周峰峰 龔 颯 陳逸云 商斌儀 卓蘊(yùn)慧
大半夏湯出自《金匱要略· 嘔吐噦下利病脈證治》[1]100 第16條， 主治為“胃 反嘔吐”， 在《金匱要略· 嘔吐噦下利病脈證治》[1]98 第 5 條明確記載了胃反的主要癥狀：“朝食暮吐， 暮食朝吐， 宿谷不化，名曰胃反。 脈緊而澀， 其病難治?！?在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》[1]97第 3 條詳細(xì)記載了此證的胃反是由于“誤用發(fā)表、 攻下” 導(dǎo)致陽(yáng)微膈虛， 延及胃陽(yáng)、 脾陰， 胃陽(yáng)不足， 脾陰虧涸， 水谷不化， 胃氣上逆， 導(dǎo)致朝食暮吐， 暮食朝吐。 正如尤在涇注解時(shí)提出的“胃脈本下行， 虛則反逆也”。 大半夏湯原方由半夏二升， 人參三兩， 白蜜一升組成。 仲景重用半夏降逆止嘔， 作為君藥；以人參補(bǔ)虛益胃， 作為臣藥；原文中將白蜜和水揚(yáng)之二百四十遍， 由于水性走下， 合以白蜜揚(yáng)以緩之， 甘潤(rùn)上脘之燥， 作為佐使之藥。 全方配伍理念均體現(xiàn)《素問· 至真要大論》“補(bǔ)上治上， 制以緩”[2] 的治療思想?！杜R證指南醫(yī)案》 中有大量關(guān)于葉天士化裁使用大半夏湯的驗(yàn)案， 葉氏根據(jù)大半夏湯方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立“通補(bǔ)陽(yáng)明” 法。 本文通過(guò)以藥測(cè)證和以癥測(cè)機(jī)相結(jié)合的方法進(jìn)行分析， 有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和運(yùn)用大半夏湯。
1 葉天士對(duì)大半夏湯證的發(fā)揮——通補(bǔ)陽(yáng)明法
葉天士提出“食谷不化， 胃無(wú)火也”， “脈虛無(wú)神，聞谷干嘔， 汗出振寒， 此胃陽(yáng)大虛”， “胃陽(yáng)衰微， 開合之機(jī)已廢”，“胃陽(yáng)傷極， 中乏坐鎮(zhèn)之真氣， 沖脈動(dòng)諸脈交動(dòng)”， 認(rèn)為胃陽(yáng)虛損會(huì)導(dǎo)致胃氣通降失司， 甚至?xí)?dǎo)致諸脈沖逆交動(dòng)， 引起嘔吐、噎膈反胃、腫脹、痰飲、 瘧等諸多疾病。 葉氏論治胃陽(yáng)不足時(shí)， 認(rèn)為“胃腑以通為補(bǔ)”，“陽(yáng)明胃腑， 通補(bǔ)為宜”， “腑宜通即是補(bǔ)”，“胃虛不可守補(bǔ)， 應(yīng)當(dāng)以通補(bǔ)為宜”， 提出通補(bǔ)以復(fù)其陽(yáng)， 陽(yáng)氣得宣， 則陰霾自散， 胃氣自和， 從而創(chuàng)立通補(bǔ)陽(yáng)明一法。
葉氏在張仲景大半夏湯“守補(bǔ)” 的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁以通補(bǔ)陽(yáng)明。 以茯苓代替甘補(bǔ)胃氣的白蜜， 葉氏稱茯苓能“通胃陽(yáng)”， 并在《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》[3]148徐案中提出 ：“胃虛益氣而用人參， 非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通劑矣?！?此外葉氏也常配伍生姜或生姜汁， 并稱“姜汁生用， 能通胸中痰沫， 兼以通神明， 去穢惡也”。 配伍生姜其義有二： 一是姜的宣通降逆加強(qiáng)了大半夏湯的辛通； 二是佐制半夏之毒， 半夏止嘔同時(shí)還能化痰蠲飲。 葉氏以此化裁將守補(bǔ)之方改為通補(bǔ)之劑， 是通補(bǔ)陽(yáng)明的基本方。
2 通補(bǔ)陽(yáng)明化裁法
2.1 大半夏湯合生姜汁、干姜
