中老年人為什么容易出現(xiàn)扁平足？
周雪峰副主任，解放軍306醫(yī)院，骨科
很多中老年人本來足部正常，沒有畸形疼痛，但由于年齡的增長，體重增加，又或是外傷、神經(jīng)血管肌肉病變，造成足部肌肉力量下降或肌力不平衡，韌帶逐漸松弛，足弓塌陷形成扁平足。此時(shí)稱為獲得性扁平足，其形成機(jī)理非常復(fù)雜，如果出現(xiàn)癥狀，一定要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。
怎樣預(yù)防和治療小兒和青少年扁平足
如果扁平足程度較輕，或未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，可進(jìn)行功能鍛煉，而不需特殊治療。對于學(xué)齡前兒童，不應(yīng)該限制他們打赤腳玩耍；上學(xué)的孩子要加強(qiáng)體育鍛煉，使全身肌肉發(fā)達(dá)。到青春期，尤其是體重明顯增加的孩子，可每天做足部肌肉鍛煉，如用足跟、足尖、足的外緣走路，或練習(xí)跳繩、跳橡皮筋、踮起足尖做體操或練舞蹈等。平時(shí)行走要注意腳不要內(nèi)扣。糾正走八字步的習(xí)慣。青少年活動(dòng)時(shí)要盡量穿軟底鞋或運(yùn)動(dòng)鞋，免得束縛足弓的正常發(fā)育。平時(shí)穿鞋要大小合適，最好是帶有后跟的鞋，但女孩子不宜穿高跟鞋。
如果已患有較明顯的扁平足，或出現(xiàn)臨床癥狀，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，用特制的鞋墊或穿特制的矯正鞋，進(jìn)行矯正。年齡超過15歲的，還可以每天做用腳趾揀黃豆和踩圓木、踢毽子等運(yùn)動(dòng)。
怎樣治療成人獲得性扁平足
成人獲得性扁平足治療較為復(fù)雜，如無明顯癥狀，暫不需特殊治療，觀察病情變化；如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行治療。
1 早期出現(xiàn)輕度癥狀時(shí)，可在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行保守治療，包括休息、理療、按摩、足部肌肉功能鍛煉，并穿矯形鞋防止畸形與癥狀進(jìn)一步加重。
2 病變中期，畸形與癥狀明顯加重，并出現(xiàn)肌肉痙攣，須立即行保守治療，嚴(yán)重者進(jìn)行石膏或支具固定，如保守治療效果不佳，則要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式在進(jìn)行足部具體情況評估后決定。
3 病變晚期，足弓完全塌陷，無彈性，骨與關(guān)節(jié)變形，明顯強(qiáng)直，疼痛嚴(yán)重，并出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，此時(shí)需進(jìn)行手術(shù)治療，以緩解疼痛、恢復(fù)肢體功能。
成人獲得性平足癥
成人獲得性平足癥（Adult Acquire Flatfoot Deformity）是指有癥狀的成年人繼發(fā)性扁平足。引起繼發(fā)性扁平足的原因有很多，如關(guān)節(jié)退變、創(chuàng)傷、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性病變、腫瘤、脛后肌腱功能不全（Posterior tibial tendon dysfunction ，PTTD）等。PTTD被認(rèn)為是引起成人獲得性平足癥最常見的原因，但也可以是各種平足癥的結(jié)果。北京同仁醫(yī)院骨科張建中
一、病因與病理
（一）引起繼發(fā)性足弓塌陷的原因
1，各種原因引起的脛后肌腱功能不全。
2，關(guān)節(jié)病變。距舟關(guān)節(jié)，跖跗關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)的足部關(guān)節(jié)破壞。
3，醫(yī)源性，如高弓足的過度糾正。
4，創(chuàng)傷。 跟骨骨折畸形愈合，距舟關(guān)節(jié)骨折，Lifranc損傷，脛后肌腱挫傷，彈簧韌帶的損傷。
5，繼發(fā)于糖尿病或外周神經(jīng)病變的神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)）
6，神經(jīng)肌肉病變。 顱腦損傷，腦癱，脊髓灰質(zhì)炎，神經(jīng)損傷。
7，足部腫瘤
8，孕婦由于體內(nèi)內(nèi)分泌的改變，全身很多關(guān)節(jié)韌帶的松弛，同時(shí)體重的增加，使足部受到更大的壓力，長生足弓的改變。
