同學(xué)們好，我們上課。
我們上次課對厥陰病篇的大概情況作了一個(gè)介紹，六經(jīng)病篇最后一篇是厥陰病。
厥陰病原文一共有56 條。這56 條從我們現(xiàn)在看到的《傷寒論》的原書來看，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)?，有許多根本就不是病在厥陰肝和心包的證候，所以經(jīng)方大家路淵雷曾經(jīng)有過一句話叫做“厥陰病篇竟是千古疑案，無可研索”。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個(gè)題目下，有幾個(gè)小字，“厥利嘔噦（yǔe）附”， 所以我們現(xiàn)在基本可以認(rèn)定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時(shí)候，等編到厥陰病篇的時(shí)候，他發(fā)現(xiàn)厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，于是乎他就把厥、利、嘔、噦（yǔe）另外一篇治療雜病的內(nèi)容，附到了厥陰病篇。
為什么“厥利嘔噦（yǔe）”可以附到厥陰病篇？除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證盡管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無論是陰陽氣的不足，還是有形病理產(chǎn)物的阻滯，還是氣機(jī)的郁遏，之所以造成手腳發(fā)涼，那都和陰陽氣不能順結(jié)于手足有關(guān)。那么陰陽氣不能順結(jié)于手足，這和肝的疏泄機(jī)能也有一定的關(guān)系，所以把厥證附在了厥陰病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑氣機(jī)就調(diào)暢，該升的升，該降的降，而嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，都是人體氣機(jī)升降紊亂的一些表現(xiàn)。氣機(jī)升降紊亂自然也應(yīng)當(dāng)和肝的疏泄功能不調(diào)有一定的關(guān)系，所以把嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，附在了厥陰病篇也可以沾的上邊兒。
那么厥陰病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。
厥陰病從六經(jīng)病來看，它是六經(jīng)病發(fā)展到最后階段的證候，如果厥陰病是由少陰病發(fā)展而來的，那就是我們上次課所說的，在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了厥陰相火的衰竭。在這種情況下，人體五臟六腑的真陽都虛衰，《傷寒論》中把它叫做臟厥，這個(gè)病的預(yù)后是很差的，進(jìn)一步發(fā)展就是死證，所以厥陰有死證。
如果厥陰病不是在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，而是厥陰經(jīng)、厥陰臟直接感受了外寒，這個(gè)情況就不同了。當(dāng)血虛經(jīng)寒的時(shí)候，那就出現(xiàn)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，我們上次在概說提到的，用當(dāng)歸四逆湯來治療；當(dāng)寒邪傷厥陰之臟的時(shí)候，出現(xiàn)“干嘔，吐涎沫，頭痛”，那就用吳茱萸湯來治療；當(dāng)“經(jīng)臟兩寒”的時(shí)候就用當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯來治療。
這是厥陰的寒證。
當(dāng)“外寒郁遏厥陰相火”，相火郁到一定程度，“郁極乃發(fā)，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)”，如果陽復(fù)而陰寒邪氣退卻了，人體出現(xiàn)了陰陽和調(diào)，病就可以自愈，所以厥陰病有自愈證；
如果“相火爆發(fā)，陽復(fù)太過，陽盛則熱”，這就出現(xiàn)了熱證。對于厥陰相火爆發(fā)，陽盛則熱的這種熱證，在厥陰病篇，提到了“陽熱上傷陽絡(luò)”的汗出喉痹證，“陽熱下傷陰絡(luò)”的大便膿血證，“陽熱泛溢肌膚”的身發(fā)癰膿證。既然是陽復(fù)太過，陽有余便是火，所以它可以出現(xiàn)“身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退”這樣的臨床表現(xiàn)。所以這四個(gè)證候，或者汗出喉痹，或者大便膿血，或者身發(fā)癰膿，或者熱不罷，熱不止，熱不退，這都屬于厥陰陽復(fù)太過而形成的熱證，因此厥陰病有熱證。
在陽氣的恢復(fù)過程中，“陽氣的時(shí)進(jìn)時(shí)退”，陽氣進(jìn)就發(fā)熱，陽氣退就厥冷和下利，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱、厥冷下利交替發(fā)生的情況，這叫厥熱進(jìn)退證。