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 痿》 吳三九案、《臨證指南醫(yī)案· 脾胃》 周四二案、《臨證指南醫(yī)案· 腫脹》 浦四九案， 三案中大半夏湯化裁方中均將姜汁與干姜同用， 此為葉氏通補(bǔ)胃陽(yáng)常用手法?！杜R證指南醫(yī)案· 痿》[3]380 吳三九案， 患者下焦痿躄， 遺泄?jié)癔儯?由于之前多次使用滲利之法， 導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛， 癥見畏寒、 飯后嘔吐。 葉氏認(rèn)為是“胃陽(yáng)頓衰”。 本案痿躄、遺泄， 病在奇經(jīng)， 葉氏在通補(bǔ)奇經(jīng)的同時(shí)還提出 ：至于胃藥， 必須另用， 夫胃腑主乎氣，氣得下行為順， 于吐后間服大半夏湯加生姜汁、淡干姜?！杜R證指南醫(yī)案· 脾胃》[3]140 周四二案， 患者由于積勞導(dǎo)致脾胃陽(yáng)微， 陽(yáng)不用事， 癥見：脈緩弱， 脘中痛脹， 嘔涌清涎， 午后病甚。 葉氏認(rèn)為溫補(bǔ)極是， 而守中及膩滯皆非， 以大半夏湯化裁加生姜汁、 淡干姜，并以益智仁收攝涎唾?！杜R證指南醫(yī)案· 腫脹》[3]156浦四九案， 患者腫脹， 以腎氣丸攝少陰， 以五苓散通太陽(yáng)后， 濁泄溺通， 腹?jié)M日減。 但葉氏審證求機(jī)后認(rèn)為虛寒脹病守補(bǔ)恐中焦易鈍， 需用通補(bǔ)之法， 通陽(yáng)則濁陰不聚， 宜晚間服用玉壺丹通補(bǔ)腎陽(yáng)， 早晨使用大半夏湯加生姜汁、淡干姜、枳實(shí)。
2.2 大半夏湯合附子粳米湯
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》[3]148 徐氏案， 患者因驚肝病， 木乘土位， 以致胃衰， 癥見：經(jīng)候適來(lái)， 肢骸若撤， 環(huán)口肉蠕動(dòng)， 兩踝臂肘常冷， 初則氣升至咽， 久則懶食脘痞。
葉氏認(rèn)為：昔人有治肝不應(yīng)， 當(dāng)取陽(yáng)明胃腑， 以通補(bǔ)為宜， 剛藥畏其劫陰， 少濟(jì)以柔藥， 以大半夏湯合淡附子、 白粳米、 木瓜。 方后自 注： “胃虛益氣而用人參， 非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通劑矣， 少少用附子以理胃陽(yáng)， 粳米以理胃陰， 得通補(bǔ)兩和陰陽(yáng)之義， 木瓜以酸， 救胃汁以制肝， 兼和半夏附子之剛愎， 此大半夏與附子粳米湯合方?！?/p>
2.3 大半夏湯合《外臺(tái)》 茯苓飲
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 痰飲》[3]281， 280， 283尤案、 胡四六案、陳案。一為飲濕為患， 癥見口中味淡， 濁飲下降痛緩；一為痰飲聚氣欲阻， 寒水陰凝， 癥見心痛怔忡， 漸及兩脅下墜； 一為飲食寒熱不節(jié)， 痰氣互結(jié)于中， 癥見身動(dòng)嘔痰。 以癥測(cè)機(jī)， 上中二焦陽(yáng)氣不足， 陽(yáng)衰不主營(yíng)運(yùn)， 痰飲聚氣欲阻， 而脾不能散其精， 肺不能通調(diào)水道， 水飲積聚于胃， 氣機(jī)不通則痛， 以溫通理陽(yáng)為法， 葉氏將大半夏湯與《外臺(tái)》 茯苓飲同用以通補(bǔ)陽(yáng)明兼化痰逐飲。 方中人參、半夏、 茯苓、 姜汁合為大半夏湯法通補(bǔ)陽(yáng)明， 臣以枳實(shí)通暢諸氣， 配合人參、 茯苓、 姜汁化痰逐飲， 取《外臺(tái)》 茯苓飲之法。胡四六案中還加有桂枝一味， 葉氏稱此法為《外臺(tái)》茯苓飲合桂苓法。
2.4 大半夏湯合瀉心湯法
