2017年2月23日，NCCN推出最新版（2017 Version3）小細(xì)胞肺癌（SCLC）指南，這里對更新點(diǎn)和各種治療原則進(jìn)行了整理，希望對你有所幫助。 主要更新點(diǎn)
1. 2017 V3版相比2017 V2版指南：
肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)容被移到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NCCN指南。
2. 2017版相比2016版指南:
小細(xì)胞肺癌的后續(xù)系統(tǒng)治療：
l拓?fù)涮婵祻?類推薦改為2A類推薦；
l異環(huán)磷酰胺不再作為一種治療選擇；
lNivolumab ± 伊匹單抗可作為一種治療方案（2A類）。
手術(shù)治療的原則
1. I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。
2. 分期超過T1-2, N0的患者，不能從手術(shù)獲益。
3. 經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)分期評估（包括胸部及上腹部CT、腦部掃描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2, N0），可以考慮進(jìn)行手術(shù)切除。
（1）手術(shù)切除前，所有患者均需要進(jìn)行縱隔鏡檢查或其他侵入性縱隔分期以排除隱匿性結(jié)節(jié)。這也可以包括內(nèi)窺鏡分期操作。
（2）進(jìn)行完全性手術(shù)切除的患者（優(yōu)選肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣）需進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)治療。未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可僅進(jìn)行系統(tǒng)治療。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需要進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)治療同步聯(lián)合縱隔放療（RT）。
4. 預(yù)防性顱腦照射（PCI）在完全或者部分緩解的SCLC患者中可以改善無疾病生存及總生存期。對于完全切除的患者，推薦在輔助系統(tǒng)治療后進(jìn)行PCI。但是，在體能狀態(tài)不佳或者神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者中不推薦PCI。
支持治療的原則
1. 建議戒煙，使用5A原則：詢問（Ask），建議（Advise），評估（Assess），幫助（Assist），安排（Arrange）。
2. 粒細(xì)胞集落刺激引子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）不推薦在系統(tǒng)治療同步聯(lián)合放療時(shí)使用（不推薦使用GM-CSF為1類推薦）。
3. 抗利尿激素分泌異常綜合征：
l限制液體攝入；
l有癥狀患者輸注生理鹽水；
l抗腫瘤治療；
l地美環(huán)素；
l血管加壓素受體抑制劑（考尼伐坦，托伐普坦）。
4. 庫欣綜合征：
l考慮酮康唑，若無效，考慮甲吡酮。
l嘗試在開始抗腫瘤治療前控制此綜合征。
系統(tǒng)治療的原則
1. 系統(tǒng)治療作為初始治療或者輔助治療
（1）局限期（最多4-6個(gè)周期）
順鉑 60mg/m2 d1 + 依托泊苷 120mg/m2 d1,2,3
順鉑 80mg/m2 d1 + 依托泊苷 100mg/m2 d1,2,3
卡鉑 AUC5-6 d1 + 依托泊苷 100mg/m2 d1,2,3
在系統(tǒng)治療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1類）。
在同步系統(tǒng)治療+放療期間不推薦使用髓細(xì)胞生長因子（不推薦使用GM-CSF為1類推薦）。
（2）廣泛期（最多4-6個(gè)周期）
卡鉑 AUC5-6 d1 + 依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
順鉑 75mg/m2 d1 + 依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
順鉑 80mg/m2 d1 + 依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3
順鉑 25mg/m2 d1,2,3 + 依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡鉑 AUC5 d1 + 伊立替康50 mg/m2 d1,8,15
