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頭暈/眩暈是門(mén)急診老年患者就診的常見(jiàn)主訴。既往研究顯示，頭暈/眩暈患者在60歲以上人群中所占的比例達(dá)30%，在85歲以上可達(dá)50%。老年頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，且可包含多種因素，與青中年患者的病因和疾病譜存在一定的差異。

本文使用的頭暈/眩暈定義來(lái)源于2009年前庭疾病國(guó)際分類（即頭暈是指空間定向能力受損或功能失調(diào)的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲感覺(jué)；眩暈是指在沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)有自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，即有運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)；或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)）。頭暈與眩暈在癥狀分類中被明確區(qū)分，但患者在描述癥狀時(shí)，二者可共存或依次出現(xiàn)，且并不排斥。

一、老年頭暈/眩暈患者的常見(jiàn)病因分析

根據(jù)發(fā)病形式的不同，可將前庭癥狀分為3種前庭綜合征，即急性、發(fā)作性和慢性前庭綜合征。見(jiàn)表1。

表1 老年患者不同前庭綜合征的常見(jiàn)病因

非前庭系統(tǒng)功能減退在老年頭暈/眩暈及平衡障礙方面同樣起著不可忽視的作用，如感覺(jué)系統(tǒng)功能障礙、多神經(jīng)病變、視力下降等；心血管系統(tǒng)疾病如心律失常、體位性低血壓、心力衰竭等；抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等藥物也常致患者出現(xiàn)頭暈/眩暈及平衡障礙癥狀。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能下降及焦慮、抑郁等精神障礙，均可致老年人出現(xiàn)頭暈/眩暈及步態(tài)不穩(wěn)等。

二、老年頭暈/眩暈患者的診斷和評(píng)估

頭暈/眩暈的診斷包括詳細(xì)的病史問(wèn)診、全面的體格檢查以及針對(duì)性的輔助檢查，并通過(guò)系統(tǒng)分析、評(píng)估，最終獲得病因診斷。由于老年頭暈/眩暈患者的病理生理特點(diǎn)，在診斷和評(píng)估方面應(yīng)有所側(cè)重。

圖1 老年人頭暈/眩暈患者病史采集及體格檢查

（一）病史采集

有一半以上的老年患者對(duì)癥狀的描述含糊不清，因此，有必要請(qǐng)親屬協(xié)助提供病史信息。

問(wèn)診病史時(shí)應(yīng)注意患者頭暈/眩暈的起病形式及不同的表現(xiàn)形式、有無(wú)跌倒及跌倒時(shí)情況、有無(wú)發(fā)作性或慢性長(zhǎng)期存在的癥狀、誘發(fā)或加重的因素、伴隨癥狀、有無(wú)長(zhǎng)期吸煙和/或飲酒以及合并其他基礎(chǔ)疾病。

應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化史、支架置入術(shù)史等。無(wú)偏癱、言語(yǔ)障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀的眩暈不一定是周?chē)匝灒槁?tīng)力損害的眩暈也不一定是周?chē)匝灐?/span>

應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者有無(wú)服用可能導(dǎo)致頭暈/眩暈癥狀的藥物，如抗癲癇、抗焦慮或抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抗心律失常等藥物。

（二）體格檢查

對(duì)于急性頭暈/眩暈發(fā)作的老年患者，首先關(guān)注其生命體征，如血壓、心率、心律、呼吸等是否在正常范圍。其次，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)或精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、肢體肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)等。

如果出現(xiàn)意識(shí)障礙、復(fù)視、肌力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損等，則提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。根據(jù)患者配合情況，進(jìn)行神經(jīng)-耳科專項(xiàng)檢查。

研究發(fā)現(xiàn)，包含水平方向頭脈沖試驗(yàn)、眼震和眼偏斜反應(yīng)的HINTS （head impulse，nystagmus type，test of skew）三步床旁檢查診斷卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高。檢查過(guò)程中，需注意觀察患者有無(wú)自發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震，并記錄眼震方向的變化。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人可出現(xiàn)感覺(jué)功能缺陷，包括視覺(jué)、前庭覺(jué)、本體感覺(jué)，以及肌肉、骨骼功能減退，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)炎等，還可能存在認(rèn)知和精神障礙，這些均為老年頭暈、眩暈及行走不穩(wěn)的重要因素。因此，也要重點(diǎn)關(guān)注姿勢(shì)步態(tài)及平衡、感覺(jué)系統(tǒng)、肌肉骨骼、認(rèn)知、心理等相關(guān)方面的檢查及評(píng)估。