（二）內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷引起足的結(jié)構(gòu)的改變。
1，跟腱攣縮。內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷后，跟腱作用于踝關(guān)節(jié)的力矩減小，跟腱的牽拉力不能有效地通過堅(jiān)硬的足弓傳達(dá)到前足部，為了推動(dòng)身體向前，抬起足跟，跟腱需要變得更短、更緊、更有力。
2，中足的松弛。中跗關(guān)節(jié)不能鎖定。
3，前足的移位。內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷后，距骨跖屈，跟骨向后半脫位，跟骨前結(jié)節(jié)不再支撐距骨頭。為了適應(yīng)這種位置，前足和中足均圍繞著距骨向背側(cè)和外側(cè)移位。前足外展，足的外側(cè)柱短縮。
4，脛后肌腱應(yīng)力加大，易發(fā)生脛后肌腱勞損。嚴(yán)重者可有足內(nèi)側(cè)韌帶的損傷，如彈簧韌帶和三角韌帶等。
5，距下關(guān)節(jié)旋前，跟骨外翻。
6，中足的不穩(wěn)定使距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)長時(shí)間處于異常位置，久而久之，這些關(guān)節(jié)發(fā)生退變，成為固定性的畸形。這樣會(huì)使踝關(guān)節(jié)承受更大的應(yīng)力，最后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退變。
（三）脛后肌腱功能不全的原因
各種原因引起的脛后肌腱的急、慢性腱鞘炎，肌腱退變及不同程度的肌腱撕裂和斷裂，均可使脛后肌腱不能發(fā)揮其正常的作用，此種狀態(tài)又被稱為脛后肌腱功能不全。目前認(rèn)為脛后肌腱功能不全是成人獲得性偏平足的最常見原因，是中、老年人常見足部病變。脛后肌腱功能不全可以有多種原因引起，如創(chuàng)傷，過度使用，炎癥，肌腱退變，感染，激素注射，肌腱解剖結(jié)構(gòu)異常，穿鞋不合適等。脛后肌腱損傷后，足不能很好地完成中跗關(guān)節(jié)的鎖定，因而足不能形成堅(jiān)硬杠桿，以有效地推進(jìn)身體向前。足的內(nèi)翻、跖屈功能障礙，久而久之維持足弓的其他韌帶（如彈簧韌帶復(fù)合體）關(guān)節(jié)囊亦發(fā)生撕裂，導(dǎo)致足的多種畸形出現(xiàn)。如前足外展，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，跟骨外翻，跟腱攣縮等。
（四）脛后肌腱功能不全病理類型有1，脛后肌腱完全從舟骨上撕脫或副舟骨撕脫導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2，脛后肌腱在內(nèi)踝后完全斷裂。3，脛后肌腱縱行撕裂而未完全斷裂。4，腱鞘炎、腱周炎，伴或不伴肌腱炎，但肌腱無斷裂。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
一般多發(fā)生于中年女性，尤其是長時(shí)間從事站立工作者。緩慢發(fā)病，既往足弓正常，以后發(fā)現(xiàn)足弓逐漸塌陷?；颊叱３２荒芑貞浧鹩羞^急性創(chuàng)傷病史?；颊叱Ｒ怎撞刻弁?、足弓扁平、不能穿正常的鞋等來醫(yī)院就診。病史可為數(shù)月到數(shù)年，發(fā)病常以內(nèi)踝下疼痛開始，此時(shí)易被診斷為內(nèi)踝部扭傷。隨著內(nèi)側(cè)足弓的減小，跟骨逐漸外翻，跟骨和腓骨或跟骨和距骨的撞擊，引起外踝前下方的疼痛。另一個(gè)發(fā)病的人群是青壯年喜好運(yùn)動(dòng)者，他們一般有過急性踝部創(chuàng)傷史，脛后肌腱挫傷或斷裂。
檢查可見踝關(guān)節(jié)腫脹，尤其是在內(nèi)踝的后下方、脛后肌腱走行的部位。從足的后方觀察這種足的腫脹可能更為明顯。較嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)足弓減低，舟骨結(jié)節(jié)突出，跟骨外翻，前足外展。隨病史長短的不同，這種畸形可以是可復(fù)性的，即足弓在非負(fù)重狀態(tài)下存在，負(fù)重以后消失，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)存在；也可以是僵硬性的，足弓在非負(fù)重時(shí)即已消失，且足部畸形不能被動(dòng)糾正。讓患者自然站立，前足出現(xiàn)外展時(shí)，從足后部觀看，比正?？吹礁嗟耐鈧?cè)足趾，即“多趾征”陽性。
