大家好，我們上課。
我們上次課主要講到的是水氣病，由于水氣病，我們還有一個(gè)方證沒(méi)有講完，所以我們水氣病的最后小結(jié)，我們等談到腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛水泛證的真武湯證的時(shí)候，我們?cè)俳o大家做歸納、作總結(jié)。
下面我們就談一組脾虛的證侯。
先看第66 條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”這條講的是什么證侯呢？講的是脾虛氣滯腹?jié)M證。這個(gè)證侯，它本身最初的時(shí)候，是由于脾氣脾陽(yáng)不足，那當(dāng)然它就運(yùn)化失司，運(yùn)化失司以后導(dǎo)致水濕內(nèi)留，濕聚為痰，已經(jīng)產(chǎn)生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，這樣就導(dǎo)致了腹?jié)M。
大家想一想這個(gè)腹?jié)M是屬于虛證哪還是實(shí)證？有說(shuō)虛證，哎！虛實(shí)夾雜！因?yàn)椴”疽蕴?，脾氣虛、脾?yáng)虛，可是當(dāng)它運(yùn)化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰以后，有形的痰濕之邪阻滯，導(dǎo)致了腹?jié)M，所以這種腹?jié)M是一個(gè)虛中夾實(shí)的證侯。對(duì)于虛證的腹?jié)M，腹?jié)M這個(gè)證侯，從臨床表現(xiàn)、臨床特征上來(lái)看，虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解，喜溫喜按，時(shí)滿時(shí)減，有時(shí)候脹，有時(shí)候不脹。在什么時(shí)候可以緩解呢？得溫得按后緩解，得溫按后可以緩解。如果一個(gè)肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個(gè)枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是一個(gè)典型的虛性的腹?jié)M。在《傷寒論》中這種虛性的腹?jié)M，用什么方子來(lái)治療哪？用理中湯一類的方子，溫中補(bǔ)虛。實(shí)證的腹?jié)M它是什么特點(diǎn)？是“腹?jié)M不減，減不足言”，就是腹脹滿24 小時(shí)持續(xù)存在，醫(yī)生一定要問(wèn)他，難道你24 小時(shí)就沒(méi)有減輕的時(shí)候嗎？他說(shuō)即使偶爾有一點(diǎn)減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是我在看電視的時(shí)候，電視的故事情節(jié)太吸引人了，我暫時(shí)沒(méi)有留意我的腹?jié)M，似乎有點(diǎn)減輕，但是這種減輕也是微不足道的，還有個(gè)特點(diǎn)就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說(shuō)的，“腹?jié)M按之痛為實(shí)，按之不痛為虛”，虛中夾實(shí)的腹?jié)M，也就是我
們現(xiàn)在所講的厚姜半甘參湯適應(yīng)證的腹?jié)M，它的特征是什么？它的特征是一般是上午輕下午重。上午輕下午重這符合什么呢？這符合時(shí)滿時(shí)減的虛證的特征，它和腹?jié)M不減，減不足言的實(shí)證的特點(diǎn)是不一樣的?？墒侵氐臅r(shí)候，到了下午肚子脹的時(shí)候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會(huì)，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實(shí)證的特征，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實(shí)的腹脹滿。
對(duì)于腹?jié)M這個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，有虛有實(shí)，虛和實(shí)就是對(duì)偶統(tǒng)一的，在這里又提出來(lái)一種中間狀態(tài)，虛中夾實(shí)，所以可見(jiàn)臨床上的疾病是復(fù)雜的，實(shí)證的腹?jié)M，在《傷寒論》中“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜服大承氣湯”我們將在陽(yáng)明篇講到。虛證的腹?jié)M“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自立益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之”我們將在太陰病篇里討論。我們現(xiàn)在討論的就是虛中夾實(shí)的腹?jié)M，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前后比較重，到了傍晚前后，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺(jué)，早晨起來(lái)肚子又癟癟的，這就是虛中夾實(shí)的腹?jié)M，那么為什么這種證侯，大都是上午輕，下午重，因?yàn)槠⑻撨\(yùn)化機(jī)能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽(yáng)、脾氣得到了一點(diǎn)修復(fù)，而且早晨吃得一般比較少，對(duì)脾的負(fù)擔(dān)不重，而且自然界上午的陽(yáng)氣開(kāi)始逐漸生發(fā)，所以脾陽(yáng)得到自然界陽(yáng)氣的這種支持，所以上午沒(méi)有問(wèn)題。