一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[1]，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017年）》[2]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定[3]。
（1）以身目、小便色黃，或迅速加深、重度乏力、納差為特征。
（2）黃疸持續(xù)不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。
（3）有疫毒感染或藥毒病史，或長(zhǎng)期、大量飲酒史，或脅痛、積證久不愈者。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組《肝功能衰竭診療指南（2012年版）》[4]。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。①血清TBIL明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。
（二）證候診斷
參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017年）》[2]擬定。
（1）濕熱蘊(yùn)毒證：起病急驟，身目俱黃，黃色鮮明；口干口苦或口渴但飲水不多；鼻齒衄血，或皮膚瘀斑；脅下痞塊；小便短赤，大便不調(diào)或秘結(jié)；舌質(zhì)紅或紫暗，或舌見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃（厚）膩，脈實(shí)有力。
（2）瘀熱蘊(yùn)毒證：身目俱黃或迅速加深，極度乏力，納呆嘔惡，口干，尿黃赤，大便秘結(jié)，或鼻齒衄血，皮膚瘀斑，嗜睡、昏狂譫妄，脅下痞塊，舌質(zhì)絳紅，瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗延長(zhǎng)，脈弦數(shù)。
（3）陽(yáng)虛瘀毒證：身目黃染、色黃不鮮，畏寒肢冷，面色恍白；納差，腹脹或痛，便溏或飲冷則瀉；腹水征（+），或雙下肢水腫，或顏面浮腫，小便不利，或夜尿頻；舌體大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡暗或紫暗，苔白膩，或水滑，脈沉遲。
（4）陰虛瘀毒證：身目黃染、色黃晦暗，腰膝酸軟，面色晦滯或黧黑；腹脹、嘔惡納少、乏力，頭暈?zāi)垦＃瑹峥诟?，小便黃赤、量少，或有牙宣、鼻衄，煩躁神昏；舌紅少津，或有裂紋，少苔或無(wú)苔，脈沉遲或沉細(xì)數(shù)。
二、治療方法
（一）辨證論治
1.濕熱蘊(yùn)毒證
治法：祛濕解毒，涼血化瘀。
（1）推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、大黃、梔子、赤芍、丹參、虎杖、石菖蒲等。或具有同類功效的中成藥、中藥注射劑。
注意：以上為推薦方藥，因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
（2）中藥灌腸：常用灌腸中藥：大黃、茵陳、赤芍、烏梅、黃柏。中藥濃煎取汁100ml?；颊呷?cè)臥屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蠟油潤(rùn)滑灌腸管及肛周皮膚，將灌腸管從肛門輕輕插入直腸，深度15～20cm，治療藥物溫度以37～40℃為宜，液面距肛門40～60cm，將藥液緩慢灌入，在腸道內(nèi)保留1～2小時(shí)。
（3）飲食療法：宜食清淡，忌辛辣、肥甘厚味，助熱生濕之品；宜清熱利濕，潤(rùn)腸通便之品，如：西瓜、香蕉、綠豆、冬瓜、木耳等各種新鮮果蔬。
2.瘀熱蘊(yùn)毒證
治法：化瘀解毒、健脾和胃。
（1）推薦方藥：血府逐瘀湯合茵陳六君子湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝、當(dāng)歸、茵陳、白術(shù)、黃芪、黨參、茯苓、陳皮、半夏、郁金、菖蒲等。或具有同類功效的中成藥、中藥注射劑。
注意：以上為推薦方藥，因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
（2）中藥灌腸：常用中藥：大黃、白術(shù)、茯苓、黃芪、甘草等。灌腸技術(shù)同上。
（3）飲食療法：宜食甘淡，忌辛辣、溫燥動(dòng)火之品。宜養(yǎng)血、活血、健脾之品，如：阿膠、薏米、山藥、百合、銀耳等。
3.陽(yáng)虛瘀毒證
治法：溫陽(yáng)利水，活血化瘀。
（1）推薦方藥：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳、炮附片、白術(shù)、干姜、茯苓、劉寄奴、川芎、大腹皮等。或具有同類功效的中成藥。
注意：以上為推薦方藥，因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
（2）中藥灌腸：常用中藥：附子、甘草、牡蠣、丹參、大黃。灌腸技術(shù)同上。
（3）飲食療法：宜食溫?zé)?，如：蝦，乳、蛋類，燕麥、薏米、核桃、紅棗、桂圓等。忌生冷、寒涼、滑利之品，忌黃豆、土豆、紅薯等易脹氣之品。
4.陰虛瘀毒證
治法：滋補(bǔ)肝腎，化瘀解毒。
（1）推薦方藥：六味地黃丸合桃紅四物湯加減。生地、山萸肉、炒山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、丹參、赤芍、陳皮、黃連、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。
注意：以上為推薦方藥，因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
（2）中藥灌腸：常用中藥：烏梅、丹皮、木香、黃連、大黃。灌腸技術(shù)同上。
（3）飲食療法：宜食甘涼滋潤(rùn)、生津養(yǎng)陰之品，忌辛辣、溫?zé)?、香燥、煎炸之品，宜滋養(yǎng)肝腎，健脾利濕，如：魚肉、酸奶、雞蛋、枸杞子、葡萄、百合、糯米、蜂蜜等?？墒秤冒俸仙徸又?。
（二）其他中醫(yī)特色療法
以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。
（1）中藥膏劑穴位貼敷
適應(yīng)癥：肝衰竭并發(fā)腹水者。
禁忌癥：上消化道出血、合并肝癌、及臍部8cm×8cm內(nèi)有皮膚破損者禁用。
藥物組成：甘遂、地龍、砂仁、麝香等。
操作方法：藥物研末備用，用時(shí)以蜂蜜調(diào)制成膏狀，平鋪于邊長(zhǎng)約5cm的正方形單層紗布上，厚度約0.5～0.6cm，外敷臍部，上用紗布覆蓋固定。敷貼時(shí)間每次8h，每日1次，28天為1個(gè)療程。