（三）輔助檢查

通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面體格檢查，根據(jù)疾病的診斷要點(diǎn)，可進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查，以便對(duì)疾病進(jìn)行分類并明確診斷。

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查

老年頭暈/眩暈患者常合并慢性基礎(chǔ)疾病，外周血常規(guī)及血生化檢查可為低鈉血癥、低血糖、中毒或貧血等可治療的潛在病因提供診斷線索。對(duì)服用特殊藥物的老年患者應(yīng)進(jìn)行毒物、藥物的篩查，便于對(duì)后續(xù)治療及預(yù)防提供幫助。

2. 前庭功能檢查

近年來(lái)，前庭功能檢查技術(shù)的進(jìn)步對(duì)老年患者前庭平衡功能的系統(tǒng)評(píng)估提供了巨大幫助。

（1）視頻眼震電圖：視頻眼震電圖可客觀地記錄眼球掃視和跟蹤運(yùn)動(dòng)以及視動(dòng)性眼震，其結(jié)果可反映視眼動(dòng)系統(tǒng)功能的狀態(tài)，并有助于定位前庭中樞通路病變。該檢查還可記錄良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者的位置性眼球震顫，從而準(zhǔn)確地定位受累半規(guī)管；在進(jìn)行耳石復(fù)位時(shí)，有助于判斷耳石運(yùn)動(dòng)的方向。

（2）溫度試驗(yàn)：溫度試驗(yàn)是前庭功能檢查的主要內(nèi)容，已被廣泛應(yīng)用于識(shí)別單側(cè)周?chē)巴スδ墚惓＃珒H能提供水平半規(guī)管的信息，且在檢查過(guò)程中可能會(huì)引起部分老年患者的焦慮及不適。

（3）視頻頭脈沖試驗(yàn)：視頻頭脈沖試驗(yàn)可獲得可靠、客觀、定量的前庭-眼反射數(shù)據(jù)，并可對(duì)三對(duì)半規(guī)管的損傷程度進(jìn)行評(píng)估。隨著年齡的增長(zhǎng)，前庭-眼反射增益會(huì)有所變化。

通過(guò)評(píng)估患者在視頻頭脈沖試驗(yàn)期間10 s內(nèi)串聯(lián)行走試驗(yàn)中的表現(xiàn)及捕捉性掃視的幅度和潛伏期，可以篩查前庭功能下降的老年患者，而不能進(jìn)行串聯(lián)行走站立者會(huì)出現(xiàn)掃視振幅升高和潛伏期縮短。

3. 聽(tīng)力學(xué)評(píng)估

在老年頭暈患者的診斷過(guò)程中，需借助耳科檢查進(jìn)行外耳道及聽(tīng)力學(xué)的評(píng)估，尤其是伴隨耳鳴、聽(tīng)力下降或耳部悶脹感等癥狀的患者，更應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查。

頭暈伴傳導(dǎo)性耳聾患者常見(jiàn)于耳硬化癥、迷路瘺管等疾病，頭暈伴感音性聾患者常見(jiàn)于梅尼埃病、橋小腦角區(qū)占位性病變，耳源性疾病中前庭神經(jīng)元炎和BPPV患者的聽(tīng)力是正常的。多數(shù)老年人常伴老年性耳聾，其表現(xiàn)為以雙耳對(duì)稱性高頻聽(tīng)力下降為特點(diǎn)的感音神經(jīng)性聾，在分析檢查結(jié)果時(shí)需注意鑒別。

4. 姿勢(shì)步態(tài)和平衡功能的評(píng)估

在頭暈發(fā)作間期，醫(yī)生根據(jù)患者的配合程度，觀察其站立姿勢(shì)，檢查閉目難立征、姿勢(shì)反射，可適當(dāng)增加難度，如睜、閉眼時(shí)進(jìn)行串聯(lián)站立試驗(yàn)、站立的同時(shí)進(jìn)行計(jì)算等。