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 脾胃》[3]138 孫案和《臨證指南醫(yī)案· 噎膈反胃》[3]181， 184 畢五四案、 某案、 馮六七案。 一為年老氣衰， 又因長(zhǎng)夏熱傷， 導(dǎo)致脾胃受傷， 清陽(yáng)不得轉(zhuǎn)旋， 癥見：上焦胃脘不思飲食， 口味痰吐不清， 下焦大便不通調(diào)。 一為積勞傷陽(yáng)， 陰枯而陽(yáng)結(jié)， 五液告涸， 導(dǎo)致噎膈反胃。 一為老年積勞內(nèi)傷， 陽(yáng)結(jié)不行， 致脘閉陰枯， 腑乏津營(yíng)， 癥見：形瘦氣逆， 上不納食， 二便交阻，而成關(guān)格一證。 一為年老陽(yáng)氣衰微， 酣酒成癖， 痰飲阻滯氣機(jī)， 胃失通降， 癥見脘窄不能納物， 而成噎膈反胃。 葉氏認(rèn)為以上諸證雖有陽(yáng)虛但是難以耐受剛燥陽(yáng)藥， 當(dāng)以宣通補(bǔ)佐以苦辛為法， 用大半夏湯合瀉心湯法， 配伍川連、生姜（汁） 或干姜、枳實(shí)苦辛以增強(qiáng)其通降之力。
3 通補(bǔ)陽(yáng)明兼養(yǎng)胃陰法
通補(bǔ)陽(yáng)明兼養(yǎng)胃陰法見于《臨證指南醫(yī)案· 噎膈反胃》[3]183朱五二案，《臨證指南醫(yī)案· 嘔吐》[3]191陳案，《臨證指南醫(yī)案· 胃脘痛》[3]431某案，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]147 姚案和《臨證指南醫(yī)案·痞》 [3]178朱嫗案。朱案年五十二， 年雖未老但形神衰微， 胃陽(yáng)日薄， 胃氣不降， 癥見：納食減少， 心下忽痛， 常吐清水。葉氏認(rèn)為此證已有胃陽(yáng)虛衰， 若陽(yáng)損及陰則致陰竭陽(yáng)虧會(huì)導(dǎo)致噎膈， 故以大半夏湯化裁通補(bǔ)胃陽(yáng)， 佐以白香粳米以養(yǎng)胃陰。 陳案由于產(chǎn)后精氣未復(fù)， 又因?yàn)椴溉楹难?血去液虧， 真陰日損， 陽(yáng)氣不交于陰， 他醫(yī)使用辛開苦降太過(guò)， 使胃陽(yáng)更加受損， 胃陰漸涸，癥見： 耳鳴眩暈， 嘔吐， 腹瀉， 右脈澀弱， 左脈空大。
葉氏據(jù)脈證提出非肝氣肝火有余， 皆因氣味過(guò)辛散越， 致二氣造偏所致， 故以大半夏湯化裁， 將生姜改為煨姜溫中止瀉， 加白芍、 粳米合化生津。 某案因驚動(dòng)肝， 加之肝風(fēng)橫逆犯胃， 胃陽(yáng)本虛， 胃陰將竭， 癥見：脅痛入脘， 嘔吐黃濁水液。 葉氏以大半夏湯法合麥門冬湯法養(yǎng)胃汁以息風(fēng)， 方用人參、茯苓、半夏、廣白皮、麥冬、白粳米。 姚案因肝氣犯胃， 癥見：寒熱嘔吐， 脅脹脘痹， 大便干澀不暢。 葉氏認(rèn)為九竅不和，都可屬胃病立論， 以平肝木、 安胃土為法， 且需要常常服用人乳及姜汁， 以通補(bǔ)脾胃， 同時(shí)以大半夏湯化裁通補(bǔ)陽(yáng)明， 加石斛滋陰潤(rùn)燥， 陳皮疏肝， 石菖蒲宣通諸竅。 朱嫗案因脾陽(yáng)不運(yùn)， 氣滯痰阻， 癥見：目垂氣短， 脘痞不食。 葉氏將大半夏湯化裁加用沉香汁加強(qiáng)大半夏湯通補(bǔ)之力， 后因服藥后脘痛不安， 葉氏認(rèn)為是營(yíng)液大虛， 不耐辛通， 以生脈散防其衰脫。
4 通補(bǔ)陽(yáng)明開泄厥陰法
陽(yáng)明虛衰， 厥陰肝木最易乘犯， 葉氏治療此證時(shí)在通補(bǔ)陽(yáng)明的基礎(chǔ)上兼以開泄厥陰， 根據(jù)“厥陰侵侮陽(yáng)明” 的輕重， 將開泄厥陰的方法分為安胃和肝、酸泄厥陰、辛潤(rùn)養(yǎng)肝。
4.1 安胃和肝法
