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慢性腎臟?。–KD）是危害人民健康的常見(jiàn)慢性疾病，而我國(guó)2012年的抽樣調(diào)查顯示我國(guó)約有1.195億CKD人群。CKD患者的高血壓患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)CKD人群，然而CKD患者高血壓病因及合并癥復(fù)雜多樣，疾病階段不一，治療方案的個(gè)體化選擇較多。2022年6月22日，廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《慢性腎臟病患者降壓藥物使用指引》涉及了CKD非透析人群高血壓治療、CKD透析人群高血壓治療和其他特殊情況的高血壓治療。本文篩選該指引的重要建議，以供醫(yī)師和藥師參考。CKD非透析人群高血壓治療1降壓目標(biāo)值各大指南關(guān)于非透析CKD人群的降壓目標(biāo)值存在差別，但多數(shù)指南將收縮壓降至120~130 mmHg以下。2降壓藥物的選擇在沒(méi)有用藥禁忌的前提下，ACEI/ARB是CKD人群降壓治療的基礎(chǔ)用藥。高血壓合并CKD患者降壓藥物的選擇除了需要注意普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合并糖尿病、蛋白尿、心腎保護(hù)作用，以及對(duì)特殊人群如血液透析、腎移植、妊娠、老年等藥物選擇方面的注意事項(xiàng)。選擇的藥物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪類(lèi)利尿劑、袢利尿劑、α/β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。3降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用推薦自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療。CKD患者高血壓的發(fā)生涉及多個(gè)發(fā)病機(jī)制，常常需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物。對(duì)血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高危人群，初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。對(duì)于CKD患者，初始治療聯(lián)用方案中應(yīng)包含一種ACEI/ARB，聯(lián)用形式包括不同藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。單片復(fù)方制劑使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)，2020 ISH指南中明確推薦單片復(fù)方制劑作為優(yōu)先選擇。CKD透析人群高血壓的治療1血液透析患者所有透析患者強(qiáng)調(diào)干體重達(dá)標(biāo)，還應(yīng)考慮透析對(duì)降壓藥物清除的影響。此外，需按照透析患者高血壓診斷依據(jù)進(jìn)行診斷（表1）。表1 透析患者高血壓的診斷注：HBPM：家庭血壓測(cè)量（home bloodpressure monitoring）；ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory bloodpressure monitoring）；透析患者高血壓的診斷建議基于ABPM或HBPM進(jìn)行容量控制是透析人群高血壓治療的基礎(chǔ)。HD患者容量控制的措施包括：（1）控制透析間期體重增長(zhǎng)率＜5%干體重；（2）鈉鹽（氯化鈉）攝入量＜5g/d，適當(dāng)限制水?dāng)z入；（3）采用序貫透析模式增加體內(nèi)鈉的清除，或采用個(gè)體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制；（4）通過(guò)限制水鹽攝入仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)的患者可增加透析時(shí)間。透析患者人群異質(zhì)性大，降壓藥物選擇相關(guān)的臨床試驗(yàn)證據(jù)稀缺。普通人群應(yīng)用的一線(xiàn)降壓藥物（如ACEI/ARB和CCB）也可作為透析患者降壓的一線(xiàn)藥物。此外，應(yīng)根據(jù)患者狀況和心血管適應(yīng)證等個(gè)體化選擇適宜的藥物。藥代動(dòng)力學(xué)和是否被透析清除也是重要的考慮因素。不可被透析清除的卡維地洛相對(duì)于大部分可被透析清除的美托洛爾在透析中發(fā)生低血壓的可能性更高。如患者頻繁發(fā)生透析中低血壓，則應(yīng)避免使用透析難以清除的藥物。而透析中血壓相對(duì)穩(wěn)定的患者，使用長(zhǎng)效、每日一次的藥物則可改善依從性。2腹膜透析關(guān)于腹膜透析（PD）患者的降壓靶目標(biāo)目前尚缺乏大樣本的RCT研究證據(jù)?！吨袊?guó)腎性高血壓管理指南2016(簡(jiǎn)版)》建議，PD患者血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標(biāo)可以放寬至150/90 mmHg 以下。PD患者的血壓同樣與容量密切相關(guān)，故使用降壓藥物前應(yīng)首先評(píng)估患者的容量狀態(tài)，盡量控制好容量之后再啟動(dòng)或增加降壓藥物。容量過(guò)多的患者應(yīng)限制鹽和水的攝入。對(duì)有殘余腎功能的患者，使用大劑量的利尿劑可以提高鈉排泄和尿量，減輕容量負(fù)荷。在透析處方調(diào)整方面，提高葡萄糖透析液的濃度可以增加超濾，但同時(shí)會(huì)加速腹膜超濾能力的損失，因此建議優(yōu)先選擇達(dá)到容量正常的其他策略，盡量減少透析液的葡萄糖暴露。與高濃度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高長(zhǎng)時(shí)間存腹時(shí)的超濾量，可能有利于血壓和容量的控制，因此建議在存腹時(shí)間超過(guò)8 h的情況下使用艾考糊精透析液。PD患者在充分透析達(dá)到目標(biāo)干體重后血壓控制仍不佳，或無(wú)法達(dá)到干體重的情況下，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，并根據(jù)透析對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響調(diào)整劑量和給藥頻率。