如果“局部陽復(fù)太過”，出現(xiàn)了熱象，常常是陽復(fù)太過以后火熱上擾，出現(xiàn)了上熱的證候，而陰寒沒有完全退卻，常常是下寒，這就造成了上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)。
這樣來看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退”，可以說是變化多端，錯(cuò)綜復(fù)雜。
我們在上次課已經(jīng)提到了，前五經(jīng)病每一經(jīng)病都有它的特色。太陽病主要是表證，陽明病主要是里熱、里實(shí)證，少陽病主要是少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候，太陰病主要是臟虛寒證，而少陰病主要是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，可是到了厥陰病，它沒有特色。
有特色的前五經(jīng)的證候都有具有特色的治法，太陽病用汗法，陽明病用清法和下法，少陽病用和解法，太陰病用溫補(bǔ)法，少陰病的寒化證用溫補(bǔ)法，熱化證用滋陰清熱法，而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，這個(gè)寒是真寒，這個(gè)熱是真熱，所以對厥陰病來說，我們在上次課就提到了，它沒有特色的證候，也沒有特色的治療方法，那么就采取了“寒者熱之，熱著寒之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，寒熱錯(cuò)雜者則寒熱兼治”，常常是“隨證施治，并無定法”。
厥陰病既然具有或寒或熱，或虛或?qū)?，或死或活，這樣兩極轉(zhuǎn)化的特征，那么我們用一個(gè)什么樣的條文來作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用“寒熱錯(cuò)雜”的這樣一個(gè)條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化、錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。
下面我們就看厥陰病的原文，326條，“厥陰病的提綱證”。
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘（音：蛔），下之，利不止。”
那么這個(gè)證候的成因是什么？它的成因是“寒邪郁遏厥陰相火”。它不是由于少陰病發(fā)展而來的，心腎真陽沒有衰微，只是外來的寒邪郁遏了厥陰的相火，“相火郁極乃發(fā)”，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了“郁火上沖”。我們現(xiàn)在是講它的成因。
它的主證和病機(jī)：“心中疼熱”，“氣上撞心”，這是厥陰郁火上沖的表現(xiàn)，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中疼熱”。從中醫(yī)的病機(jī)解釋來說，這是“厥陰郁火上沖”的表現(xiàn)。
那么“消渴”呢？這里所說的消渴是一個(gè)癥狀，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，這種“消渴”的病機(jī)是因?yàn)?#8220;厥陰郁火消灼津液”。少陽病有口苦咽干，那個(gè)咽干是“少陽郁火傷津”的表現(xiàn)。而到了厥陰呢，它有“消渴”，實(shí)際上是少陽病咽干的加重，它是厥陰相火消灼津液。
還有個(gè)“饑而不欲食”的“饑”，這個(gè)饑餓是“厥陰郁火犯胃”，“胃有熱則消谷善饑”?？墒撬麨槭裁床挥衬?？這是“厥陰寒邪未退”，這個(gè)“熱”是“厥陰郁火暴發(fā)”而來的，這個(gè)“寒”是原來有“寒邪郁遏厥陰相火”，原來就有寒邪，他為什么不欲食？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主運(yùn)化的，脾的運(yùn)化功能好，胃才能夠很好的受納，現(xiàn)在寒邪犯脾，脾寒不運(yùn)，所以不欲食，就是有一種嘈雜煩餓的感覺。這就是覺得餓，但是不能吃。所以這就體現(xiàn)了，他是一個(gè)“上熱下寒”的特征，這個(gè)“上熱”是“厥陰相火暴發(fā)”所造成的，這個(gè)“下寒”是原本的“外來的寒邪”沒有完全退卻所遺留下來的。如果勉強(qiáng)給他進(jìn)食，他不是不欲食嗎？如果勉強(qiáng)給他進(jìn)食，“食則吐蚘”。“蟲”字右邊加一個(gè)“尤”字，是蛔蟲的“蛔”的古體字，注意這個(gè)字不能讀“尤”，我在這里就寫通用的簡化字“蛔”，即“吐蛔”。
