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    消化道粘膜下腫瘤（submucosatumor SMT）的內(nèi)鏡切除已日益普及，然而時(shí)有“假SMT”被誤切的報(bào)道，其中外壓或粘膜下變異血管無(wú)疑是最兇險(xiǎn)的“假瘤子”，稍有不甚將釀成大禍，將這些貌似SMT的血管稱(chēng)之為“內(nèi)鏡切除之地雷”毫不為過(guò)，接下來(lái)筆者就近年來(lái)碰到的相關(guān)病例談一談如何用EUS來(lái)“掃雷”。

一：食道篇

食道位于后縱隔，全程伴行于胸主動(dòng)脈，其中上段食道周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是血管異位外壓的主要區(qū)域，一起看看下面的病例。

1：支氣管動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致的外壓

胃鏡發(fā)現(xiàn)食道上段距門(mén)齒26厘米處一粘膜下隆起（圖A），超聲小探頭提示隆起處為無(wú)回聲結(jié)節(jié)（圖B白色箭頭處），局部食道壁層次不清，但低回聲結(jié)節(jié)底部與遠(yuǎn)處巨大圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)相連，改環(huán)掃EUS觀(guān)察見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)有血流信號(hào)（圖C白色箭頭）且與胸主動(dòng)脈關(guān)系密切，故食道隆起考慮來(lái)源于胸主動(dòng)脈分支血管的外壓，CT血管重建（圖D）提示左支氣管動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲壓迫食道。支氣管動(dòng)脈畸形臨床罕見(jiàn)，多繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、肺癌的疾病，該患者有多年支擴(kuò)伴咯血病史（患者CT可見(jiàn)左下肺的支氣管擴(kuò)張），故最終診斷考慮為支擴(kuò)致支氣管動(dòng)脈迂曲外壓食道。

2：  血管瘤樣隆起導(dǎo)致外壓

胸部血管瘤樣擴(kuò)張可壓迫食道，內(nèi)鏡下表現(xiàn)與平滑肌瘤極其相似，兩者必須仔細(xì)鑒別，否則誤將血管瘤按平滑肌瘤進(jìn)行鏡下切除將引起嚴(yán)重后果，小探頭超聲沿食道連續(xù)掃描可見(jiàn)血管瘤與外界血管想通。另一鑒別方法是通過(guò)增益后發(fā)現(xiàn)血管瘤內(nèi)代表血細(xì)胞點(diǎn)狀高回聲，必要時(shí)完善環(huán)掃超聲或增強(qiáng)CT檢查。（圖2）

圖 2 動(dòng)脈瘤的食道外壓（ A：內(nèi)鏡可見(jiàn)食道后壁中段隆起 B：超聲見(jiàn)圓形低回聲 C：向上連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)病灶變?yōu)槎讨鶢?/span> D：再上一平面見(jiàn)低回聲結(jié)果和外界相同（黃箭頭處）

3：奇靜脈弓外壓

常規(guī)胃鏡發(fā)現(xiàn)食道右前壁的粘膜下隆起，表面光滑，小探頭超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)呈板栗樣低回聲病灶，內(nèi)部可見(jiàn)散在點(diǎn)狀回聲，掃描平面稍作調(diào)整后發(fā)現(xiàn)有小管狀結(jié)構(gòu)匯入低回聲，擴(kuò)大顯示范圍后證實(shí)奇靜脈弓外壓（見(jiàn)圖3）。

圖3 奇靜脈外壓（ A：食道右前壁隆起 B：超聲現(xiàn)板栗樣低回聲結(jié)構(gòu)（黃箭頭） C：不同平面發(fā)現(xiàn)小管狀結(jié)構(gòu)匯入該結(jié)構(gòu)（黃箭頭） D：擴(kuò)大顯示范圍后證實(shí)奇靜脈弓外壓。

4：食道孤立靜脈瘤

食道孤立性靜脈瘤常見(jiàn)于食道中上段，多數(shù)是單個(gè)存在，又叫食道孤立性靜脈擴(kuò)張?；颊咄ǔo(wú)臨床癥狀，往往是上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下食道靜脈瘤呈青藍(lán)色或紫藍(lán)色圓形或卵圓形扁平狀隆起，表面粘膜完好，無(wú)搏動(dòng)，邊界清楚，周?chē)车勒衬o(wú)異常。聲內(nèi)鏡探查可顯示靜脈球黏膜下層，呈均勻的低回聲區(qū)域，但調(diào)強(qiáng)增益后可見(jiàn)其內(nèi)部的點(diǎn)狀高回聲（紅細(xì)胞），如伴有血栓形成則內(nèi)部為高回聲或等回聲（圖 4）。部分孤立靜脈球表面色澤正常，小探頭超聲難以將其與囊腫鑒別，此時(shí)可借助普通超聲內(nèi)鏡的彩色多普勒技術(shù)來(lái)顯示瘤體內(nèi)血流信號(hào)。

 下面的病例相對(duì)少見(jiàn)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)柱狀粘膜下隆起，表面淡紫色（圖A），開(kāi)始探查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部為低回聲，其下方固有肌層完整（B），但隨著探頭上移，可見(jiàn)看到低回聲病灶穿過(guò)固有肌層與外界想通（圖 C 白色箭頭處），因此考慮帶有交通支的柱狀靜脈瘤。