中午又吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽(yáng)氣的衰退，脾陽(yáng)、脾氣得不到自然界陽(yáng)氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉(zhuǎn)盛，而人又經(jīng)過(guò)了白天的一天的操勞，所以這個(gè)時(shí)候，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)壅滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實(shí)的這種腹?jié)M的臨床特征。舌象一般來(lái)說(shuō)，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽(yáng)虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多。我們從臨床觀察來(lái)說(shuō)，這種病人苔比較厚膩，這正提示了痰濕內(nèi)盛、壅滯氣機(jī)的一種表現(xiàn)，治療的方子是：厚樸生姜半夏甘草人參湯，我們簡(jiǎn)稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，張仲景的每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40克（半斤不是125克嗎）分三次一次是40 克，厚樸一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏，我們拿100 毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏稱完了，然后除以三，我在這里寫的是20 克，甘草一次量是10 克，人參一次量只有5 克。
以前我在我們附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生的時(shí)候，我管的一個(gè)病人，這個(gè)病本身是比較少見(jiàn)的病，它叫陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，這種病人本身紅細(xì)胞的細(xì)胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發(fā)病的時(shí)候，這個(gè)細(xì)胞膜在血液內(nèi)酸度增高的時(shí)候，它就自然破壞，紅細(xì)胞的細(xì)胞膜破壞以后，這個(gè)紅細(xì)胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，所以第二天早晨起來(lái)一看，這個(gè)病人她自己看到眼睛怎么黃了，臉也黃了，撒出的尿象醬油湯子一樣，所以她就認(rèn)為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫(yī)院急診室看，我們急診室的醫(yī)生一看說(shuō)；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫(yī)院。”就是我們現(xiàn)在的地壇醫(yī)院，她就到地壇醫(yī)院去了，地壇醫(yī)院的急診科也是年輕醫(yī)生，一看她是黃疸，說(shuō)你先住院吧，住完院以后咱們?cè)倩?yàn)，沒(méi)想到住了院，第二天化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個(gè)溶血性黃疸，就把她診斷成陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。他的機(jī)理我剛才說(shuō)過(guò)了，這種人天生的紅細(xì)胞的細(xì)胞膜有生理缺陷，在血液內(nèi)酸度增高的時(shí)候，到了一定的年齡就會(huì)發(fā)病，在血液內(nèi)酸度增高的時(shí)候，紅細(xì)胞的細(xì)胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現(xiàn)這種溶血性黃疸的表現(xiàn)，什么情況下血液內(nèi)的酸度會(huì)高呢？特別在睡眠狀態(tài)下，血液的二氧化碳增高，當(dāng)然她的酸度就會(huì)增高，所以她睡覺(jué)以后第二天早晨起來(lái)，發(fā)現(xiàn)全身黃染，尿象醬油湯子一樣。等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，這個(gè)人當(dāng)時(shí)有四十多歲，不到50 歲，一個(gè)女同志，她特別熱心，因?yàn)樗X(jué)的別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者惡心，或者乏力，躺在床上就好像沒(méi)有精神動(dòng)，她覺(jué)得她還有精神，又是給這個(gè)病人端水，又是給那個(gè)病人倒茶，又是給這個(gè)病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友。但第二天傍晚醫(yī)生告訴她，說(shuō)你不是黃疸肝炎，你這個(gè)病沒(méi)有傳染性，她一聽(tīng)覺(jué)得原來(lái)我不傳染別人，那別人傳染我怎么辦？