在內(nèi)踝下到脛后肌腱舟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處可有壓痛。讓患者外翻患側(cè)跟部，可更容易觸及脛后肌腱。脛后肌腱的患者，可能不宜觸及肌腱、感覺肌腱間有間隙或肌腱有增粗。檢查踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)，一般踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響。在僵硬性平足癥患者，距下關(guān)節(jié)和中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，外翻的跟骨不能被動(dòng)糾正。
患者可有脛后肌腱力量力量減弱，或讓患者單足或雙足抬起足跟，如患足出現(xiàn)無力或疼痛，稱為提踵試驗(yàn)陽性。成人獲得性平足癥患者常合并有跟腱攣縮。如果膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，踝背伸受限；而在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸度增加，說明為腓腸肌攣縮。因?yàn)殡枘c肌同時(shí)跨越了踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，屈膝后放松了腓腸肌。相反，如果無論伸膝還是屈膝，踝關(guān)節(jié)背伸均受限，說明跟腱有攣縮。
為了更好地了解脛后肌腱功能不全的病變過程，并能指導(dǎo)治療，Johnson和Strom于1989年將脛后肌腱功能不全分為3期，以后Myersom又增加了第4期。2007年Bluman, Title 和Myerson 進(jìn)一步改良了該分類法：
1期：炎癥期 A型：滑膜炎 B型：肌腱部分?jǐn)嗔?，無畸形
C型：肌腱部分?jǐn)嗔眩笞爿p度畸形
2期：后足外翻
A1型：合并可復(fù)性前足內(nèi)翻A2型：固定性前足內(nèi)翻
B型： 前足外展 C型： 內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定
3期：固定的后足外翻
A型：后足外翻 B型：前足外展
4期：踝關(guān)節(jié)外翻 A型：后足外翻、可復(fù)性踝關(guān)節(jié)外翻，無明顯關(guān)節(jié)炎
B型：后足外翻、固定性或可復(fù)性踝關(guān)節(jié)外翻，有明顯關(guān)節(jié)炎
X線檢查 負(fù)重位患足的前后位X線上可見，舟骨對距骨的覆蓋不足，距跟角增大，舟骨向外側(cè)半脫位。側(cè)位可見足弓高度減低，距骨軸和第1跖骨之間角度減小或反向，距骨軸和跟骨縱軸角度增加。負(fù)重位踝關(guān)節(jié)X光片應(yīng)注意有無距骨傾斜。足踝部X光片上還應(yīng)注意有無跗間關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)的狹窄、增生等表現(xiàn)。
CT 對骨的異常有更好的顯示。如關(guān)節(jié)炎、跗骨連接和骨折畸形愈合等。
超聲檢查具有價(jià)格較低，可檢查肌腱靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的變化，可局限于患者疼痛部位檢查，檢查時(shí)間短，不受體內(nèi)金屬的影響，沒有射線輻射等優(yōu)點(diǎn)。但檢查者要有一定的經(jīng)驗(yàn)，方能夠分辨出脛后肌腱的各種病變。
MIR可以從多個(gè)平面對脛后肌腱及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)。可顯示出脛后肌腱的撕裂、退變和腱鞘炎等病變。
四、治療
（一）非手術(shù)治療
1，減少活動(dòng)，必要時(shí)可用石膏固定4～6周2，理療3，非甾體消炎止痛藥物。