二：胃篇

腹主動(dòng)脈及其分支血管位于后腹膜，故外壓動(dòng)脈形成的假SMT主要存在于胃后壁，此外，胃粘膜下的各種擴(kuò)展畸形的血管也是偽裝成“假瘤子”的一個(gè)不可忽視的元兇。

（一）  胃的外壓血管

脾動(dòng)脈和脾靜脈是與胃后壁毗鄰的主要血管，不同于走形較直得脾靜脈（環(huán)掃超聲的下的高爾夫球桿的柄），脾動(dòng)脈走形迂曲（圖 5），時(shí)常壓迫胃后壁形成“假瘤子”。

圖 5

1：迂曲脾動(dòng)脈外壓

下面病例可見(jiàn)高位胃體后壁明顯隆起（圖6A），超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)弧形血管外壓（圖6B），CT平掃及血管重建證實(shí)脾動(dòng)脈外壓（圖6C-D）。

圖 6

2另外一例脾動(dòng)脈外壓。

圖 7

3：間質(zhì)瘤后方的脾動(dòng)脈

脾動(dòng)脈外壓的區(qū)域（胃底體交界后壁）也是胃間質(zhì)瘤好發(fā)部位，EUS探查該區(qū)域間質(zhì)瘤時(shí)要嘗試探明瘤體后方是否存在脾動(dòng)脈，為內(nèi)鏡安全切除提供更多信息。下面病例后壁可見(jiàn)粘膜下隆起（圖8A），其內(nèi)鏡下表現(xiàn)和上一例病人十分相似，小探頭發(fā)現(xiàn)病灶是來(lái)源于固有肌層橫行肌腫瘤（其下方可見(jiàn)肌間隔和縱行肌圖8B）,但病灶遠(yuǎn)側(cè)可見(jiàn)低回聲（圖8B的*處），縮小圖像擴(kuò)大探查視野確認(rèn)病灶漿膜側(cè)為脾動(dòng)脈（圖8D白色箭頭），故該病例在內(nèi)鏡切除時(shí)要十分小心勿傷及后方脾動(dòng)脈。

圖 8

（一）  粘膜下層的粗大血管

1：胃粘膜下的粗大靜脈

粘膜下層分布的較大血管也可造成胃粘膜的局限隆起，以靜脈為主，多見(jiàn)于胃底及高位胃體，超聲探查可見(jiàn)粘膜下層的無(wú)回聲管腔樣結(jié)構(gòu)（圖 9），多角度掃描可見(jiàn)管腔樣結(jié)構(gòu)相互連接。

圖 9 胃粘膜下層靜脈

A 高位胃體后壁粘膜略隆起

B MPS探查見(jiàn)粘膜下層來(lái)源的低回聲管腔樣結(jié)構(gòu)

2：胃底靜脈曲張

胃靜脈瘤多位于胃底，內(nèi)鏡下多為結(jié)節(jié)狀巨大隆起，周?chē)袝r(shí)能觀(guān)察到相連的藍(lán)紫色曲張靜脈，而靜脈瘤表面常無(wú)色澤變化。超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜、黏膜下層或漿膜下層來(lái)源的簇狀類(lèi)圓形無(wú)回聲管腔結(jié)構(gòu)，互相之間可有融合，有時(shí)可見(jiàn)穿透胃壁內(nèi)層次間的血管。超聲內(nèi)鏡的彩色多普勒功能來(lái)觀(guān)察靜脈瘤內(nèi)部的血流動(dòng)態(tài)（圖 10）。

圖10胃底靜脈瘤

2：粘膜下異位動(dòng)脈

粘膜下層的動(dòng)脈細(xì)小，極其罕見(jiàn)的情況下可發(fā)現(xiàn)畸形動(dòng)脈，動(dòng)脈管壁明顯厚于靜脈，鑒別困難時(shí)需借助常規(guī)超聲內(nèi)鏡的多普勒功能來(lái)輔助診斷。下面病例胃竇可見(jiàn)一粘膜下隆起，表面光滑（圖 11 A），超聲微探頭可見(jiàn)無(wú)回聲圓形結(jié)構(gòu)，周邊可見(jiàn)一圈較厚的環(huán)狀血管壁（圖 11 B）。

圖 11 胃粘膜下層動(dòng)脈瘤

A 胃竇大彎側(cè)粘膜局限隆起

B EUS探查見(jiàn)粘膜下層來(lái)源的厚壁管狀結(jié)構(gòu)（指環(huán)征）

4：胃竇異位動(dòng)脈

         胃竇大彎側(cè)可見(jiàn)一短圓柱狀粘膜下隆起，表面光滑（圖12 A），超聲微探頭發(fā)現(xiàn)厚壁環(huán)狀結(jié)構(gòu)（指環(huán)征），中央無(wú)回聲（圖12 B），改環(huán)掃超聲內(nèi)鏡后見(jiàn)內(nèi)部明顯血流信號(hào)（圖12 C-D），故考慮粘膜下異位動(dòng)脈。

圖 12 胃粘膜下層動(dòng)脈瘤

粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療前常規(guī)要進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，因此提高EUS識(shí)別“血管性假瘤子”的能力極其重要，筆者認(rèn)為EUS操作者首先要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，熟悉外壓和畸形血管的好發(fā)部位，要多角度動(dòng)態(tài)觀(guān)察，一旦懷疑“血管性假瘤子”，及時(shí)改換大探頭超聲內(nèi)鏡并使用多普勒觀(guān)察內(nèi)部血流，如僅有超聲小探頭，常需借助CT等影像學(xué)工具，切勿貿(mào)然進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。