糖尿病的臨床表現(xiàn)，并非純寒或純熱，純虛或純實(shí)，常常是虛實(shí)夾雜、寒熱并見。因此，也不能刻板地按上、中、下三消劃分，必須結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)靈活辨證，進(jìn)行恰如其分的治療，或清多于補(bǔ)，或補(bǔ)多于清，或清補(bǔ)之法并行，這樣才能符合糖尿病的病機(jī)。
第三卷５３６從臨床實(shí)際觀察，如表現(xiàn)為煩渴多飲、口舌干燥、大便如常或秘結(jié)、小便頻數(shù)、消谷善饑，或微有因倦乏力、舌苔黃燥、脈滑數(shù)有力者，是燥熱甚于虛，多見于糖尿病的初期階段，或青壯年及素體熱甚者。此時(shí)病變以肺胃燥熱為主，但虛象已經(jīng)漸露，治療宜在清燥熱為主的同時(shí)，兼顧下虛即可。清燥熱施以沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯等方，前者偏重于清肺，后二方偏重于清胃。在此基礎(chǔ)上，少加滋補(bǔ)下虛的女貞子、旱蓮草之屬，可防微杜漸。兼濕熱熏蒸者，常見汗出，不可誤認(rèn)為氣虛，宜加輕清之品，如枇杷葉、竹茹、茵陳之類清熱利濕，重劑則不宜，有傷陰之弊。凡舌苔膩者，乃濕熱之征象，但又有陰虛一面不得不慮及，要相互兼顧，方中宜去掉麥冬、花粉、元參、玉竹，改用天冬、知母，這樣則清而不傷，滋而不膩。
表現(xiàn)為渴而多飲、食多消瘦、小便數(shù)甜、尿如脂膏、氣短乏力、舌質(zhì)嫩紅、脈沉細(xì)滑數(shù)者，是燥熱與下虛并重，多見于糖尿病的中期階段，或中年人及體質(zhì)偏虛者。需既清燥熱，又補(bǔ)下虛，宜二冬湯加減化裁?？捎诜街屑由?，與方中知母、甘草（不宜多用）、人參相合為白虎加人參湯，能加重清胃中燥熱之力；可加生地、萸肉以增強(qiáng)補(bǔ)下之功。
表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多、腰膝酸軟、尿如脂膏、五心煩熱、盜汗遺精、舌質(zhì)紅舌面光、脈象細(xì)數(shù)者，是腎陰虛，多見于糖尿病的晚期階估，若老年人及素體虛弱者。須滋腎陰，補(bǔ)多于清，用六味地黃湯加收斂之品如芡實(shí)、金櫻子、蓮子。六味地黃湯的組方原則是三補(bǔ)三瀉，再加上這些收斂之品，就變?yōu)檠a(bǔ)多于清了。《金匱要略》之文蛤散，出不宜用。陰虛日久，必及于陽，致陰陽兩虛之證。臨床表現(xiàn)為小便頻、數(shù)量多，飲一溲一，尿如脂膏，腰酸困倦，面色黧黑，男子為陽痿不舉，女子則帶下清稀，舌淡苔白，脈細(xì)無力。善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，腎氣丸加萸肉、女貞子、制首烏主之，方中桂附為補(bǔ)腎猛將，燥烈傷陰，應(yīng)易以鹿角霜、仙靈脾、仙茅，庶可溫而不燥。
此外，糖尿病還有諸多并發(fā)癥，常見的如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可于清上補(bǔ)下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬衣；下半身瘙癢者加白蘚皮、木瓜?？鄥㈦m屬清熱利濕，為治皮膚瘙癢之常用藥，但對本病則不宜用，用之有傷腎之弊。若并發(fā)瘡瘍感染，五味消毒飲則可加服。并發(fā)高血壓而陰虛陽亢者，選加夏枯草、枸杞子、菊花；痰濕阻絡(luò)者，加服十味溫膽湯；兼有瘀血者，加丹皮、赤芍之屬，但必須有瘀血指征，不可輕投。
七、慢性腎功能衰竭從脾胃論治慢性腎功能衰竭，是腎臟排泄、分泌功能嚴(yán)重障礙而引起的一種臨床癥候群。多種慢性腎臟病，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，是內(nèi)科臨床常見的危重癥之一，目前尚缺乏令人滿意的治療手段。