4，足弓支持墊、跟內(nèi)側(cè)墊高足墊和足踝支具(Ankle Foot Orthoses，AFO)。如美國加州大學(xué)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)的支具（University of California Biomechanics Laboratory orthosis ，UCBL），用以糾正松弛性的前足和后足畸形，具有支撐內(nèi)側(cè)足弓，同時(shí)推擠跟骨外側(cè)壁和支撐第5跖骨干的外側(cè)緣，使足維持于足墊中。其他使用較多足踝支具有Arizona AFO、各種行走靴等，均具有限制足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少足的負(fù)重，糾正畸形的作用。孕婦由于生理變化引起的平足，使用足弓支持墊可保護(hù)足部的肌腱和韌帶結(jié)構(gòu)，防止以后引起永久性扁平足。
5，穿硬底的鞋，以達(dá)到對足底有效支撐，搖椅底的鞋可減少行走時(shí)足踝部應(yīng)力。 對于踝關(guān)節(jié)有病變者，為減輕癥狀，可穿行走靴。
（二）手術(shù)治療
如果非手術(shù)治療失敗，可根據(jù)病變類型選用相應(yīng)手術(shù)治療。
1. 對1期患者，手術(shù)切除發(fā)炎的腱鞘和腱周組織，可以減輕癥狀。但此手術(shù)并不能改變足的其它異常，長期效果并不好?，F(xiàn)已很少單獨(dú)使用。肌腱炎致使肌腱退變切除病變的肌腱后，可以直接縫合或用屈趾長肌腱加強(qiáng)脛后肌腱。
2. 2期病變的治療的主要目的是加強(qiáng)脛后肌腱、糾正跟骨外翻合足的外展、穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)柱、保留距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。由于足的畸形是可復(fù)性的，可以通過軟組織和截骨手術(shù)糾正畸形保留關(guān)節(jié)活動(dòng)。
肌腱撕脫于舟骨結(jié)節(jié)或副舟骨關(guān)節(jié)炎，切除副舟骨后脛后肌腱重建于舟骨。撕裂或斷裂的肌腱，切除病變肌腱后可以直接縫合，不能縫合者，用其他肌腱重建。
對于內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定者，需要行距舟、舟楔或跖楔關(guān)節(jié)融合。
脛后肌腱功能不全者，可以使用屈趾長肌腱或屈拇長肌腱移位重建脛后肌腱，但單純脛后肌腱重建手術(shù)效果并不滿意，常需要同時(shí)行跟骨內(nèi)移截骨，達(dá)到雙重肌腱移位的效果。
足的外展可以通過跟楔關(guān)節(jié)植骨融合或跟骨頸部截骨植骨延長足的外側(cè)柱予以糾正。
彈簧韌帶復(fù)合體退變、撕裂時(shí)，其修復(fù)重建也很重要。跟腱攣縮時(shí)，需要區(qū)別是跟腱攣縮還是腓腸肌攣縮，前者行跟腱延長術(shù)；后者，一般只做腓腸肌的延長，如果此時(shí)也做跟腱延長可能會(huì)引起患者踝關(guān)節(jié)行走時(shí)跖屈無力。
近些年來，已有應(yīng)用距下關(guān)節(jié)阻滯術(shù)治療2期成人獲得性平足癥的報(bào)道，此手術(shù)使用內(nèi)植物植入跗骨竇，使距下關(guān)節(jié)仍有部分的活動(dòng)。根據(jù)需要以后還可取出內(nèi)植物，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。
3. 3期病變，足的畸形已固定，需要行距下關(guān)節(jié)融合或結(jié)合距舟關(guān)節(jié)融合，甚至三關(guān)節(jié)融合，以糾正畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。
4. 4期病變可能需要行三關(guān)節(jié)融合、四關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換加距下關(guān)節(jié)融合。
對于肌腱的手術(shù)，術(shù)后需要石膏固定踝關(guān)節(jié)輕度跖屈內(nèi)翻位。4周后去除石膏，開始踝關(guān)節(jié)度活動(dòng)練習(xí)，6周后開始肌肉力量的練習(xí)，并穿可行走靴部分負(fù)重，8周后可完全負(fù)重行走，繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。完全的功能恢復(fù)一般需要6－8月。
行關(guān)節(jié)融合者，石膏固定需要6周。如果骨愈合滿意，可穿行走靴部分負(fù)重行走，并開始輕柔的活動(dòng)沒有固定的關(guān)節(jié)，以后逐漸增加活動(dòng)度及肌肉力量的練習(xí)。12周后復(fù)查X線，骨完全愈合后，開始負(fù)重行走。
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