所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫(yī)院去了，那天晚上就是到我們醫(yī)院以后，到我們急診室，我們又是一個(gè)年輕的大夫，但不是頭兩天那個(gè)了，一看她這么黃染，說(shuō)你別來(lái)我們這兒，我們這是普通的醫(yī)院，你應(yīng)該到傳染病醫(yī)院。她說(shuō)小伙子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往后退，那個(gè)大夫給我講得很有意思，說(shuō)你看看我這是什么??？我這是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這里住院？這個(gè)大夫一看，第一傳染病醫(yī)院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說(shuō)：郝老師，你看你們那里能不能收這個(gè)病人？我下急診室里一看，我說(shuō)：好，這個(gè)病很少見(jiàn)，我們就收，就把她收近來(lái)了，其實(shí)叫人家老太太--人家那時(shí)還不到50 歲，就把她收到醫(yī)院了。這個(gè)病，因?yàn)樗腥苎?，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想給她輸血之后，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發(fā)溶血，所以每次少量的輸一點(diǎn)兒，過(guò)幾天再輸一點(diǎn)，這是一種輸血的治療。然后我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內(nèi)的酸堿度。治療了一個(gè)階段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不錯(cuò)了，我早晨查房的時(shí)候，她說(shuō)都挺好，我說(shuō)那你是不是準(zhǔn)備出院？每天我到了下午下班的時(shí)候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時(shí)候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來(lái)，拍這個(gè)肚子，鼓的圓圓的，說(shuō)：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什么時(shí)候把我這個(gè)肚子脹再給我治治，然后我肚子不脹了，我就出院了。”我說(shuō)行呀，我給你治治，她說(shuō)我這個(gè)肚子脹是怎么回事？我說(shuō)我早晨查房你怎么不說(shuō)呢？我的醫(yī)囑都開(kāi)出去了，她說(shuō)我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前后會(huì)脹，我說(shuō)那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來(lái)的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說(shuō)你是脾虛，運(yùn)化機(jī)能低下，所以那痰濕內(nèi)生，濕邪阻滯，氣機(jī)不暢，因此就出現(xiàn)了這種肚子脹，我說(shuō)你是個(gè)虛中夾實(shí)，我還真有辦法治療你這個(gè)虛中夾實(shí)。她說(shuō)那你給我開(kāi)方子吧，治好了我的肚子脹，我就出院了，那個(gè)時(shí)候我們要求病房有周轉(zhuǎn)率，所以我盼著她快一點(diǎn)出院，我回去之后就開(kāi)厚姜半甘參湯，可是那個(gè)時(shí)候的厚樸這個(gè)藥特別缺，如果向我們年輕大夫，你要開(kāi)上10 克，再開(kāi)上7 付藥，藥房的老師傅就說(shuō)，別讓年輕大夫把厚樸給浪費(fèi)掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開(kāi)厚樸，你開(kāi)多少我都有，年輕大夫要開(kāi)每付藥10g 的話，他就覺(jué)地你要吃7 付藥，你就浪費(fèi)了70 克厚樸，藥房里的老師傅特別心痛，那他就會(huì)說(shuō)沒(méi)有，所以我只能開(kāi)6 克，開(kāi)6 克每回都有，開(kāi)10 克他就把方子給打回來(lái)說(shuō)沒(méi)有，6 克厚樸，生姜我不是不愛(ài)吃姜嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個(gè)藥的口感，生姜3 片半夏大概是寫了10 克，這是個(gè)常用量，因?yàn)槲铱紤]到她過(guò)去是一個(gè)溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，黨參用了20 克，甘草大概用了6-10 克，我現(xiàn)在記不清楚。這個(gè)方子開(kāi)出去以后，一兩天沒(méi)什么反應(yīng)，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）說(shuō)郝大夫，你開(kāi)的那個(gè)藥，我已經(jīng)吃上了，你開(kāi)的那個(gè)藥真厲害！