蛔蟲有一個(gè)特性，它是“喜溫避寒”的，這是一個(gè)特性，還有一個(gè)特性是“喜歡鉆孔”。當(dāng)病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化的時(shí)候，比方說，現(xiàn)在厥陰郁火上沖，出現(xiàn)了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現(xiàn)了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個(gè)環(huán)境不太適合它，它就容易往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來它在小腸寄生，由于人體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走，就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時(shí)候，那么只要一吃飯就會(huì)嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲給吐出來了，所以“吐蛔”這個(gè)癥狀本身就是“上熱下寒”的表現(xiàn)。
當(dāng)然如果他能吐蛔的話，這個(gè)人必須有寄生蟲，有蛔蟲他才能夠吐蛔蟲，如果這個(gè)人沒有蛔蟲的寄生，他即使是發(fā)生上熱下寒也不會(huì)發(fā)生吐蛔這個(gè)現(xiàn)象。
一個(gè)寄生蟲在體內(nèi)的生活狀況，提示了這個(gè)人的體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的狀況。
我好像是不是給大家舉過這個(gè)例子啊，兩個(gè)小孩打架，其中一個(gè)小男孩用一個(gè)三棱刮刀，把那個(gè)小男孩從左脅下給他扎進(jìn)去了，我舉過這個(gè)例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門醫(yī)院的外科手術(shù)室里頭，開腹之后把脾和左腎切除，然后胃腸修補(bǔ)，氣胸引流，那么這樣的話呢，不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華老師會(huì)診的時(shí)候，那是第二天了，董老說：“這個(gè)孩子有沒有大便？有沒有小便？”護(hù)士長說：“小便量很少，大便有一次，是柏油樣便，消化道有血，還拉出一條蛔蟲。”董老說：“這個(gè)蛔蟲是活的還是死的？”那個(gè)護(hù)士長說：“我看了，這個(gè)蛔蟲是死的。”然后董老說：“那我就不開方兒了。”我陪著董老下樓的時(shí)候，就問董老，“您為什么不給他開方?。?#8221;他說，“他連一條蛔蟲都養(yǎng)不活，他人自己還能活嗎？”我們會(huì)診完的第二天，這個(gè)小伙子18 歲，就死了。所以這就給我們很大的一個(gè)啟發(fā)。
有時(shí)候我們?nèi)ベI菜的時(shí)候，一看洋白菜上有蟲子眼兒，我就不要這棵菜，結(jié)果那個(gè)小販兒說：“這說明沒有農(nóng)藥的污染，蟲子都能活著，這叫什么菜？這叫環(huán)保菜。”
一個(gè)蛔蟲在小腸正常的寄生，說明這個(gè)人沒有“上熱下寒”的這種病理狀態(tài)，它只要不能夠在小腸正常的寄生，它被吐出來了，說明這個(gè)病人本身就有“上熱下寒”。因?yàn)榛紫x它非常非常敏感，它是喜溫避寒的，我們?nèi)俗约哼€不知道，已經(jīng)出現(xiàn)了“上熱下寒”的這種病理變化的時(shí)候，它就已經(jīng)感覺到了。所以在臨床上，只要看到吐蛔的，這絕對是“上熱下寒”。所以見到吐蛔，我們也可以把它作為一個(gè)判斷“上熱下寒”的一個(gè)客觀癥狀。
那么這樣一個(gè)證候，熱是真熱，寒是真寒，應(yīng)當(dāng)清上溫下，寒熱同治，而不能夠把它當(dāng)成實(shí)熱邪氣，虛實(shí)的“實(shí)”，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就會(huì)更助下寒而造成下利不止。
原文我們做了這么多分析。那么到底仲景描述的是個(gè)什么證候??？神乎其神，“氣上撞心。心中疼熱”。原文是“氣上撞心”在前頭，“心中
疼熱”在后頭，我現(xiàn)在把它反過來了，因?yàn)椴∪顺掷m(xù)有胃脘部的，上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺，發(fā)作性的出現(xiàn)“氣上撞心”，這是個(gè)什么證候？
我覺得我們在臨床上所看到的膽道蛔蟲證，膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，它有“鉆頂樣疼痛”，疼得讓你輾轉(zhuǎn)反側(cè)。
我遇到一個(gè)膽道蛔蟲證的病人，他說：“大夫，我這個(gè)胃這個(gè)地方、胸口這個(gè)地方，火熱火熱的。”這不就是“心中疼熱”嗎？疼痛而伴有熱感。一陣一陣的，像個(gè)大木頭棍子一樣往上杵，這不就是“氣上撞心”嗎？西醫(yī)把它描述成“鉆頂樣疼痛”，是個(gè)膽道蛔蟲證的膽絞痛。
那么大家捉摸捉摸，這種病人他開始就有“上熱下寒”的病理基礎(chǔ)，因此蛔蟲不安其處，不能夠非常安靜的生活在它原來生活的地方，它才上竄?；紫x第二個(gè)特點(diǎn)是喜歡鉆孔，所以鉆到膽道里頭，從膽總管奧迪氏括約肌那個(gè)地方鉆進(jìn)去，那就形成了膽道蛔蟲證。一旦形成膽道蛔蟲以后，蛔蟲把腸道的細(xì)菌帶入膽道，那從西醫(yī)的角度來說，這不是就合并了感染嗎，合并了感染從中醫(yī)的角度來說，不就出現(xiàn)了明顯的上熱的現(xiàn)象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴，膽絞痛發(fā)作緩解了，口渴的癥狀就減輕一些。膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴。當(dāng)然有時(shí)候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類的藥，這就更加重了那種口感口渴的這種臨床癥狀。
