肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)的監(jiān)測(cè)資料顯示，肺癌發(fā)病率為 35.23/10 萬(wàn)，肺癌死亡率為 27.93/10 萬(wàn)。肺癌主要分小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。SCLC 是一種高侵襲性腫瘤，其特點(diǎn)為生長(zhǎng)迅速，倍增時(shí)間短，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。SCLC 確診時(shí)多為廣泛期，對(duì)放化療敏感，近期客觀緩解率高，但絕大多數(shù)患者治療后短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。與 NSCLC 每年層出不窮的研究結(jié)果相比，SCLC 近 20 年的研究進(jìn)展緩慢。
作為 SCLC 診療領(lǐng)域最具權(quán)威的國(guó)際指南，NCCN 每年會(huì)發(fā)布 2 版有關(guān) SCLC 臨床實(shí)踐指南，2016 年的第 1 版指南目前已經(jīng)公布。與 2015 年第 2 版相比，2016 年第 1 版指南并未有太大變化，以下是主要更新內(nèi)容：
指南主要更新要點(diǎn)
1. 在初始評(píng)估中增加了戒煙咨詢(xún)和干預(yù)。
2. 更改了進(jìn)行單側(cè)骨髓穿刺或活檢標(biāo)準(zhǔn)：外周血涂片見(jiàn)有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少時(shí)，考慮到可能存在骨浸潤(rùn)，需進(jìn)行骨髓穿刺或活檢。
3. 對(duì)于完全緩解或部分緩解的廣泛期 SCLC，進(jìn)行預(yù)防性腦照射（PCI）治療的推薦等級(jí)由 1 級(jí)降到 2A 級(jí)；此外，增加胸部放療作為廣泛期 SCLC 的一種治療選擇。
4. 在后續(xù)治療中，移除替莫唑胺的推薦劑量；推薦苯達(dá)莫司汀作為后續(xù)治療的一種選擇（2B 類(lèi)推薦）
5. PCI 主要推薦劑量為 25 Gy 分割為 10 次，每日 1 次。短程放療（20 Gy 分割為 5 次），在廣泛期 SCLC 中是一種合適的選擇。該版指南去除了 30 Gy 分割為 10-15 次和 24 Gy 分割為 8 次。
此外還更新了其他與 SCLC 相關(guān)性不大的內(nèi)容，在此不再一一列出。
指南中分期原則和治療策略主要內(nèi)容
目前小細(xì)胞肺癌主要的分期系統(tǒng)為美國(guó)退伍軍人分期和第 7 版 TNM 分期。美國(guó)退伍軍人分期為 SCLC 中應(yīng)用最早的分期方法，主要包括局限性和廣泛期。
局限期定義：病變局限于同側(cè)半胸腔，能安全被單個(gè)照射野包括。
廣泛期定義：超過(guò)同側(cè)半胸腔，包括惡性胸腔或心包積液或者血行轉(zhuǎn)移。
TNM 分期系統(tǒng)主要適用于篩選出適合外科手術(shù)和放療計(jì)劃的 T1-2N0 期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用 TNM 分期系統(tǒng)，因?yàn)槠淠芨_地評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療。
1. T1-2N0M0 治療策略（指南中唯一適合做手術(shù)的分期）
臨床分期為 T1-2N0M0, 病理評(píng)估無(wú)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行肺葉切除術(shù)（推薦）淋巴結(jié)清掃或取樣。術(shù)后病理仍為（N0）進(jìn)行術(shù)后輔助化療，如術(shù)后病理為（N+）同步化療 + 縱膈放療。
2. T1-2N0M 0 術(shù)后輔助化療方案和劑量
推薦方案為依托泊苷和順鉑 / 卡鉑方案。化療周期為 4-6。
順鉑 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
順鉑 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡鉑 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
* 如術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需進(jìn)行放療，放療原則見(jiàn)下文相關(guān)內(nèi)容。
3. 其他分期治療策略（除 T1-2N0M0 手術(shù)外所有患者均適用）
對(duì)于不能手術(shù)的 SCLC 患者，主要推薦進(jìn)行放化療。主要推薦的化療方案為依托泊苷和順鉑 / 卡鉑或伊立替康和順鉑 / 卡鉑。化療 4-6 周期。
初始化療推薦方案和劑量：
局限期（最多 4-6 個(gè)周期）：
順鉑 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3
順鉑 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡鉑 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
化療 + 放療期間，推薦順鉑 / 依托泊苷（1 級(jí)）*
* 放療最晚應(yīng)用不超過(guò)化療 30 天。
同步放化療療時(shí)不推薦使用粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子。
廣泛期（最多 4-6 個(gè)周期）：
順鉑 75 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
順鉑 80 mg/ m2 d1 和依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3
順鉑 25 mg/m2 d1,2,3 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡鉑 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
順鉑 60 mg/m2 d1 和伊立替康 60 mg/m2 d1,8,15
順鉑 30 mg/m2 和伊立替康 65 mg/m2 d1,8
卡鉑（AUC 5 d1）和伊立替康 50 mg/m2 d1,8,15
4. 復(fù)發(fā)后的二線治療
首選臨床試驗(yàn)
復(fù)發(fā)＜2-3 個(gè)月，PS0-2：
紫杉醇、多西他賽、拓?fù)涮婵悼诜?/ 靜點(diǎn)、伊立替康、替莫唑胺、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀。
復(fù)發(fā)＞2-3 個(gè)月到 6 個(gè)月：
拓?fù)涮婵悼诜?/ 靜點(diǎn)（1 級(jí)）、紫杉醇、多西他賽、伊立替康、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、口服依托泊苷、替莫唑胺、環(huán)磷酰胺 / 阿霉素 / 長(zhǎng)春新堿（CAV）、苯達(dá)莫司汀。
復(fù)發(fā)＞6 個(gè)月：應(yīng)用原方案
5. 放射劑量原則
對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌，放療最佳劑量尚未統(tǒng)一建立。但三周 45 Gy（分割劑量為 1.5 Gy BID）優(yōu)于五周 45 Gy（分割劑量為 1.8 Gy QD）。在 BID 超分割治療情況下，當(dāng)中應(yīng)至少間隔 6 小時(shí)以保證正常組織的修復(fù)。如果每天放療一次，應(yīng)使用 60～70 Gy 的高劑量。廣泛期小細(xì)胞肺癌胸部放療可用于對(duì)化療敏感的患者。研究表明胸部放療耐受良好，可減少胸部癥狀的復(fù)發(fā)，能夠延長(zhǎng)患者 2 年生存率。
總的來(lái)說(shuō)，本次 NCCN 小細(xì)胞肺癌指南更新整體變動(dòng)不大，值得關(guān)注的是在化療藥物中添加了苯達(dá)莫司汀，對(duì)胸部放療和 PCI 原則進(jìn)行了調(diào)整。
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