我心里很高興，以為療效很好，可原來(lái)每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個(gè)藥以后，我昨天晚上連這一碗粥也給節(jié)約了，我說(shuō)你再說(shuō)一遍，她說(shuō)“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來(lái)我還能吃一碗粥，結(jié)果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說(shuō)的挺好，說(shuō)我是什么虛中夾實(shí)，怎么用起方來(lái)不是這么一回事？我說(shuō)我用方?jīng)]有問(wèn)題，怎么會(huì)癥狀更加重呢？我說(shuō)我去問(wèn)問(wèn)我的老師吧？那個(gè)時(shí)候剛畢業(yè)很年輕，也不怕別人笑話，她說(shuō)你快請(qǐng)教請(qǐng)教老大夫，看這是怎么回事？我就拿著這個(gè)病歷，拿著我開(kāi)的方子，去請(qǐng)教胡希恕老師。胡老那個(gè)時(shí)候也是我們東直門醫(yī)院特別善于用經(jīng)方的一個(gè)老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問(wèn)他的時(shí)候，他一看我這個(gè)病歷介紹，他呵呵笑了，他說(shuō)你的辨證很對(duì)，可你的藥方子，藥也很對(duì)，但藥量沒(méi)有把握好，我說(shuō)：老師，我怎么藥量沒(méi)有把握好呀？他說(shuō)你還記得《傷寒論》原來(lái)的那個(gè)厚姜半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說(shuō)老師我不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺(jué)得很滿足了，老師說(shuō)：厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真，”其實(shí)在這之前我根本不會(huì)背這個(gè)方歌。我說(shuō)老師你說(shuō)慢點(diǎn)，我記下來(lái)，從那兒我就把這個(gè)方歌記下來(lái)了。厚樸半斤，姜半斤，量很重，一參二草也須分，人參只有一份，而厚樸、生姜卻是8 份，劑量比例不是顯而易見(jiàn)嗎？我把劑量比例給顛倒過(guò)來(lái)了，補(bǔ)氣的藥黨參用了20 克，甘草用了6 克，而厚樸、生姜只用了6 克。胡老說(shuō)你怎么用這么少的生姜、厚樸？我說(shuō)，老師呀，我如果開(kāi)厚樸10 克，開(kāi)上10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個(gè)厚樸，怕我不會(huì)用，所以他說(shuō)沒(méi)有，不給我拿藥。他說(shuō)，來(lái)，我給你簽字，咱們厚樸用到20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。那真是這樣，那個(gè)時(shí)候我可知道，藥房的師傅怕年輕人不會(huì)用這個(gè)藥，給浪費(fèi)掉，當(dāng)然也可以說(shuō)他有點(diǎn)勢(shì)利眼。我說(shuō)生姜用多少？胡老說(shuō)生姜用15 克，我說(shuō)會(huì)不會(huì)太辣？胡老也是這么說(shuō)，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生姜用15 克，黨參改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就這么一個(gè)方子。我說(shuō)我現(xiàn)在請(qǐng)教了胡老師了，給這個(gè)病人說(shuō)，還是我這5 個(gè)藥，劑量調(diào)了調(diào)，這個(gè)病人將信將疑，那就吃吧，第一天沒(méi)有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來(lái)越不脹，肚子脹的程度越來(lái)越來(lái)輕，吃了7 付藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說(shuō)我肚子不脹了，那我要出院了。她那個(gè)時(shí)候是四五十歲，我那個(gè)時(shí)候二十來(lái)歲，她把我當(dāng)成小孩兒，她說(shuō)郝大夫，還要好好向胡大夫?qū)W習(xí)。所以這個(gè)劑量的比例給我極深的印象，而這個(gè)病人也給我極深的印象，我現(xiàn)在還記得她的名字，記的她的樣子，所以厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實(shí)腹?jié)M的一張很好的方子。我們?cè)谑褂盟臅r(shí)候，要特別注意它的劑量比例，因此后世醫(yī)家說(shuō)：這張方子是補(bǔ)三消七之法，而用于治療什么呢？治療虛三實(shí)七之證。有一天一個(gè)同學(xué)說(shuō)，“郝老師，我聽(tīng)了你這個(gè)講課之后，我用厚姜半甘參湯治療肚子脹，結(jié)果用了好常時(shí)間多沒(méi)有效，你說(shuō)是怎么回事？我說(shuō)這個(gè)人是誰(shuí)？這個(gè)人是我（學(xué)生），我說(shuō)你是什么地方脹？他說(shuō)這脹，我說(shuō)這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當(dāng)肚子脹，我說(shuō)治胃不應(yīng)用厚姜半甘參湯，應(yīng)當(dāng)用《金貴要略》的橘枳姜湯，我說(shuō)你現(xiàn)在沒(méi)有用治胃脹的藥，你用的是治肚子脹的藥，當(dāng)然沒(méi)有效了，所以我們要區(qū)別清楚，胃脘脹滿，厚姜半甘參湯效果不好，厚姜半甘參湯治療的就是臍周脹滿，大腹脹滿，因?yàn)槠⒅鞔蟾箚幔运委煹氖瞧⑻摳姑?，而不是胃虛腹脹，這個(gè)我們要區(qū)別清楚。