所以張仲景所描述的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食。” 如果我們在臨床觀察的話，很像是個(gè)膽絞痛病人，當(dāng)然，除了很像是個(gè)膽道蛔蟲證，膽絞痛的病人、那么除了這個(gè)病，其他的什么證候，還能夠見到這種臨床表現(xiàn)呢？我現(xiàn)在在臨床上還沒有觀察到，因此我也不能說除了膽道蛔蟲證之外，其他證候沒有，這需要大家今后在臨床繼續(xù)觀察。
這樣的一個(gè)證候，用什么方子治療？用我們下面要提到的“烏梅丸”, 適當(dāng)?shù)募由弦恍?qū)蛔蟲的藥，比方說加使君子，加苦楝根皮。
用“烏梅丸”來治療膽道蛔蟲證，這在臨床上報(bào)導(dǎo)很多，而且我們自己也在臨床上用過。
不過這些年來，在城里蛔蟲病幾乎見不到，這也許是人們注意了衛(wèi)生，也許是由于農(nóng)藥的大量應(yīng)用，蛔蟲也活不成了，但是在農(nóng)村，蛔蟲病還可以見得到。
“厥陰病”的提綱我們就介紹這么多。
可見，在《傷寒論》中，張仲景是以一個(gè)“上熱下寒”的證候來作為厥陰病的提綱的，以“上熱下寒”來代表厥陰病，寒熱錯(cuò)雜、兩極轉(zhuǎn)化這樣一個(gè)病理特點(diǎn)。
那么我們來回憶一下三陰病的提綱。對于太陰病來說，他是用“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”這樣一個(gè)太陰臟虛寒的證候，來說明太陰病的主要證候是脾臟虛寒，它的臨床表現(xiàn)就是這個(gè)原文中所說的臨床表現(xiàn)，所以太陰病的提綱講的是臨床表現(xiàn)。
少陰病的提綱呢？是“脈微細(xì)，但欲寐”，你看起來它也是個(gè)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)，但是少陰病主要是寒化證啊，寒化證的眾多的臨床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，這些癥狀他都沒有去描述，他用了個(gè)“脈微細(xì)”，用了個(gè)“但欲寐”，一個(gè)脈象，一個(gè)精神癥狀，就結(jié)識(shí)了這個(gè)病人陰陽兩虛，而又以陽虛為主，這樣一個(gè)全身性正氣虛衰的證候。陰經(jīng)陽氣虛衰，連正常的精神活動(dòng)都出現(xiàn)了障礙，出現(xiàn)了精神萎靡不振，所以“脈微細(xì)，但欲寐”實(shí)際上是揭示少陰病的病機(jī)的。
而厥陰病呢，它的提綱只不過是用一個(gè)“寒熱錯(cuò)雜”的這種證候，來提示厥陰病具有什么樣的特點(diǎn)呢，“兩極轉(zhuǎn)化，錯(cuò)綜復(fù)雜”的這樣一個(gè)特點(diǎn)。
所以三陰病提綱在寫作方法上，也是一個(gè)講現(xiàn)象，一個(gè)講病機(jī)、本質(zhì)，一個(gè)講特點(diǎn)。而和三陽病提綱寫作方式也是一樣的，太陽病講表證的現(xiàn)象；陽明病講陽明病里熱實(shí)證的基本病機(jī)“胃家實(shí)”；少陽病以口苦、咽干、目眩來揭示少陽病容易氣郁，容易化火的特點(diǎn)。
從這個(gè)角度來看，剛才這一條作為厥陰病的提綱是完全可以的。
我為什么這么說呢？是因?yàn)楹笫泪t(yī)家說厥陰病的提綱稱不上是提綱，要給它補(bǔ)充許多癥狀。我之所以在這里說了這么多話，是仲景在寫六經(jīng)病的提綱的時(shí)候，他有意的寫表象，寫病機(jī)，寫特點(diǎn)，這就提示我們在學(xué)《傷寒論》每一個(gè)條文的時(shí)候都要透過臨床的表面現(xiàn)象，進(jìn)一步抓住它的疾病的病機(jī)本質(zhì)，再把握它病變的特點(diǎn)，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)，這是我們在臨床上對任何一個(gè)病應(yīng)當(dāng)所做到的。
下面我們看厥陰病的“上熱下寒證”，第338 條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也。”
這一條本來是講“蛔厥”，在講蛔厥之前先講了“臟厥”，以便和蛔厥相鑒別。
臟厥這個(gè)證候我們在概說曾經(jīng)提到過，它是由“少陰心腎，陰陽俱衰，真陽衰竭”的證候進(jìn)一步發(fā)展到厥陰，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脈微而厥”，“微”主陽虛，內(nèi)臟陽虛。這個(gè)厥冷是“真陽虛衰，四末失溫”。進(jìn)一步發(fā)展，“至七八日”，到七、八天的時(shí)候，又是一個(gè)自然病程，不僅手腳發(fā)涼沒有恢復(fù)，全身皮膚都涼了，“膚冷”，全身皮膚都涼了。“其人躁無暫安時(shí)者”，正是我們以前曾經(jīng)提到過的，那個(gè)弱陽勉強(qiáng)和陰寒相爭，爭而不勝，或者說正不勝邪的那種躁動(dòng)不寧的臨床表現(xiàn)。“躁無暫安時(shí)”，那種躁動(dòng)不寧的臨床表現(xiàn)。所以，“此為藏厥”， 這就叫臟厥。
