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這對(duì)大家都好！
今天這個(gè)環(huán)節(jié)，內(nèi)容很長(zhǎng)，但我感覺(jué)很實(shí)用，尤其對(duì)冠心病患者來(lái)說(shuō)，死盯抗凝擴(kuò)冠降壓，別忽視了心陽(yáng)不振和痰飲胸阻。便于大家學(xué)會(huì)使用經(jīng)方，先來(lái)認(rèn)識(shí)兩味藥，一個(gè)是薤白一個(gè)是瓜蔞子，同時(shí)將兩者組合成藥對(duì)，然后在看經(jīng)方的增減差異，這樣就容易記住和使用靈活了。
1、瓜蔞化痰的同時(shí)，它還能夠降氣通腸。痰最容易停留在肺部，所以第一步要把胸膈中的痰飲化開(kāi)，古人說(shuō)瓜蔞“最善洗滌胸膈中垢膩”。這瓜蔞子偏降氣，化開(kāi)的痰還能夠往下降，由于瓜蔞的子仁比較多，非常潤(rùn)滑，它還可以通導(dǎo)大腸，那么化開(kāi)的痰及降下來(lái)的痰就能順利往下行，從腸腑排出去。可見(jiàn)這瓜萎從 上 到下把痰導(dǎo)出去，所有通路都考慮到了。
故《本草思辨錄》曰：“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。然能導(dǎo)之使行，不能逐之使去。蓋其性柔，非濟(jì)之以剛，則下行不利。是故小陷胸湯中有黃連、半夏，瓜蔞薤白等湯方中有薤白、酒、桂枝、厚樸，皆伍以辛苦迅利 之品，用其所長(zhǎng)，又補(bǔ)其所短也?！?/span>
這一段論述得非常妙，說(shuō)瓜蔞化痰、導(dǎo)痰下行，其力偏于柔軟，所以張仲景小 陷胸湯或瓜萎薙白湯方等都配有半夏、桂枝、薤白、厚樸這些剛烈之藥，痰飲被軟化下來(lái)，就能被這些剛烈之藥滌蕩出去，可見(jiàn)古人用方有剛?cè)岵?jì)之妙。
2、這薤 白也是一味上好中藥，能通心部陽(yáng)氣，它還是民間春天里極好的一道菜。
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一、瓜萎薤白白酒湯以全瓜蔞開(kāi)胸消痰下水，用薤白辛溫滑利，行氣散結(jié)，兩藥相合，善于
開(kāi)胸中痰氣痹結(jié)。再加白酒辛溫透散，以助藥力。
二、瓜蔞薤白半夏湯于瓜蔞薤白白酒湯內(nèi)減薤
白量，加半夏半升以下氣降逆，消痰開(kāi)結(jié)；又增白酒量以辛散通陽(yáng)。
三、枳實(shí)薤白桂枝湯是在瓜蔞薤白白酒湯內(nèi)去白酒，加枳實(shí)消心中痞氣，加厚樸除胸滿(mǎn)，加桂枝治脅下逆搶心。后兩方是瓜蔞薤白白酒湯的加減方，三方均是仲景治療胸痹的專(zhuān)方。
瓜蔞薤白白酒湯證：胸痹痰氣互結(jié)，喘息咳唾，胸背痛，短氣者。
瓜蔞薤白半夏湯證：胸痹痰結(jié)較甚，胸痹不得臥，心痛徹背者。
枳實(shí)薤白桂枝湯證：胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在 胸，胸滿(mǎn)脅下逆搶心者。
葉氏變通應(yīng)用瓜萎蓮白白酒湯與瓜萎蓮白半夏湯的基本思路與手法
葉桂用瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯的基本思路主要有兩個(gè)方面：第一，遵仲景用其治療胸痹。葉氏認(rèn)為薤白辛滑，善于通胸中之陽(yáng)，白酒辛溫，也可通陽(yáng)，由此悟出此類(lèi)方重在通胸陽(yáng)以治胸痹。以此為著眼點(diǎn)，主用薤白，合人變通苓桂術(shù)甘湯法（桂枝、茯苓、生
姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，組成辛滑辛甘輕劑通胸陽(yáng)之法，治療胸陽(yáng)不足，痰濁阻蔽胸中的胸痹。痰結(jié)甚者，復(fù)加人瓜蔞，且多用瓜蔞皮；胸陽(yáng)不通甚者，復(fù)加人白酒。因病位在胸，故用輕劑以求其上，所謂“微通其陽(yáng)”，或“輕劑通陽(yáng)'
第二，發(fā)揮仲景用法，以其治療胃脘痛?；痉接棉?、瓜蔞、半夏、茯苓、桂枝、生姜（或生姜汁)。痰濕不甚者，去瓜蔞、半夏；陽(yáng)郁不通甚者，加白酒；中陽(yáng)虛者，去瓜蔞,