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 嘔吐》[3]190顏案，《臨證指南醫(yī)案· 泄瀉》[3]344， 343某案、唐案，《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》[3]144， 143 程五二案、程五六案。
顏案是厥陰侵侮陽(yáng)明， 主癥為脈虛不食、干嘔脅痛， 葉氏以大半夏湯化裁通補(bǔ)， 合桂枝、 大棗取建中湯法安胃和肝。 唐案和某案主癥均為泄瀉， 但唐案為胃虛， 厥陰乘虛而入， 且經(jīng)年久病， 故葉氏稱需要兩和厥陰陽(yáng)明， 在大半夏湯化裁的基礎(chǔ)上加用烏梅酸泄厥陰， 加入枳實(shí)行氣開痞。 某案為脾胃陽(yáng)虧， 肝火橫逆， 葉氏稱泄木安土， 以大半夏湯化裁加入炙甘草、丹皮、桑葉取法丹梔逍遙丸義。 程五二案因操家勞傷， 嗔怒， 導(dǎo)致胃陽(yáng)虛， 肝木橫犯胃土， 癥見：干嘔味酸， 納食減少， 泄瀉。 葉氏以安胃和肝為法， 大半夏湯化裁加煨姜、 益智仁溫中止瀉， 木瓜酸收泄肝。程五六案煩勞傷神， 厥陰肝木震動(dòng)， 癥見夜寐不安、食納痰多。 葉氏理陽(yáng)明以制厥陰， 大半夏湯化裁加石菖蒲開竅醒神， 枳實(shí)行氣消痰。
4.2 酸泄厥陰法
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》[3]149 朱氏案及《臨證指南醫(yī)案· 瘧》 [3]326 金案， 方用大半夏湯合烏梅丸化裁。 朱案曾經(jīng)帶異常， 以溫通奇經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)， 由此推測(cè)患者陽(yáng)氣本就虧虛， 后由于嗔忿導(dǎo)致麻痹、干嘔、耳聾， 隨即昏迷如厥。 葉氏認(rèn)為此證是厥陰之陽(yáng)化風(fēng)， 乘陽(yáng)明上犯， 蒙昧清空， 法當(dāng)和陽(yáng)益胃治之， 以大半夏湯合烏梅、白芍、川連、廣白皮。 方后葉氏自注：此厥陰陽(yáng)明藥也， 胃腑以通為補(bǔ)，故主之以大半夏湯， 熱壅于上， 故少佐姜連以瀉心， 肝為剛臟， 參入白芍烏梅， 以柔之也。 金案因瘧邪深藏厥陰， 胃陽(yáng)虛， 瘧邪發(fā)作時(shí)必犯陽(yáng)明， 癥見：形寒，自背起， 沖氣由臍下而升， 清涎上涌嘔吐， 不能納食。 葉氏提出徒補(bǔ)鈍守?zé)o益， 以大半夏湯化裁通補(bǔ)合烏梅丸法（廣白皮、川椒、烏梅、附子、生干姜） 辛酸開泄厥陰。
4.3 辛潤(rùn)養(yǎng)肝法
此法見于《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》[3]150 某案。 患者因勞怒傷陽(yáng)， 氣逆血郁， 導(dǎo)致肝絡(luò)瘀滯， 肝木侮土， 癥見痞脹便溏。 葉氏以通補(bǔ)陽(yáng)明厥陰為法， 予大半夏湯去蜜， 加辛潤(rùn)養(yǎng)血以通肝絡(luò)的桃仁、柏子仁、當(dāng)歸， 以姜棗湯法丸以圖緩治。
5 結(jié)語(yǔ)
葉天士根據(jù)大半夏湯的方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)， 創(chuàng)立“通補(bǔ)陽(yáng)明” 一法。 葉氏對(duì)仲景學(xué)術(shù)研究尤為精深， 程門雪先生就曾贊其“遍采諸家之長(zhǎng)，不偏不倚， 而于仲師圣法， 用之尤熟。 葉氏對(duì)于仲師之學(xué)， 極有根柢也”[4] 。 葉天士是運(yùn)用經(jīng)方的大家，《臨證指南醫(yī)案》 既是反映葉天士學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的主要著作， 也是研究葉天士“通補(bǔ)陽(yáng)明” 治法的重要資源， 有助于認(rèn)識(shí)經(jīng)方和運(yùn)用經(jīng)方， 值得進(jìn)一步整理、研究。
聯(lián)系客服