急性單側(cè)前庭病變或單側(cè)腦干、小腦病變患者會(huì)向病側(cè)傾倒，檢查步態(tài)時(shí)，可讓患者做原地踏步試驗(yàn)，單側(cè)前庭病變患者會(huì)轉(zhuǎn)向病變側(cè)。通過(guò)以不同的速度行走、閉眼行走、在執(zhí)行認(rèn)知雙重任務(wù)時(shí)行走等加大難度，進(jìn)一步評(píng)估患者是否有步態(tài)異常。通過(guò)3 m計(jì)時(shí)行走測(cè)試，以評(píng)估平衡功能。對(duì)于姿勢(shì)控制困難的老年患者，指導(dǎo)其進(jìn)行姿勢(shì)和步態(tài)調(diào)整，同時(shí)確保患者的安全。

5. 影像學(xué)檢查

老年頭暈/眩暈患者合并有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)時(shí)，包括不對(duì)稱或單側(cè)聽(tīng)力損失，需行頭部CT或MRI，以評(píng)估腦部及內(nèi)聽(tīng)道病變。結(jié)合患者起病形式及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行影像學(xué)檢查，以除外腦干或小腦卒中、腫瘤、脫髓鞘病變、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等前庭中樞性病變。

急性起病的老年頭暈/眩暈患者，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)，首選頭部CT檢查，以快速明確是否存在嚴(yán)重的顱內(nèi)病變。

多項(xiàng)研究顯示，腦白質(zhì)病變與頭暈有密切關(guān)系，且患者的步態(tài)和平衡功能與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)，側(cè)腦室周?chē)踪|(zhì)疏松可引起多種感覺(jué)障礙。因此，對(duì)于合并高血壓、血脂異常、吸煙等多種腦血管疾病危險(xiǎn)因素的老年患者，經(jīng)過(guò)神經(jīng)耳科詳細(xì)檢查仍不能明確病因者，可進(jìn)一步行頭部MRI，以明確腦白質(zhì)病變程度。

6. 肌肉骨骼系統(tǒng)評(píng)估

肌肉容量及關(guān)節(jié)活動(dòng)性是老年患者頭暈/眩暈以及步態(tài)障礙的危險(xiǎn)因素，因此，需對(duì)慢性持續(xù)頭暈或步態(tài)不穩(wěn)的老年患者進(jìn)行肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)狀況以及關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。有研究表明，可利用全球物理治療檢查（GPE-52）對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)進(jìn)行檢查，通過(guò)對(duì)肢體姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、肌肉等方面進(jìn)行系統(tǒng)地觀察及評(píng)分，最終以得分情況判斷功能障礙的程度。

7. 認(rèn)知、精神心理評(píng)估

有研究表明，在癡呆發(fā)生過(guò)程中，步態(tài)與認(rèn)知的相互作用最明顯，與認(rèn)知功能正常的同齡人相比，老年癡呆患者更易跌倒。對(duì)患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）等認(rèn)知量表的評(píng)估，或觀察患者進(jìn)行雙重任務(wù)的表現(xiàn)，如行走的同時(shí)進(jìn)行計(jì)算，從而了解老年患者的運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知儲(chǔ)備功能。

對(duì)跌倒有恐懼心理的老年患者容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)及頭暈，因此需關(guān)注老年患者的情緒、情感問(wèn)題，如焦慮、抑郁等。常見(jiàn)的精神心理性頭暈有恐懼姿勢(shì)性眩暈、慢性主觀性頭暈、持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈（PPPD），通常有超過(guò)3個(gè)月的頭暈或不穩(wěn)癥狀，在特定環(huán)境下可誘發(fā)或加重癥狀，且可無(wú)客觀證據(jù)和體征。

評(píng)估內(nèi)容包括：重大精神疾病的結(jié)構(gòu)式臨床會(huì)談（SCID-Ⅰ）和關(guān)于頭暈、抑郁、焦慮、軀體化癥狀和生活質(zhì)量的自我調(diào)查問(wèn)卷（如眩暈問(wèn)卷、眩暈殘障量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、漢密爾頓焦慮/抑郁量表等）。

