【關(guān)鍵詞】 脊髓病變；肝性脊髓??；肝性腦病
肝性脊髓?。╤epatic myelopathy， HM）是一種肝臟疾病引起脊髓病變的少見疾病，1949年國外首次報道。該病主要表現(xiàn)為慢性進行性加重的對稱性痙攣性截癱和脊髓錐體束征，不伴感覺及括約肌功能障礙，病理表現(xiàn)為脫髓鞘改變，以脊髓側(cè)索為中心，左右對稱，波及頸髓以下脊髓，以胸腰段最明顯［12］。根據(jù)國內(nèi)外病例報告統(tǒng)計，發(fā)病年齡聚集在24～63歲，男性居多，占肝病的2%～4%［3］。主要見于有多次肝性腦病發(fā)作或施行門-體分流術(shù)的肝硬化患者，偶見于急慢性肝炎、酒精性脂肪肝、先天性肝纖維化及肝豆狀核變性等。隨著人們生活水平提高，本病有增多趨勢，為使臨床醫(yī)師更好地認識、診治本病，現(xiàn)將本病研究進展綜述如下。
1 病因及發(fā)病機制
本病病因及發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為是由于肝臟解毒功能下降，毒性物質(zhì)進入血循環(huán)，對脊髓產(chǎn)生直接損害，引發(fā)本病。因絕大多數(shù)HM為肝硬化晚期患者，且都有外科分流或自發(fā)分流的證據(jù)，故門體分流可能為HM的病因。然而也有少數(shù)急慢性肝炎、脂肪肝合并HM者而無門體分流，所以單獨門體分流不足以解釋所有HM的發(fā)生。目前關(guān)于肝性脊髓病的發(fā)病機制有以下幾種學說。
1.1 慢性中毒學說
由于自發(fā)的、術(shù)后的、甚至是功能性（門靜脈血通過無功能的肝臟流入體循環(huán)）的門-體靜脈分流或脾腎靜脈分流，未經(jīng)肝臟處理的有毒物質(zhì)（主要為含氮分解物氨）直接進入體循環(huán)，導致脊髓、神經(jīng)元等的損傷［4］。肝功能不全使得肝臟對毒性代謝物質(zhì)滅活作用減低，毒性物質(zhì)在體內(nèi)聚集，作用于脊髓神經(jīng)，干擾神經(jīng)組織能量代謝，導致星形細胞內(nèi)谷氨酰胺合成酶活性下降，神經(jīng)元內(nèi)具有活性的谷氨酸形成減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除氨的能力下降，神經(jīng)傳導受阻而發(fā)生HM。一般認為高血氨是HM主要因素，此外尿素、胍氨酸產(chǎn)物及支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)也可引發(fā)此?。?］。還有學者提出錳代謝異常理論：絡(luò)合錳沉積于脊髓神經(jīng)而引起HM，已經(jīng)有文獻證實在肝性脊髓病患者血中，錳濃度升高，導致大腦和脊髓病理損傷而致?。?］。
1.2 營養(yǎng)不良學說
因門體靜脈分流及肝功能不全造成的肝吸收和合成功能降低使體內(nèi)對脊髓有保護和營養(yǎng)作用的物質(zhì)，如維生素、磷脂等缺乏。另外，脊髓血供在部分區(qū)域有其節(jié)段性分布特征，這些部位受外界刺激容易缺血，引起脊髓神經(jīng)系統(tǒng)的損傷［7］。
1.3 免疫損傷學說
部分學者發(fā)現(xiàn)脊髓病變是由于病毒感染及病毒免疫高度反應(yīng)導致血管炎或兩者并存。HM患者大多數(shù)都有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染后肝硬化，存在病毒復(fù)制及免疫損傷，大量的剩余乙肝病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復(fù)合物，當沉積在神經(jīng)系統(tǒng)并激活補體或引起結(jié)節(jié)性多動脈炎時可損害神經(jīng)系統(tǒng)［8］。
2 臨床特征及分期
2.1 臨床癥狀
肝性脊髓病多數(shù)發(fā)生在肝病后，如肝硬化分流術(shù)患者于分流術(shù)后4年左右，自然分流患者在發(fā)生黃疸、腹痛、肝功能不全癥狀5年左右出現(xiàn)脊髓癥狀等。因此臨床上可將肝性脊髓病患者癥狀特征歸納為：①原發(fā)肝臟病變表現(xiàn)，如肝性腦病、肝硬化門體分流、急慢性肝炎、慢性間質(zhì)性肝炎、重癥肝炎、先天性肝纖維化、乙醇性脂肪肝及肝豆狀核變性等疾病的表現(xiàn)。②脊髓病表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感、走路費勁、呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸發(fā)展為痙攣性截癱等；典型表現(xiàn)為運動障礙、反射異常、感覺正常、括約肌功能正常。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他功能障礙表現(xiàn)，如共濟失調(diào)(剪刀步態(tài))和進行性加重的腦病表現(xiàn)(癡呆和構(gòu)音障礙)。④失用性肌萎縮及精神心理障礙表現(xiàn)。
2.2 實驗室檢驗及檢查
