yǎng)陰而不膩滯，且有祛痰作用，可在清化痰熱的同時(shí)用以護(hù)陰。葎草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野，路邊荒地，處處有之。最早見于《別錄》，謂“主瘀血”，《唐本草》亦載，謂“主五淋”，并說“占方時(shí)亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，無毒。有清熱、利尿、清瘀、解毒之功。近世始有葎草及其花“治肺活核”（葉橘泉）,“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》）及呼吸道炎癥、氣管炎、菌痢的報(bào)道。我體會(huì)葎草清肺泄熱，利水活血，故用于溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，常用量鮮者可用至120g（煎湯代水）。
7火熱咳嗽
如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及里，溫病由衛(wèi)入氣，燥邪化火，暑風(fēng)化火，痰熱化火……不一而足。火為熱之極，熯萬物者莫過于火。其證面赤、發(fā)熱、汗多、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咳出，痰中帶血，咽痛、聲音嘶啞或胸痛，便秘。舌紅、苔黃、脈洪大滑數(shù)。古方有瀉白散，瀉白者，瀉肺也。出錢乙。但此方適用于小兒，而且是熱勢(shì)不盛者，用于火咳則病重藥輕矣。但后世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芩、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、梔子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫(yī)宗金鑒》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，里熱成實(shí)者，僅用清熱卻如揚(yáng)湯止沸，涼隔散（大黃、玄明粉、甘草、桅子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。
《黎庇留醫(yī)案•二注》前言
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