我們講義上在注釋臟厥的時(shí)候他說“因腎臟真陽極虛，而致的四肢厥冷”。如果把“臟厥”和“腎臟真陽極虛”所造成的“厥冷”等同起來的話，那還叫“厥陰病”嗎？所以這個(gè)臟厥是放在厥陰病篇來討論的，因此這個(gè)“腎臟”應(yīng)當(dāng)改成“內(nèi)臟”。就是整個(gè)內(nèi)臟的，五臟六腑的真陽都衰竭，這才叫“臟厥”。如果光是“腎陽虛”的話，那時(shí)“少陰病”， 而不是“厥陰病”。
所以“臟厥”是整個(gè)內(nèi)臟的真陽和相火都衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。“非蛔厥也”，這不是蛔厥。仲景對于“臟厥”沒有提出治法，后世醫(yī)家有的主張用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽。事實(shí)上這種五臟六腑內(nèi)臟的真陽衰竭的證候，常常提示了生機(jī)的泯滅，預(yù)后不良，進(jìn)一步發(fā)展就是“厥陰死證”。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我們就具體談“蛔厥”，蛔厥具備什么樣的臨床特點(diǎn)？
“蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”
“蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。”我們診斷蛔厥的時(shí)候，第一個(gè)指標(biāo)：“吐蛔史”。也就是他有蛔蟲寄生，沒有蛔蟲寄生，不能夠把他診斷成蛔厥，這是第一個(gè)診斷指標(biāo)。而且有吐蛔的這個(gè)病史的話，就說明他體內(nèi)有了上熱下寒的內(nèi)環(huán)境的異常變化。
第二個(gè)指標(biāo)：“時(shí)煩時(shí)止”，“臟厥證”不是“躁無暫安時(shí)”嗎，持續(xù)的處于一種肢體躁動(dòng)不寧的狀態(tài)?；棕誓兀克灿袩┰?，它這個(gè)煩躁的特點(diǎn)是什么？“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩”，病人現(xiàn)在是安靜的，過上一會(huì)兒他就又會(huì)煩。什么時(shí)候靜，什么時(shí)候煩呢？他說，“得食而嘔，又煩”， 仲景怎么解釋這種情況的？我們把原文再讀一遍，“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒”，為什么煩？說，他內(nèi)臟有寒。“蚘上入其膈”，蛔蟲是喜溫避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔蟲擾動(dòng)，“故煩”。“須臾復(fù)止”， 過一會(huì)兒呢，就不煩了，“得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。”所以我們歸納他的第二個(gè)主證，應(yīng)當(dāng)是“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止”，這是它的第二個(gè)診斷指標(biāo)，具備這兩個(gè)特征，就可以診斷為蛔厥。
那么既然診斷為蛔厥的話，它應(yīng)當(dāng)有手足厥冷吧？所以第三個(gè)診斷指標(biāo)，為什么把它叫做“厥”呢？應(yīng)當(dāng)有手足厥冷。對于“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止”的這種臨床表現(xiàn)，張仲景是怎么解釋的呢？張仲景是說，當(dāng)人一吃飯的時(shí)候，蛔蟲聞到了飲食的香味，這個(gè)“臭”在這里是作“香味”來解釋的。
這個(gè)“臭”字本身是從自從犬，犬不就是狗嗎？自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說文解字》的時(shí)候，他怎么注這個(gè)“臭”字呢？說
后面這個(gè)狗，可以追蹤“前犬之所至”，前面那個(gè)狗走到什么地方，后面這個(gè)狗就是看不見它，也能夠找得到它，它憑的是什么呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺來找前面那個(gè)狗。“臭”字的本義就是這么個(gè)意思，所以“臭”字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。
我以前曾經(jīng)舉過古書的例子，“其臭如蘭”，說它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
有一個(gè)人叫申生，是古代的一個(gè)人，這個(gè)人做了許多壞事，所以他死了以后，別的人隨便就把他埋了一個(gè)地方，后來申生的這些親戚回來之后，“改葬申生”，又把他的尸體挖出來，然后再重新隆重的安葬，結(jié)果“臭徹于外”，尸體的臭味從那個(gè)房間里一直飄到外頭，那個(gè)“臭”字呢，就當(dāng)臭味來講。