或以干姜易生姜。此類(lèi)胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所致，多久痛難愈。此方通陽(yáng)開(kāi)結(jié),化痰通絡(luò)，故可治療痰疲凝結(jié)、陽(yáng)弱遏郁不通的胃痛。
葉氏對(duì)仲景瓜蔞薤白白酒湯方證的創(chuàng)新與發(fā)展
創(chuàng)立桂枝瓜蔞薤白湯“辛滑微通上焦清陽(yáng)’’的治法理論
葉桂在《葉天士先生方案真本》“汪五十七歲”案中指出：“胸痹是上焦清陽(yáng)不為舒展，
仲景以輕劑通陽(yáng)。桂枝瓜蔞薤白湯?！痹凇杜R證指南醫(yī)案?胸痹》“華四六”案中指出：“胸痹，陽(yáng)傷，清氣不運(yùn)，仲景每以辛滑微通其陽(yáng)。薤白、瓜蔞皮、茯苓、桂枝、生姜?！痹凇度~天士先生方案真本》“孫二十二歲”案中進(jìn)一步指出：“胸中乃淸陽(yáng)游行之所，少年氣弱操
持經(jīng)營(yíng)，皆擾動(dòng)神機(jī)，病名胸痹，仲景輕劑通上焦之陽(yáng)。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、白酒。”通過(guò)這些醫(yī)案可以看出，葉氏認(rèn)為“胸中乃清陽(yáng)游行之所”，“胸痹是上焦清陽(yáng)不為舒展”所致。從而闡發(fā)了胸痹的病機(jī)?；谶@一認(rèn)識(shí)，葉氏創(chuàng)立了 “輕劑通陽(yáng)”、“辛滑微通
其陽(yáng)”、“輕劑通上焦之陽(yáng)”的治法理論。此法基本方用薤白、瓜蔞、茯苓、桂枝、生姜。痰結(jié)甚者，加半夏；陽(yáng)郁甚者，加白酒。此法是參考瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯的組方特點(diǎn)，結(jié)合苓桂術(shù)甘湯法而制訂的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蔞，為瓜蔞薤白去白酒法以辛滑通陽(yáng)開(kāi)結(jié)；茯等、桂枝、生姜，為變通苓桂術(shù)甘湯法以溫通胸陽(yáng)，溫化痰飲。此法與瓜蔞薤白白酒湯比較，不僅增加了溫補(bǔ)心陽(yáng)的作用，而且通胸陽(yáng)、祛疲飲的作用大大增強(qiáng)，尤 其適合于胸痹瓜蔞薤白白酒湯證心陽(yáng)已虛者。
從臨床實(shí)際來(lái)看，胸痹多與心陽(yáng)先虛，痰氣凝結(jié)，氣機(jī)不行有關(guān)，因此，葉氏桂枝瓜蔞薤白湯法與辛滑輕劑微通胸陽(yáng)理論的提出，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
創(chuàng)用瓜蔞薤白湯法去苦寒沉降的瓜蔞加苓桂生姜通陽(yáng)化飲治療胸痹
葉桂在應(yīng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯時(shí)，最常用的手法是在原方中加入桂枝、茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蔞，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。這手法寓意深刻。葉氏變通應(yīng)用等桂術(shù)甘湯的手法之一，是去甘壅守補(bǔ)的白術(shù)，代之以生姜，
組成岑桂姜甘湯，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，組成苓桂術(shù)姜湯，以加強(qiáng)通陽(yáng)辛散水飲的作用。葉氏認(rèn)為，茯苓可淡滲通陽(yáng)，桂枝辛甘溫陽(yáng)，生姜汁能通胸中沫而散水氣，
三藥配合，善于通補(bǔ)心陽(yáng)，溫散痰飲。由此來(lái)看，在瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯中加
人蒼、桂、生姜汁，就使此兩方具有了通補(bǔ)心陽(yáng)，化氣行水的功用，用于治療痰氣閉結(jié)心胸，心陽(yáng)痹阻的胸痹，更為合拍。如果再去寒涼潤(rùn)降的瓜蔞，用薤白、半夏合苓、桂、姜汁，此兩方就變成了純辛純溫之劑，在行氣開(kāi)結(jié)，溫通心陽(yáng)，溫化痰飲方面，其力更專(zhuān)，其 效更宏。