多數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素異常、白蛋白下降等肝功能異常的表現(xiàn)；肝硬化并發(fā)HM血氨可升高，但其水平與病情并不平行；可有氨基酸代謝異常、腦脊液檢查正常、血清銅藍蛋白測定正常等。李新平等［9］報道10例HM患者MRI檢查中3例胸髓呈長T1、長T2信號改變，T2W2像脊髓內(nèi)有長條狀高信號，其余患者脊髓MRI無改變；HM患者頭、脊髓MRI檢查可以表現(xiàn)為完全正常，也可以表現(xiàn)為頭部某些部位的T1W1像異常及頸胸髓的T2W2像異常、腦電圖示廣泛中度異常、軀體感覺誘發(fā)電位示神經(jīng)傳導速度潛伏期延長、肌電圖呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)等。
2.3 臨床分期
目前臨床上將其分為4期［10］：①神經(jīng)癥狀前期，有慢性肝病、肝硬化的表現(xiàn)，如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大和腹水，轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等；②亞臨床期，主要有計算能力差等表現(xiàn)，生活尚能自理；③肝性腦病期，患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前多有不同程度的臨床期肝性腦病表現(xiàn)，多為反復(fù)發(fā)作的一過性癥狀，如欣快、興奮或遲鈍等情緒異常、行為異常，記憶力與定向力減退，語言錯亂等精神異常，心動過速、出汗、面部及前胸皮膚潮紅等植物神經(jīng)癥狀，還有撲翼樣震顫，構(gòu)音障礙等；但是肝性脊髓病與肝性腦病并無對應(yīng)關(guān)系，肝性脊髓病癥狀常在肝性腦病得到有效控制后出現(xiàn)；④脊髓病期，以雙下肢行走困難開始，進行性加重，走路不穩(wěn)，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸發(fā)展成兩側(cè)對稱性痙攣性截癱。
3 診斷及鑒別診斷
由于病因及發(fā)病機制等未明確，現(xiàn)仍無診斷金標準，結(jié)合患者病史及臨床癥狀和實驗室檢查，大多數(shù)學者和臨床醫(yī)師較為統(tǒng)一的診斷依據(jù)［11］是：①有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)，如肝功能障礙、黃疸、腹水；②有門-體靜脈分流現(xiàn)象(手術(shù)或自然形成)；③起病隱襲、進展緩慢，上運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征，如進行性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無明顯肌萎縮及感覺、括約肌功能障礙；④反復(fù)發(fā)作或一過性的肝性腦病表現(xiàn)；⑤血氨顯著升高；⑥肌電呈上運動神經(jīng)元損傷，腦電圖、腦脊液正常，血清銅藍蛋白正常；脊髓MRI正?；蝾i胸髓T2W3像異常。以①、③、⑥三項加上②、④、⑤三項中的一項納入標準。
肝性脊髓病治療的關(guān)鍵是治療原發(fā)病，改善肝功能，防治進一步發(fā)展。本病預(yù)后較差，多數(shù)患者于發(fā)病后6～18個月因不能行走而臥床不起，通常死于肝功能衰竭、敗血癥、肝腎綜合癥等并發(fā)癥。目前，對肝性脊髓病尚無公認有效的治療方法，需綜合治療。脊髓病治療給予大劑量維生素B及維生素C，促進神經(jīng)再生，輔酶A、ATP、肌苷、前列腺素、復(fù)方丹參可促進神經(jīng)功能恢復(fù)。余之仁［12］用甲鈷胺(商品名彌可保)治療肝性脊髓病效果較好，甲鈷胺制劑具有促進神經(jīng)組織傳遞性。通過甲基轉(zhuǎn)換反應(yīng)，促進核酸-蛋白質(zhì)-脂質(zhì)代謝，從而促進了構(gòu)成髓鞘的主要脂質(zhì)卵磷脂的合成，使髓鞘形成。外科手術(shù)治療曾施行結(jié)腸游離手術(shù)或回腸直腸吻合術(shù)，目的均是減少毒性物質(zhì)的吸收，可短期內(nèi)使血氨下降，神經(jīng)癥狀改善等等。有學者認為在發(fā)現(xiàn)HM后越早進行肝移植，下肢截癱癥狀改善越好，國內(nèi)也有類似成功病例［1314］。近年來，在中醫(yī)藥治療肝性脊髓病上積累了一定經(jīng)驗，李彥卿［15］用中藥活血化淤、溫補脾腎、清熱利濕退黃方。故在西藥無特效療法之時，中藥治療有著廣闊的發(fā)展空間，需進一步積累及研究。
目前，肝性脊髓病在臨床上并不常見，肝性脊髓病動物模型也尚未建立，使得對肝性脊髓病的研究受到一定的限制。及早肝移植將是未來治愈晚期肝硬化合并肝性脊髓病的主要手段。中西醫(yī)綜合治療特別是中藥治療肝性脊髓病有著廣闊的前景。肝性脊髓病動物模型的成功建立以及對肝性脊髓病動物發(fā)病機制的研究、藥物干預(yù)研究將會為人類最后征服肝性脊髓病起到重大作用。
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