所以“臭”字，一個(gè)詞在古代就有相反的兩個(gè)意思。這在《傷寒論》中像那個(gè)“頗”，有時(shí)候當(dāng)“很、甚”來講，有時(shí)候又當(dāng)“稍微，稍稍”來講，也是一詞具有相反兩義。
我好像覺得在20 多年前吧，我曾經(jīng)把《傷寒論》中的具有相反兩義的這種現(xiàn)象寫過幾篇文章，然后在一個(gè)雜志上發(fā)表，我在這幾篇文章的最后說，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象，在現(xiàn)代漢語中基本消失了，可是過了不久呢，我又有點(diǎn)后悔，我覺得說這句話不大對頭，因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代漢語中，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍然存在。
有一回，一個(gè)俄羅斯的一個(gè)留學(xué)生，他跟著我既學(xué)中文也學(xué)中醫(yī)，我們經(jīng)常在一起。我和他一起逛馬路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個(gè)女孩兒，啪，拍了這個(gè)男孩兒屁股一巴掌，“該死的”，他（留學(xué)生）說“老師，該死的，他們兩個(gè)那么好，為什么還罵他該死的？”我說“‘該死的’在這種情況下，就好像是小寶貝兒的意思。”他說，“這怎么能和小寶貝兒聯(lián)系起來呢？”我說，“這就是在特殊情況下，這個(gè)‘該死的’就是‘親愛的’的意思。”他說“那老師，我能叫你該死的嗎？”我說，“不可以”。
后來我?guī)磻?，看《白蛇傳》，這個(gè)許仙被法海和尚給關(guān)起來進(jìn)行許多的教育，白娘子呢，好長時(shí)間沒看見許仙，非常想念他，也非常惦記他，后來一見面的時(shí)候就喊了一句話“冤家”，這個(gè)留學(xué)生就很奇怪，“冤家”，他馬上把這兩個(gè)字寫出來，冤家不是仇敵嗎？他們倆不是情人嗎？怎么能是仇敵??？我說，“冤家在這里，也是那個(gè)是‘親愛的’的意思。”他說，“那老師，我能叫你‘冤家’嗎？”我說，“不可以。”他說，哎呀，漢語很難學(xué)。
所以在現(xiàn)代漢語里，似乎一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍然存在。
有一次我，和他一起看球，本來那個(gè)球該進(jìn)的它沒有進(jìn)去，底下的人還喊好，他說，“老師，這踢球沒踢好，底下的人為什么喊好??？”我說，“這個(gè)好在這兒就是壞。”他還是不能理解，所以他說漢語太難學(xué)了，因此一詞具有相反兩義的現(xiàn)象在現(xiàn)代漢語中，在特殊情況下仍然存在，這恐怕是中國傳統(tǒng)語言中的一個(gè)特色。
張仲景說在吃飯的時(shí)候，人為什么會(huì)煩呢？這是蛔蟲聞到了飲食的香味，在擾動(dòng)，所以就煩。
我覺得蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細(xì)心去查寄生蟲病那個(gè)書，我覺得好像蛔蟲也不是直接吃我們?nèi)顺缘娘?，而是它把口器、吸盤吸在小腸系膜上，吸小腸內(nèi)膜的營養(yǎng)，他并不是直接吃我們?nèi)顺缘娘?。但是張仲景這么解釋了，我們不管他。
我今天是怎么理解這個(gè)蛔蟲“擾動(dòng)”，這個(gè)人“得食而煩，須臾復(fù)止”的呢？我覺得這是這個(gè)人“上熱下寒”之后，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。
我們一個(gè)正常人，當(dāng)坐在飯桌旁，看到桌子上擺著豐盛的菜的時(shí)候，我們的唾液就開始分泌，我們的胃腸就開始蠕動(dòng)，我們的消化液就開始分泌，那么這一系列的自動(dòng)化的活動(dòng)，我們每個(gè)人并沒有注意到它。
我在飯館兒里不能點(diǎn)菜譜，當(dāng)我一念這個(gè)菜譜的名字的時(shí)候，我的唾液就開始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口來，那么我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動(dòng)，甚至可以隱隱地聽到了胃腸蠕動(dòng)的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。
而這種“上熱下寒”的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發(fā)生之后，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動(dòng)失調(diào)，或者太激烈，所以人就感到心里有些難受。因此我覺得這種“得食而煩，須臾復(fù)止”是在外感病之后，所出現(xiàn)的胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。由于他看到飯以后，出現(xiàn)了這種條件反射。
關(guān)于“蛔厥證”，其實(shí)一直是個(gè)謎。