注意事項(xiàng)：對(duì)于少部分患者出現(xiàn)發(fā)泡的情況，可適當(dāng)縮短敷藥時(shí)間，或延長(zhǎng)敷藥間隔時(shí)間；高敏體質(zhì)、常有皮膚過(guò)敏情況的患者須慎用。
（2）肝病治療儀
針對(duì)肝衰竭殘留黃疸，可選擇應(yīng)用肝病治療儀治療。
操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據(jù)患者的感覺(jué)調(diào)整距離，每天1次，每次30min，15天為1個(gè)療程。
注意事項(xiàng)：治療部位必須皮膚保持干燥，以免紅外線、毫米波被水份吸收而不能進(jìn)入人體。治療時(shí)注意將紅外線及毫米波探頭對(duì)準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。
（三）西醫(yī)治療
根據(jù)《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》規(guī)范應(yīng)用保肝藥、抗病毒藥物、利尿劑等治療，同時(shí)積極控制并發(fā)癥，如腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝性腦病、上消化道出血等。有條件可行人工肝、肝移植等治療。
（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。
2.飲食調(diào)理：提倡腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。
3.情志調(diào)攝：調(diào)暢情志，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。
4.預(yù)防感染：注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。
三、療效評(píng)價(jià)
中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法和療效標(biāo)準(zhǔn)
參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。
1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法
根據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表，采用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候有效率：積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。
2.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；
有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；
無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。
疾病療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照《肝功能衰竭診療指南（2012年版）》擬定。
1.主要療效指標(biāo)：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計(jì)算：生存病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。
2.次要療效指標(biāo)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床癥狀和體征的改善；生化指標(biāo)提示總膽紅素下降、凝血指標(biāo)恢復(fù)、白蛋白水平上升。
顯效：凝血酶原活動(dòng)度>40%或INR<1.6，總膽紅素降至正常值上限5倍以下。
有效：凝血酶原活動(dòng)度有所上升，總膽紅素有所下降但均未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)。
無(wú)效：凝血酶原活動(dòng)度和/或總膽紅素?zé)o好轉(zhuǎn)甚至惡化。
附表：
中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表
參考文獻(xiàn)
[1]中華人民共和國(guó)技術(shù)監(jiān)督局(1997)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分(GB/T 16751-1997) [s].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997.
[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2017.
[3] 張伯禮,吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2017.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南（2012年版）[J].實(shí)用肝臟病雜志,2013,16(3):210-216.
牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)
牽 頭 人：常占杰（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
主要完成人：
常占杰（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
李京濤（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
宋春榮（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
李秀惠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）
李 麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）
聲明：內(nèi)容來(lái)源中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)
編輯：竹葉
審核：蟲哥
聯(lián)系客服