葉氏這一手法的形成也與桂枝生姜枳實(shí)湯有關(guān)，此方是仲景治療胸痹的專(zhuān)方之一，由桂枝、生姜、枳實(shí)三藥組成，治“心中痞，諸逆心懸痛”者。枳實(shí)下氣消痞，但偏于中焦、下焦，葉桂在胸痹中不用枳實(shí)，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜溫通心陽(yáng)，溫化水飲。經(jīng)
這樣變通，并與瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁，組成瓜蔞薤白白酒湯加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白白酒湯去瓜蔞加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏湯加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏
湯去瓜蔞加苓桂姜汁法等手法，從而發(fā)展了仲景論治胸痹的理論，開(kāi)拓了臨床辨治胸痹的 思路。
創(chuàng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛
仲景用瓜萎薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹，葉氏擴(kuò)展其應(yīng)用范圍，用這兩方治療胃脘痛，腸痹便秘，食人惡心欲脹、腹鳴大便不爽等胃腸病，特別是用于治療胃脘痛的手法，頗能給人以啟發(fā)。如《臨證指南醫(yī)案*胃脘痛》姚案中，葉桂指出：“胄痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀……議以辛潤(rùn)苦滑，通胸中之陽(yáng)，開(kāi)滌濁涎結(jié)聚。古人謂通則不痛。胸中部位最高，治在氣分?！狈接悯r薤白（去白衣）三錢(qián)、瓜蔞實(shí)三錢(qián)（炒焦）、熟半夏三錢(qián)、川桂枝一錢(qián)、生姜汁四分（調(diào)入)。葉氏解釋此方說(shuō)：“古有薤露之歌，謂薤最滑，露不能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蔞苦潤(rùn)豁痰，陷胸湯以之開(kāi)結(jié)。半夏自陽(yáng)以和陰，茯苓淡滲，桂枝辛甘輕揚(yáng)，載之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也?！痹诖朔街?，葉氏將偏于寒涼苦潤(rùn)的全瓜蔞炒焦，以減弱其苦降之性>薤白用鮮者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去穢惡。全
方行氣開(kāi)結(jié)，通陽(yáng)化痰，從胸部著眼，治療脘部疼痛，可謂妙不可言。其中關(guān)于桂枝辛甘輕揚(yáng)，載夏、蔞化痰開(kāi)結(jié)于胸脘而不令其急于走下焦的認(rèn)識(shí)，以及關(guān)于生姜汁通胸中痰沫，兼 以通神明的論述頗有新意，值得深入研究。
在治療胃痛方面，葉桂還有去寒涼潤(rùn)降的瓜蔞，用薤白、白酒，合苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)治療“沖氣至胺則痛，散漫高突，氣聚如瘊”的手法。苓桂術(shù)甘湯證有“心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸”等，此方去白術(shù)之甘壅，合薤白白酒湯，行氣通陽(yáng)、化飲開(kāi)結(jié)、下氣制沖，用于治療氣 沖則脘痛者，頗為合拍。
葉氏用瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛時(shí)更有去瓜蔞、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜而改用干姜，即合人了理中湯法，全方以薤白、半夏行氣消痰開(kāi)結(jié)，以苓、桂通陽(yáng)撤飲，以干姜、茯苓溫中通陽(yáng)，用于治療中陽(yáng)虛弱、痰氣凝結(jié)的胃脘痛，或“清陽(yáng)失職，脘中痹痛， 得噯曠達(dá)”的胃病，頗為對(duì)的。