有一次開全國的仲景學(xué)說研究會(huì)，有四川的一個(gè)老醫(yī)生，姓江叫江爾遜。江先生在這次學(xué)術(shù)交流會(huì)上，發(fā)表了一篇文章，專門談“蛔厥”的。他說有一年他遇到一個(gè)病人，這個(gè)病人是一個(gè)五、六歲的兒童，得麻疹并發(fā)肺炎高燒住院，住院好了之后呢就一陣一陣的煩躁，西醫(yī)大夫說，這是高熱以后遺留下來的腦病，用鎮(zhèn)靜藥沒有效。醫(yī)院的中醫(yī)大夫說，這是高熱以后傷了陰液，傷了肝腎陰傷，陰虛動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)。用益陰、潛陽、鎮(zhèn)驚的藥沒有效果。家長一看，孩子發(fā)燒也退了，吃飯也可以，在醫(yī)院住著也沒有什么意義，而這種一陣一陣地?zé)┰?，又不能治好，就接回家了?br> 這個(gè)江老先生和這個(gè)病孩住得不是太遠(yuǎn)，所以他媽媽說咱們回來了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子里，他們住的是平房四合院嘛，這個(gè)孩子正在院子里玩得非常專心，他媽媽說。“哎，回來回來，江爺爺給你看看。”這小孩有時(shí)候他不聽話，他媽媽就只好拿出一片桃片糕來哄這個(gè)孩子，這孩子一看有吃的東西，過來就搶這個(gè)桃片糕，剛剛拿起這個(gè)桃片糕呢，這個(gè)孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過了一會(huì)兒又爬起來，檢起這個(gè)桃片糕又要吃。你想，四、五歲的小男孩兒嘛，他媽媽說，已經(jīng)臟了，再換一片吧，再換一片它就可以吃了，不煩躁了。
江先生一看這種情況，“得食而煩，須臾復(fù)止，此非蛔厥乎？”說這難道不是蛔厥嗎？他沒有見到過這種病人啊，他對《傷寒論》原文很熟，“得食而煩，須臾復(fù)止，此非蛔厥乎？”好，就給他開了烏梅丸，當(dāng)然開的烏梅湯了，又加了一些驅(qū)蛔蟲的藥。第二天瀉下蛔蟲無數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作，哎呀，江先生心里特別的高興，原來這就是蛔厥?。?br> 你看，一看到桃片糕，唾液就開始分泌，胃腸就開始蠕動(dòng)，這個(gè)孩子這種蠕動(dòng)失調(diào)他受不了，就開始煩，過了一會(huì)兒，這種特殊的蠕動(dòng)狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接著就可以吃飯了。
又過了幾年，江先生被一個(gè)醫(yī)院請去會(huì)診，所看到的這個(gè)病孩也是個(gè)兒童，十二、三歲，也是麻疹并發(fā)肺炎，燒退了之后一陣一陣煩躁。這個(gè)孩子煩躁的特點(diǎn)是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，因?yàn)橐屏司突?，就感染，所以家長有時(shí)候一看他煩躁，咬手，家長就用手抓著這個(gè)孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時(shí)候不小心就把她媽媽的手給咬了，所以他媽媽手上也經(jīng)常是傷。就在醫(yī)院住著，中藥西藥都沒有什么辦法。請江先生去會(huì)診，江先生說，“這個(gè)孩子什么時(shí)候煩躁？”他媽媽說，“每到吃飯的時(shí)候煩躁”，江先生一看這種情況就是“得食而煩，須臾復(fù)止，此蛔厥也”，肯定了，然后“烏梅湯”適當(dāng)?shù)丶訙p化裁。第二天、第三天連續(xù)兩天瀉下蛔蟲無數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作。
所以江先生在那次學(xué)術(shù)交流會(huì)上，深有感情地說，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎么能夠?qū)懙眠@么形象，這么準(zhǔn)確，這么生動(dòng)呢？
當(dāng)然后世醫(yī)家說，既然是有蛔蟲病，那還一定會(huì)有腹痛啊，所以還有人給他補(bǔ)充腹痛的這個(gè)癥狀，我在這不補(bǔ)充了，有的病人雖然有蛔蟲，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒有說。因此我們診斷“蛔厥證”， 最主要的是兩個(gè)特點(diǎn)：一個(gè)是有吐蛔史，一個(gè)是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止。在他煩的時(shí)候可能會(huì)有手足厥寒，憑這兩點(diǎn)我們就可以診斷為“蛔厥”。
可是，現(xiàn)在在臨床上，有些病人并不一定有“蛔厥”，可是在熱病之后，他胃腸功能失調(diào)，他也有可能一見到飯就出現(xiàn)一陣一陣心煩的這種表現(xiàn)，那我們可以不可用“烏梅丸”來治療呢？
我就遇到一個(gè)高燒好些日子之后，燒退了的病人，一見到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難受，過上一會(huì)兒，他歇一會(huì)兒，他能夠吃飯了。