趙氏從事腎病的臨床專題研究，有機(jī)會接觸了不少腎功能衰竭患者，根據(jù)本病的病因、病機(jī)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，以中醫(yī)學(xué)的脾胃學(xué)說為指導(dǎo)，運(yùn)用健中運(yùn)、和脾胃的基本法則，取得了一定的療效。
中醫(yī)學(xué)雖無“腎功能衰竭”的病名，然在歷代的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，類似的記載卻十分豐富。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，就有“關(guān)格”、“癃閉”、“噦逆”、“水腫”等近似病證的描述。《諸病源候論·關(guān)格大小便不通候》中，更為詳盡地記述了“關(guān)格”一病的病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)，并明確地指出本病的嚴(yán)重性，確屬難能可貴。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏真陰、寓真陰，為三焦之源，故“五臟之陽，非此不能發(fā)，五臟之陰，此非不能滋”。
第三卷５３７腎病遷延不復(fù)，更加失治、誤治、飲食勞倦、七情相蕩、寒暑交侵，必然導(dǎo)致腎氣衰敗，從而引起機(jī)體的陰陽失調(diào)，水火失濟(jì)，五臟六腑機(jī)能活動偏盛偏衰的病理變化。命火衰則腎不蒸化，火不生土則脾不運(yùn)化，土不生金則肺不宣化……終致上下不并，三焦痞隔，升降出入之機(jī)失調(diào)，氣化功能障礙，濕濁水毒潴留體內(nèi)，水因氣壅，氣因水閉。正如《素問·湯液醪醴論》所說：“五臟陽以竭也……精孤于內(nèi)，氣耗于外……氣拒于內(nèi)，形施于外?！睗駶崴局?，或上蒙清空，或下閉決瀆，或寒化傷陽，或熱化傷陰，致成本病病機(jī)中陰陽俱損、氣血雙虧、虛實(shí)互見、寒熱錯雜的復(fù)雜變化。然證雖萬變，皆不離“脾腎衰敗，濕濁壅滯”之宗。
趙氏常以“諸濕腫滿皆屬于脾”、“脾胃為生化之源”、“中運(yùn)乃升降之樞”等基本理論為指導(dǎo)，抓住調(diào)理脾胃、斡旋中運(yùn)這一關(guān)鍵而標(biāo)本兼顧，俾驅(qū)邪而不傷正，扶正而不滯邪，初步取得了改善癥狀，緩解病情，不同程度的改善腎功能而延緩或阻止腎衰的發(fā)展，制止出血傾向，提高血紅蛋白和血漿蛋白含量，控制穩(wěn)定血壓等效果，使一些患者得以帶病延年。
?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭與脾胃的關(guān)系１．諸濕腫滿皆屬于脾脾主運(yùn)化水濕，腎功能衰竭患者，大都具有腫滿的見癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生，必然導(dǎo)致機(jī)體物質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂；而中醫(yī)學(xué)的基本理論認(rèn)為，脾腎在人體的物質(zhì)代謝過程中起著極其重要的作用。例如，水谷的納化，精氣的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)輸?shù)龋刮迮K六腑、四肢百骸皆得濡養(yǎng)。
同時(shí)，代謝過程中的廢水濁物，又通過脾之轉(zhuǎn)輸、肺之肅降、三焦之決瀆、膀胱之氣化而排出，從而維持機(jī)體的“氣和而生，津液相成，神乃自生”的正常的生理功能。這正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”精辟地論述了水液在人體內(nèi)的代謝過程，這一過程雖然是通過五臟六腑、十二經(jīng)脈的協(xié)同作用來完成的，但脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、散精排濁的功能，確是其中極其重要的環(huán)節(jié)，從而也就說明，諸種水濕腫滿之證與脾胃功能失調(diào)的密切關(guān)系。蓋脾主濕而惡濕，一方面脾失健運(yùn)則水精不布，滯而為濕；另一方面，水濕潴留，也必然困脾害胃，導(dǎo)致中運(yùn)不健，水濕泛濫。因此，腎功能衰竭患者，臨床證候大多表現(xiàn)出既有精氣不布而產(chǎn)生的虛的一面，又有濕濁水毒潴留壅滯而導(dǎo)致的實(shí)的一面，即本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。