順鉑 60mg/m2 d1 + 伊立替康 60mg/m2 d1,8,15
順鉑 30mg/m2 d1,8 + 伊立替康 65mg/m2 d1,8
2. 后續(xù)系統(tǒng)治療
優(yōu)選參加臨床試驗(yàn)。
（1）≤6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā), PS評分0-2：
拓?fù)涮婵悼诜蜢o脈注射；
依立替康；
紫杉醇；
多西他賽；
替莫唑胺；
Nivolumab ± 伊匹單抗；
長春瑞濱；
口服依托泊苷；
吉西他濱；
環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿（CAV）
苯達(dá)莫司?。?B類）
（2）6個(gè)月后復(fù)發(fā)
用原方案
3. 當(dāng)PS評分為2分時(shí)
考慮減少藥物劑量或者用生長因子支持治療。
4. 療效評估
（1）局限期
接受輔助治療的患者，只有在完成初始治療后才進(jìn)行療效評估，不要在輔助治療期間進(jìn)行重復(fù)掃描以評估療效。
接受系統(tǒng)治療+同步放療的患者，只有在完成初始治療后才進(jìn)行療效評估，不要在初始治療期間進(jìn)行重復(fù)掃描以評估療效。
僅接受系統(tǒng)治療或者系統(tǒng)治療后序貫放療的患者，使用胸部/肝/腎上腺CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行療效評估，應(yīng)該在每2個(gè)周期系統(tǒng)治療后及治療完成后進(jìn)行。
（2）廣泛期
在系統(tǒng)治療期間，使用胸部/肝/腎上腺CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行療效評估，應(yīng)該在每2-3個(gè)周期系統(tǒng)治療后及治療完成后進(jìn)行。
無癥狀性腦轉(zhuǎn)移患者在全腦放療前接受系統(tǒng)治療，使用腦部MRI（更推薦）或者增強(qiáng)CT，應(yīng)在每2個(gè)周期系統(tǒng)治療后重復(fù)進(jìn)行及治療完成后進(jìn)行。
（3）后續(xù)系統(tǒng)治療
使用胸部/肝/腎上腺CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行療效評估，應(yīng)在每2-3個(gè)周期系統(tǒng)治療后進(jìn)行。
放射治療的原則
1. 基本原則
（1）放療在SCLC的各個(gè)分期均有作用，可作為根治性或姑息性治療。放射腫瘤科的加入，作為多學(xué)科評估或討論的一部分，應(yīng)該在所有患者的早期治療策略制定時(shí)提供。
（2）為了最大化控制腫瘤且最小化治療毒性，現(xiàn)代放療的關(guān)鍵組成包括合適的放療模擬，精準(zhǔn)的靶區(qū)定義，適形放療計(jì)劃以及確定按照治療計(jì)劃的精準(zhǔn)放射。最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)CT設(shè)計(jì)的三維適形放療（3D-CRT）。應(yīng)該使用多視野照射，按計(jì)劃每天進(jìn)行。
（3）當(dāng)需要足夠的抗腫瘤劑量而想減少對正常組織的毒性時(shí)，可以使用更前沿的技術(shù)。包括但不限于4D-CT和/或PET/CT模擬，IMRT/VMAT，IGRT和動態(tài)管理策略。
2. 局限期
（1）時(shí)機(jī)：放療同步系統(tǒng)治療是標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于序貫化療/放療。應(yīng)該盡早應(yīng)用放療，在系統(tǒng)治療的第1或2個(gè)周期（1類）。從任何治療開始到放療結(jié)束的時(shí)間越短，越可能改善生存。
（2）靶區(qū)定義：放療靶區(qū)應(yīng)該在計(jì)劃放療時(shí)基于治療前的PCT和CT來確定。PET/CT掃描最好在放療前4周內(nèi)進(jìn)行，不要超過8周。應(yīng)該對治療部位進(jìn)行PET/CT掃描。
（3）組織學(xué)上、臨床上未受累的縱隔淋巴結(jié)也應(yīng)該在放療靶區(qū)當(dāng)中，不過，未受累的鎖骨上淋巴結(jié)則無需在放療靶區(qū)中。選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)的共識正在改變。一些近期的包括回顧性和前瞻性的研究表明，不采取ENI時(shí)，孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的發(fā)生率很低（0%-11%，大部分<5%），尤其是結(jié)合pet分期 區(qū)定義時(shí)（1.7%-3%）。eni在一些正在進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)中已經(jīng)被刪掉="" [包括calgb="" 30610/rtog="" 0538及eortc="">