與HD患者相比，PD患者的血流動(dòng)力學(xué)情況相對(duì)穩(wěn)定，透析前后血壓波動(dòng)相對(duì)較小，目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于PD患者。其他特殊情況1腎性高血壓腎血管性高血壓是指由于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支狹窄性病變導(dǎo)致腎臟缺血引起的高血壓。單側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者首選ACEI/ARB類(lèi)藥物降壓，使用期間需注意監(jiān)測(cè)腎功能。而對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者，ACEI/ARB類(lèi)藥物禁用，因其可加重腎臟缺血，導(dǎo)致腎功能下降，此時(shí)可選用對(duì)腎功能影響較小的CCB。β受體阻滯劑對(duì)腎血管性高血壓具有降壓效果，可作為聯(lián)合治療藥物。利尿劑因可刺激RAAS，故高腎素狀態(tài)時(shí)不宜選用，但可與β/α受體阻滯劑等其他類(lèi)降壓藥物聯(lián)用。2移植后高血壓據(jù)報(bào)道，50%~80%的腎移植人群血壓高于140/90 mmHg。腎移植術(shù)后高血壓可致心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，并可致移植腎功能損傷，甚至致移植物功能喪失。腎移植術(shù)后患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140/90 mmHg。高血壓的治療包括非藥物治療，如低脂低鹽飲食、戒煙、控制體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等通過(guò)生活方式的調(diào)整。建議根據(jù)不同時(shí)期腎移植受者的特點(diǎn)選用降壓藥物：（1）腎移植術(shù)后早期（3周內(nèi)）：高血壓主要因容量負(fù)荷過(guò)重、使用CNI和糖皮質(zhì)激素等，利尿劑、CCB類(lèi)、β受體阻滯劑等均可使用。ACEI/ARB慎用。（2）腎移植術(shù)后中期（3周至3個(gè)月內(nèi)）：CCB類(lèi)作為優(yōu)選，合并蛋白尿者可選用ACEI/ARB，容量負(fù)荷仍過(guò)重者可選用噻嗪類(lèi)利尿劑。（3）腎移植術(shù)后長(zhǎng)期（3個(gè)月以后）：降壓目的為減少心血管事件及保護(hù)移植腎功能，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。3老年高血壓《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》推薦≥65歲老年患者的靶目標(biāo)為＜150/90 mmHg，如患者能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg；對(duì)于≥80歲的患者靶目標(biāo)為＜150/90 mmHg。老年CKD患者使用降壓藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐步降壓，降壓速度不宜過(guò)快，應(yīng)密切觀察患者對(duì)降壓藥物有無(wú)不良反應(yīng)，避免血壓過(guò)低。老年患者多是鹽敏感型高血壓，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)24 h尿鈉評(píng)估食鹽攝入情況，并由此指導(dǎo)利尿劑的使用。腎血管疾病使衰老的腎臟易受低血壓和RAAS系統(tǒng)的影響，應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)易導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的急劇下降和高鉀血癥。因此，老年人使用ACEI/ARB時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)。老年人常伴有諸多合并癥，如心力衰竭、心絞痛、腦血管功能不全或周?chē)芗膊?，可能?huì)影響老年人的血壓管理目標(biāo)或降壓的藥物選擇。合并心力衰竭或心肌病時(shí)，降壓可優(yōu)先使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑或利尿劑；合并心絞痛時(shí)，可優(yōu)先使用β受體阻滯劑或CCB。在老年CKD患者中使用降壓藥物時(shí)，我們應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。4妊娠期高血壓我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》推薦，對(duì)于妊娠高血壓患者，建議血壓≥150/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。也有相關(guān)研究表明如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。慢性高血壓患者妊娠前的治療措施以改善生活方式和非藥物干預(yù)為主，部分患者需要松弛情緒，推薦攝鹽量控制于 6 g/d，但不應(yīng)過(guò)度限鹽，以免導(dǎo)致低血容量，影響胎盤(pán)循環(huán)。妊娠期高血壓的藥物治療：首選的口服藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平，必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。因ACEI /ARB類(lèi)藥物對(duì)胎兒和新生兒有不良影響，因此妊娠期間禁用ACEI /ARB；有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物；產(chǎn)后哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，但禁用ACEI/ARB類(lèi)降壓藥物（卡托普利、依那普利除外）。參考文獻(xiàn)：1.廣東省藥學(xué)會(huì).《慢性腎臟病患者降壓藥物使用指引》.2022.06.22.