脾為腎之主，腎為胃之關(guān)。《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！庇帧端貑枴の迮K生成篇》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也。”腎為胃關(guān)，脾為腎主，決定了脾胃與腎在生理、病理過程中休戚與共的密切關(guān)系。
腎氣的蒸化，是脾胃受納、運(yùn)化水谷精微、傳導(dǎo)排泄水液糟粕的原動力，是關(guān)門之正常開合啟閉的主宰。若腎氣衰敗，敗關(guān)門失司，火不生土，水濕不得蒸騰運(yùn)化，必然反侮脾土而成泛濫無制之勢，從而出現(xiàn)少尿、無尿、嚴(yán)重蛋白尿和高度水腫，抑或小便清長、夜尿頻仍之變。是故《靈樞·五癃津液別篇》說：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦有瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦……水溢則為水脹?！蹦I為先天之本，脾胃為后天之本，先天促后天，后天養(yǎng)先天。脾之所以為腎之主，一方面是指脾胃化生精氣以保腎；另一方而是指土能制火，即脾胃以其升降轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水濕的功能，保證腎臟水火既濟(jì)的生理狀態(tài)。若脾胃虛損，化源不濟(jì)，腎精失充，則腰膝酸軟，神疲懈怠。水不涵木，木少滋榮，陰濁上逆，多致血壓增高、腦轉(zhuǎn)耳鳴。土不制水，腎邪反侮，水濕泛濫，形不與衣第三卷５３８相保。這正是病理過程中的腎病殃脾和治療學(xué)上腎病治脾的理論依據(jù)。因此，《素問·診要經(jīng)終論》指出：“少陰終者……腹脹閉，上下不通而終矣。太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔……不逆則上下不通，不通則面黑皮毛焦而終矣?！闭f明少陰終則脾氣絕，故腹脹閉上下不通，太陰終則腎氣泛，故面色黑而死，這與終末性腎衰臨床上多表現(xiàn)為脾腎衰敗、脹閉嘔噫、上下不通的證候特點(diǎn)是十分相契的。
?。玻⑽笧樯磁e脾賅胃，皆屬中土；脾居中央，化生精氣營血而源源不斷地溉濡四旁。是故《靈樞·邪客篇》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑……衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾而先行于四末分肉之間，而不休者也?！闭f明脾胃之生理功能，主要在于受納、腐熟、運(yùn)化水谷精微之氣，上奉心肺，化氣生血。在外則充養(yǎng)肌膚皮毛，在內(nèi)則和調(diào)于五臟、灑陳于六腑，使五臟六腑十二經(jīng)脈皆得滋養(yǎng)，腑精神明，生氣不竭。據(jù)臨床所見，慢性腎功能衰竭患者，多因脾氣衰敗而生化不及，谷不生精，血失化源而致隊(duì)陽俱損、氣血兩虧、身體極度羸弱、血漿蛋白及血色素下降，血不榮心而驚悸失眠、面色白光白無華、舌體胖嫩、舌質(zhì)暗淡、脈細(xì)無神。脾主統(tǒng)血，全賴乎氣，氣不攝血則便下黑糞、鼻衄、齒衄、皮膚出血點(diǎn)及紫癜……脾氣衰敗，陽和不敷，血?dú)馐в跍仂愣鰷恍?，又往往成為腎性高血壓的主要形成機(jī)理。因此，臨證從扶養(yǎng)脾胃入手，不僅可使羸弱之病體得以康復(fù)，且可強(qiáng)健中運(yùn)、輔土制水，達(dá)到祛邪之目的。
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