（4）放療前開始系統(tǒng)治療的患者，大體腫瘤靶體積（GTV）應(yīng)限制在誘導(dǎo)系統(tǒng)治療后的體積，以避免過度的毒性。應(yīng)該覆蓋最初累及的淋巴結(jié)區(qū)域。
（5）放射劑量和計(jì)劃：局限期SCLC的最佳放射劑量及計(jì)劃還未確立。45Gy，3周（1.5Gy BID）優(yōu)于45Gy，5周（1.8Gy每天）（1類）。當(dāng)進(jìn)行BID分割治療時(shí)，應(yīng)至少間隔6小時(shí)，從而使正常組織得到修復(fù)。如果每日放療一次，應(yīng)該計(jì)劃更高的劑量，如60-70Gy。
3. 廣泛期
胸部鞏固放療對那些系統(tǒng)治療起作用的廣泛期SCLC患者有益。研究證實(shí)胸部鞏固放療耐受良好，可以減少胸部癥狀復(fù)發(fā)，在某些患者中可以改善遠(yuǎn)期生存。
Dutch CREST隨機(jī)試驗(yàn)探討中等劑量胸部放療用于對系統(tǒng)治療有反應(yīng)的廣泛期SCLC患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療可以改善兩年總生存率和6個(gè)月無進(jìn)展生存率，但是研究主要終點(diǎn)一年總生存率的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4. 正常組織的劑量限制
（1）正常組織的劑量限制取決于腫瘤的大小和位置。對于相同的放射處方劑量，NSCLC的正常組織限制劑量也適用于SCLC。
（2）當(dāng)給予加速放療方案（如BID）或者放療總量較低（如45Gy）時(shí)，需要較保守的劑量限制。當(dāng)使用加速放療方案時(shí)（如3-5周）， 應(yīng)參考CALGB 30610/RTOG 0538 研究的脊髓劑量限制：在三周 45 Gy BID 方案中最大的脊髓劑量應(yīng)限制≤41 GY（包括散點(diǎn)放射劑量），在時(shí)間更長的放療方案中限制劑量≤50 GY。
5. 預(yù)防性顱腦照射（PCI）
（1）對初始治療反應(yīng)良好的局限期SCLC患者，PCI可以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并且延長總生存期（1類）。對系統(tǒng)治療有反應(yīng)的廣泛期SCLC患者，PCI可降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，EORTC進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可改善總生存期，而日本的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MRI確認(rèn)無腦轉(zhuǎn)移的患者，PCI未改善總生存期。未接受PCI的患者，應(yīng)考慮使用腦部影像學(xué)檢查監(jiān)測轉(zhuǎn)移情況。
（2）PCI的推薦劑量為全腦25Gy 10次分割，每日照射。某些廣泛期患者可能需要更短療程（20Gy， 5次分割）的方案。一個(gè)大型隨機(jī)研究（PCI 99-01）提示，相對于接受25Gy的患者，接受36Gy的PCI有更高的死亡率及慢性神經(jīng)毒性。
（3）神經(jīng)認(rèn)知功能：年紀(jì)越大、劑量越高是并發(fā)慢性神經(jīng)毒性的最主要預(yù)測因素。在 RTOG 0212 試驗(yàn)中，>60 歲的患者（83%）比< 60="" 歲的患者（56%）在預(yù)防性腦照射="" 12="">P=0.009）。應(yīng)避免在接受PCI的患者中使用同步系統(tǒng)治療聯(lián)合高劑量放療（>30Gy）。
（4）在初始治療的急性毒性解決后應(yīng)用PCI。不推薦在體能狀態(tài)不佳及已有神經(jīng)認(rèn)知功能損害的患者中應(yīng)用PCI。
6. 腦轉(zhuǎn)移
（1）腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該用全腦放射治療（WBRT），而非僅用立體定向放療/放療外科治療（SRT/SRS），因?yàn)檫@些患者傾向于發(fā)展為多處CNS轉(zhuǎn)移。PCI后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，謹(jǐn)慎選擇某些患者重復(fù)進(jìn)行WBRT。SRS也可以考慮，尤其是那些初始診斷后至腦轉(zhuǎn)移的間期很長，以及沒有不可控制的顱外疾病的患者。
（2）WBRT推薦劑量為30Gy 10次分割，每天一次。
（來源：醫(yī)咖會）