所以有一次我們在一起吃飯，大家都開始動(dòng)筷子吃的時(shí)候，他就捂著這個(gè)地方難受起來了，我說你怎么回事兒？他說，“我這個(gè)毛病有一段時(shí)間了，就是那一次重感冒以后，發(fā)燒以后，等我再一見到飯，我就有這種難受的感覺”。好在他是個(gè)成人，沒有在地上打滾，也沒有咬自己的手。哎，我說，在城里的這種成年人，他不可能有蛔蟲的寄生，沒有蛔蟲的寄生他只要有“得食而煩，須臾復(fù)止”的話，你也可以按照上熱下寒給他治療，我后來就給他開了一付烏梅湯，也就吃了三付，從此以后這種嘈雜的感覺就沒有了。
所以我想，用烏梅湯來治療“得食而煩，須臾復(fù)止”這個(gè)證候，有蛔蟲的你把它叫做“蛔厥”，沒有蛔蟲的，你就把它看成是“上熱下寒”就是了。
“烏梅丸”這張方子，有“滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛”的效果。它的藥物組成：“烏梅300 枚，細(xì)辛6 兩，干姜10 兩，黃連16 兩，附子6 兩”。你看在這里頭，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。我們前面說過，在《傷寒論》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情況下都是為了“回陽救逆”的，它的附子用的是生附子，但是只有一個(gè)方子例外，那就是烏梅丸，干姜和附子同用，但是這里用干姜，用附子，是為了“溫里散寒”，而不是為了“回陽救逆”，所以附子是炮用。“當(dāng)歸4兩”，前面五經(jīng)病都沒有用到過當(dāng)歸，而在治療厥陰病的“烏梅丸”， 他用到了當(dāng)歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養(yǎng)肝血的當(dāng)歸。“黃柏6兩，桂枝6 兩，人參6 兩，蜀椒（4 兩）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，異搗篩”，這10 個(gè)藥分別搗細(xì)，過篩。“合治之，以苦酒漬烏梅一宿”，苦酒是什么東西？是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話，那你就寫一個(gè)字：“醋”，就可以了，用醋來浸泡烏梅一宿。烏梅本來就是酸的，再加上醋來浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“烏梅丸”呢，還要用米，“飯熟搗成泥”，就是連米飯和丸藥混合在一起，“和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”“先食……”是指的飯前，不要把它理解成先吃飯后吃藥，“先食”是先于食進(jìn)，在飯前，“飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。”“稍”是什么意思？《說文解字》說“出物有漸也”，這個(gè)“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是這么一個(gè)意思，《說文解字》說“稍，出物有漸也”，因此，“稍加至二十丸”是指的慢慢，漸漸加到20 丸，你比方說，第一次吃10 丸，第二次吃12丸，第三次吃14 丸，這就叫“稍”，漸漸的加。“稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食”。“生冷”是傷害胃陽的，傷害脾陽的。本來他已經(jīng)是上熱下寒，下面有脾寒，所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的，本來他是個(gè)胃腸的疾患，就是“上熱下寒，蛔蟲上擾”，一見到吃飯，就引發(fā)了這種腸胃蠕動(dòng)的嚴(yán)重失調(diào)，就見到了“煩”。所以在這種情況下，對于不好消化的食物，增加胃腸負(fù)擔(dān)的食物要禁用。“臭食”，這個(gè)“臭”是指的香味濃烈的飲食，和桂枝湯方后的那個(gè)“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同。這是指的煎、炸、烹、烤，香味濃烈的油膩飲食。
為什么要禁這些飲食呢？因?yàn)橹倬坝幸粋€(gè)認(rèn)識(shí)是：蛔蟲聞到了飲食的香味，它才擾動(dòng)，所以人就煩，因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲，這是他當(dāng)時(shí)的思路。那我們今天來看，既然是一個(gè)胃腸功能失調(diào)的話，那我們就不要用太油膩的這種飲食，以免增加胃腸的負(fù)擔(dān)。
所以直到今天，給農(nóng)村有蛔蟲的兒童吃驅(qū)蟲藥的時(shí)候，在吃藥這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個(gè)禁忌就是從《傷寒論》中來的。
“烏梅丸”這張方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提綱證中所說的那個(gè)“上熱下寒，蛔蟲中阻”的證候，還可以治“久痢”，為什么這個(gè)方子有這么多的作用？我們休息一會(huì)兒再講。
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