三、老年頭暈/眩暈患者的治療

1. 急性期和發(fā)作期的對(duì)癥治療

（1）老年頭暈/眩暈患者的急性期或發(fā)作期應(yīng)臥床休息，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防跌倒意外的發(fā)生?？刹扇『?jiǎn)單措施減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，如使用助行器、減少或避免導(dǎo)致體位性低血壓的活動(dòng)等。

（2）經(jīng)影像學(xué)檢查排除嚴(yán)重的急性腦血管病后，可給予相應(yīng)的藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，如前庭抑制劑，以有效控制急性發(fā)作的眩暈癥狀。

藥物治療注意事項(xiàng)：

①應(yīng)用抗組胺類、苯二氮?類、抗膽堿能類藥物等前庭抑制劑時(shí)，要注意詢問(wèn)患者有無(wú)閉角型青光眼、前列腺肥大、重癥肌無(wú)力等；

②有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病者應(yīng)禁用吩噻嗪類藥物，老年患者慎用；對(duì)于眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且伴嚴(yán)重惡心、嘔吐癥狀者，可給予止吐劑及補(bǔ)液支持治療。

③老年患者在無(wú)使用糖皮質(zhì)激素禁忌證的情況下，可用于前庭神經(jīng)元炎急性期、突發(fā)性聾伴眩暈急性期、梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴(yán)重或聽(tīng)力下降明顯者，同時(shí)應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)，特別是對(duì)老年人。

2. 病因治療

盡可能尋找老年頭暈/眩暈患者的病因，積極進(jìn)行病因治療仍是首要目的。老年頭暈/眩暈患者中，BPPV的診斷要優(yōu)先考慮，因復(fù)位操作簡(jiǎn)單易行，所以復(fù)位治療是首選。復(fù)位時(shí)，根據(jù)半規(guī)管的不同類型而選擇相應(yīng)的手法[（耳石癥治療：8種復(fù)位手法，讓逃跑的“石頭”快速歸位！（圖文+教學(xué)視頻詳解）]。

對(duì)伴多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的老年患者，且頭暈/眩暈持續(xù)不緩解，若病史和HINTS檢查提示可能發(fā)生后循環(huán)卒中，必要時(shí)需完善頭部MRI及MR血管成像檢查，并迅速采取相應(yīng)的措施以確保在時(shí)間窗內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療。對(duì)于后循環(huán)梗死或出血的老年患者，明確診斷后需進(jìn)一步明確病因、發(fā)病機(jī)制，以積極控制危險(xiǎn)因素，做好腦血管病的二級(jí)預(yù)防，防止卒中的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

3. 心理治療

有焦慮、抑郁癥狀的患者需要心理治療，可進(jìn)行認(rèn)知行為治療及生物反饋治療，必要時(shí)使用抗焦慮、抗抑郁藥物。老年人應(yīng)用該類藥物時(shí)應(yīng)注意藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及是否合并相關(guān)藥物禁忌證，應(yīng)按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)用藥劑量，并根據(jù)療效及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

4. 前庭康復(fù)治療

前庭康復(fù)訓(xùn)練包括以眼動(dòng)訓(xùn)練為主的一系列標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)，以完成睜眼或閉眼的頭部運(yùn)動(dòng)以及彎腰、坐立、扔球、走路等日常活動(dòng)。根據(jù)患者眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀態(tài)，制定其具體訓(xùn)練內(nèi)容。

老年頭暈或步態(tài)障礙是神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)及認(rèn)知功能受損的綜合表現(xiàn)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知訓(xùn)練是積極有效的，如步態(tài)訓(xùn)練、舞蹈、太極和Dalcroze音樂(lè)教學(xué)法均有助于預(yù)防跌倒及改善運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能。

小結(jié)

老年頭暈/眩暈的病因復(fù)雜且包含多種因素，所以應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)、耳科、骨科、精神心理等多維度評(píng)估，積極尋找可治療的、主要的病因，用發(fā)展變化的思維、多角度分析疾病的病因和演變過(guò)程。同時(shí)，采取改善多個(gè)潛在致病因素的綜合治療策略，從而有效地減少殘疾，提高生命質(zhì)量。

文獻(xiàn)來(lái)源：

[1]趙妍,鞠奕.老年頭暈/眩暈患者的診斷評(píng)估和治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(01):123-126.

[2]鞠奕,莊建華,韓軍良,等.老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(shí)(2021).中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2021,40(10):1213-1225.