案例經(jīng)典，融會(huì)貫通
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本期討論案例
一男，35歲，平時(shí)身體健壯。
主訴：身黃面黃目黃，約半月余。
現(xiàn)癥：疲勞乏力，右脅下疼痛，按之脅下壓痛，此外就是口苦咽干，胸脅極度苦滿而痛，尤以右脅為甚，口渴喜飲，大便干結(jié)，尿如橘色。舌質(zhì)稍紅，苔厚膩根黃，脈沉細(xì)弦。
病史：據(jù)患者自述，緣于十余日前感冒，后即膚色，眼睛發(fā)黃，全身不適，右脅下也疼痛，初步診斷肝膽疾病，具體不詳，雖經(jīng)輸液注射治療，不但不見好轉(zhuǎn)，反而身色更黃，又脅下更痛，如此遷延十余日，經(jīng)有人介紹來求診。
答案見下期公布
(上期答案解)
一女，54歲
主訴：胸部灼熱感，喉中異物感。
現(xiàn)癥：心下痞悶，胸中灼熱，不分冬夏，夜夜須揭開胸部衣被受涼，不然則呼吸困難而醒，胸部總感膨滿，心悸，頭重眩暈，口干不渴，咽中異物感，雙下肢麻木，舌質(zhì)淡白，苔稍膩，脈弦弱。
心下痞悶，喉干異物感，胸部膨滿，心悸頭重昡暈，脈弦弱，是里虛寒飲，痰氣郁滯所致，《金匱要略》.婦人雜病脈證并治第5條：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”就是指咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下的一種神經(jīng)癥狀，《千金要方》謂：“胸滿，心下堅(jiān)，咽中怗怗如有炙臠，吐之不出，咽之不下。”說的就是胸滿，心下痞，喉中異物感。這大家一看就明白，幾乎沒有異議一一半夏厚樸湯。
唯有“胸中灼熱，不分冬夏，夜夜須揭開胸部衣被受涼，不然則呼吸困難而醒?！?乍看到這，還真認(rèn)為是梔子豆豉湯的虛煩，發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。但若我們具備了整體觀念，對這一病況做全面細(xì)致的評估，很快就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它不具備梔豉湯的頭汗，惡熱，或口渴口苦，全身惡熱，饑而不欲食，脈實(shí)等癥，代之是頭重，口干不渴，舌質(zhì)淡白，脈弦弱。讓人一看便知是虛寒里飲之氣上沖所致的一系列假熱癥。因此更適甘草干姜湯，它能健胃，回陽，治煩躁，它和連芩梔膏的煩熱燥擾實(shí)證，是大不一樣的。
甘草干姜湯證的煩和上述實(shí)熱的煩，區(qū)別是這個(gè)陰證（陽虛）煩躁，更劇烈，反復(fù)、時(shí)間短， 脈弱或有四肢冷等。
只要我們仔細(xì)對比，認(rèn)真琢磨就不難區(qū)別。
《傷寒論》第29條:傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之。以復(fù)其陽。
傷寒，類似癥，鑒別寫法，也是廣義；脈浮，不是表證，是脈浮大，是虛證；自汗出，小便數(shù)是陽氣不足，心煩應(yīng)指虛煩；微惡寒，我們講過的，汗出后，復(fù)惡寒，虛故也，汗出后，更易傷陽，致陽虛更重，則腳攣急，桂枝湯用之，是大錯(cuò)誤，因非表證，且陽氣內(nèi)虛，所以服之就要厥，咽中干（陽虛致津不能上承）煩躁，吐逆，必用甘草干姜湯……
甘草干姜湯證，咽中干，煩躁吐逆，眩，口吐涎沫，以復(fù)其陽。
區(qū)分是陰證，還是陽證的煩躁，要有很強(qiáng)的整體觀念，不拘一癥，這是最重要的！
如：這個(gè)不欲近衣怎么怎么看？要是脈滑實(shí)，大渴飲冷，手足汗出，自然是大熱實(shí)！
若伴手足逆冷，又脈微弱，口中淡，自然是個(gè)虛證。
啰嗦了這么多，還是回到原題，這一案例最標(biāo)準(zhǔn)答案是：半夏厚樸湯合甘草干姜湯。
