《傷寒雜病論》中的中藥世界（120）
特別說明，文中方藥僅供中醫(yī)醫(yī)師交流研究用，請勿自行使用。
金代的李東垣是一個偉大的人物，他創(chuàng)立了一系列非常經典的方劑，這些方劑至今使用甚廣，在使用頻率上隱隱有和《傷寒雜病論》中的經方并駕齊驅的趨勢。例如朱砂安神丸，清暑益氣湯，當歸補血湯，升陽益胃湯，羌活勝濕湯，交泰丸，枳實導滯丸，益氣聰明湯，普濟消毒飲等等。總的來說，李東垣的方子契合實際，所以經久不衰。一味貶低唐代之后的中醫(yī)成就是不可取的。
今天要寫的，是李東垣最經典的方子，補中益氣湯。
黃芪
當然，在理解他的方子之前，我們先得理解他的思想及用藥規(guī)律。
在李東垣看來，脾胃的功能非常重要，無論元氣，谷氣，榮氣，清氣，衛(wèi)氣，生發(fā)諸陽之氣，雖然名字不一，其實都是由飲食入胃所生。脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外。脾胃何以有傷呢？或者是外傷風寒，六淫客邪，邪氣有余，則當瀉不當補；或者是飲食失節(jié)，中氣不足，則當補不當瀉。其治療大法是，邪氣有余者，甘寒瀉其火則愈；中氣不足者，則以甘溫之劑，補其中，升其陽。
回到補中益氣湯，這個方子和小建中湯一樣是一個純補之劑，面對的都是中焦有虛的局面，都能治療人的形神憔悴，那么這兩個方的區(qū)別又在哪兒呢？
要理解這個問題，我們先比較一下這兩個方子的組成：
補中益氣湯：黃芪一錢，人參三分，當歸二分，白術三分，甘草五分，陳皮三分，升麻二分，柴胡三分。宋金時期的中醫(yī)特別喜歡用散劑煎湯，就是把上面幾種藥，打成粉末，然后水二盞，煎為一盞服用。
桂枝
小建中湯：桂枝三兩，白芍六兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，飴糖一升。以水七升，煮取三升，去滓，納飴，更上微火消解。溫服一升，每日服用三次。
在這兩個方中，補中益氣湯有黃芪，小建中湯有桂枝。
黃芪和桂枝有相似的地方，就是它們的藥力都能向上走，向外走，都能使胃氣外達于肌部，都能補皮部的衛(wèi)氣，都有助于宣散肺氣，當然，它們也有差別，黃芪補氣斂瘡的力量要強一些，而桂枝助陽通絡的力量要強一些。在補中益氣湯中，黃芪的助手是當歸，通絡的任務是由溫血活血的當歸承擔的；在小建中湯中，桂枝的助手是生姜，在不再煎的情況下，生姜除了鼓舞胃氣，還有將胃氣向全身輸出的作用。
在補中益氣湯中，守護胃氣，補益中焦的責任是由人參，白術，甘草來承擔的；而在小建中湯中，這份重任則由甘草，大棗，飴糖來承擔。相比較而言，補中益氣湯補益中焦的能力似乎比小建中湯要強一些，因為人參守胃的能力要強于甘草——當然也可用在小建中湯中再加人參來彌補這塊短板。
下面就是兩者最大的區(qū)別了。
補中益氣湯中有三員大將：升麻，柴胡，陳皮。李東垣自己是這樣解釋這三味藥的：胃中清氣在下，必加升麻，柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣上升，能補衛(wèi)氣之散結，而實表也；有緩帶脈之縮急。氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣。
而小建中湯中重用白芍，白芍主從心下到大小腸，膀胱肅降，有很強的降下之力，能夠解除腹部虛滿，我在治療便秘時，經常使用這個藥，既能柔肝止痛，解除腹?jié)M，又不傷正氣。
總之，因為這兩個組方都有健脾益氣，鼓舞胃氣的藥物，又有黃芪，桂枝等藥物引領胃氣滋補全身，所以都能改善全身虛弱的狀態(tài)。但是因為有柴胡，升麻，陳皮，補中益氣湯的藥勢明顯是向上升的；而因為重用芍藥，小建中湯的藥勢明顯向下沉降，這便是兩者最大的區(qū)別。
所以雖然兩者都能補益全身，但補中益氣湯主升，擅長治療面色萎黃，自汗惡風，內臟下垂，它還有一個特長，就是治療內傷發(fā)熱，因為這個方子可以升舉清陽，透表瀉熱（在柴胡不再煎的情況下）；小建中湯主降，所以擅長治療虛勞里急，痙攣腹痛，由于其藥勢向下沉降，所以常被用來治療胃以下腸道系統(tǒng)的疾病。
在臨床上，判斷虛勞患者屬于補中益氣湯，還是小建中湯，還有一個辦法就是腹診，補中益氣湯證傾向于腹肌松弛，而小建中湯證傾向于腹肌緊張。