這些經(jīng)驗(yàn)，均是葉氏對(duì)仲景瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯的發(fā)展用法，具有重要的 臨床價(jià)值。
(三）新訂葉氏瓜蔞薤白白酒湯變通方
瓜蔞薤白白酒去酒加苓桂生姜湯
出自《臨證指南醫(yī)案胸痹》華四六案。組成為：瓜蔞、薤白、桂枝、茯苓、生姜。葉案方證：因勞陽(yáng)傷，發(fā)為胸痹，淸氣不運(yùn)，胸痛、短氣、心悸，舌胖水滑者。
瓜蔞薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草湯
出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》謝案。組成為：薤白、桂枝、茯苓、甘草，臨服沖人白酒一小杯。葉案方證：沖氣至脘則痛，散漫高突，氣聚如瘕，由乎過(guò)勞傷陽(yáng)者。
瓜蔞薤白半夏去白酒加苓桂生姜湯
出自《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門(mén)姚案、胸痹門(mén)徐六一案。組成為：瓜蔞、薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。嘔吐者，用生姜汁。葉案方證：胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀,老年氣衰，病發(fā)日重，納物嘔吐甚多，味帶酸苦，脈左大右小者?；蛐乇砸蚺拢禋饽?結(jié)，胸痛，短氣者。
瓜蔞薤白半夏去瓜蔞加苓桂生姜湯
出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》王案，《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案。組成為：
薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。葉案方證：胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背
稍緩，病來(lái)迅速，莫曉其因，乃淸陽(yáng)失展者；或氣弱操持，擾動(dòng)神機(jī)，發(fā)為胸痹，宜輕劑通 上焦之陽(yáng)者。
瓜蔞薤白半夏去白酒瓜蔞加苓桂干姜湯
出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》浦案。組成為：薤白三錢(qián)、半夏三錢(qián)、茯苓五錢(qián)、干姜一錢(qián)、桂枝五分。葉案方證：中陽(yáng)困頓，濁陰凝泣，胃痛徹背，午后為甚者。
(四）葉案萃語(yǔ)
“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”
出自《臨證指南醫(yī)案*胃脘痛》姚案。在此，葉氏闡發(fā)了胃痛的病機(jī)，認(rèn)為胃痛曰久，且頻繁發(fā)作者，多與痰飲凝聚，瘀血聚結(jié)有關(guān)，而且，痰飲與瘀血互結(jié)，阻滯胃脘，更可發(fā)展為久治難愈的胃脘痛。由此提示，對(duì)于這類(lèi)胃痛，須用行氣化痰，活血化振，通陽(yáng)開(kāi)結(jié)法治療。
“古有薤露之歌，謂薤最滑，露不能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蔞苦潤(rùn)豁痰，陷胸湯以之開(kāi)結(jié)。半夏自陽(yáng)以和陰，夜苓淡滲，桂枝辛甘輕揚(yáng)，載之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也?！?/span>
出自《臨證指南醫(yī)案_胃脘痛》姚案。在這段話(huà)里，葉氏分別論述了薤白、瓜蔞、半夏、桂枝、姜汁五味藥的功用以及自己的臨床用藥心得。特別是關(guān)于薤白、生姜的認(rèn)識(shí)獨(dú)具 一格，對(duì)于理解葉氏的用藥手法頗有裨益。
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