脾虛證的第二個(gè)證侯是氣血兩虛，心臟失養(yǎng)證，也就是我們下面將要談到的，第102 條小建中湯的適應(yīng)證，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。一個(gè)外感病，病程已經(jīng)兩三天，在這里沒(méi)有提到用過(guò)什么誤治，沒(méi)有誤治，結(jié)果就出現(xiàn)了心中悸而煩，這是怎么回事？這是這個(gè)病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒(méi)有明顯的表現(xiàn)出，突出的不舒服的癥狀。我們經(jīng)常有這種情況，平素氣血不足，就是說(shuō)體力、精力和正常的別的人相比有點(diǎn)不足，但是沒(méi)有什么特別的癥狀，可是一旦得了外感病以后，得了傷寒病以后，由于正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養(yǎng)的這個(gè)癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現(xiàn)出來(lái)了。心臟失養(yǎng)就心悸，心神失養(yǎng)就心煩，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)則心悸，心神失養(yǎng)則心煩，所以就出現(xiàn)了心中悸而煩，這就是一個(gè)典型的虛人外感，是氣血陰陽(yáng)兩虛，氣血陰陽(yáng)兩虛。虛人外感我們?cè)谥委熒鲜窃趺礃拥脑瓌t呢？前幾次課我們?cè)?jīng)提到，“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血，溫中補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血。小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服”所以他所開(kāi)的這個(gè)量是三次治療量，我們有折合成今天的量的話，一次治療量應(yīng)當(dāng)怎么開(kāi)？桂枝15 克甘草10 克大棗4 枚芍藥30 克生姜15 克飴糖（50）65 克，方后還有一句話說(shuō)，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”。
我們?cè)谇懊嬷v桂枝湯的禁忌證的時(shí)候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因?yàn)榫瓶筒〔幌矚g甜，大家還記的那句話吧？“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。所謂酒客病是內(nèi)有濕熱的人，內(nèi)有濕熱的人常常會(huì)有嘔吐，所以這里所說(shuō)的嘔家，經(jīng)常有嘔吐的人，也常常是濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆的一種表現(xiàn)，濕熱內(nèi)盛，你用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因?yàn)樾〗ㄖ袦@張方子里頭，有大量的飴糖。飴糖是什么？飴糖就是麥芽糖，不見(jiàn)有不少飯館做早點(diǎn)，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的。飴糖這個(gè)東西，有補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用，有甘緩止痛的作用，這里我們應(yīng)當(dāng)注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。
小建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩急，補(bǔ)益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽(yáng)篇的時(shí)候會(huì)提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。這一方面是因?yàn)樗赜蒙炙?，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以后世醫(yī)家把這個(gè)方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。有一個(gè)空軍的干部，因?yàn)樗蟹蚀笮约怪?，脊柱的疼痛，關(guān)節(jié)的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫(yī)院的時(shí)候，他來(lái)找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現(xiàn)，我就給他開(kāi)了小建中湯，我們東直門醫(yī)院的藥房是有飴糖的。在我們東直門醫(yī)院拿藥以后，吃了一個(gè)星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他關(guān)節(jié)的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個(gè)藥之后，還真是所有的疼痛都緩解了。”我當(dāng)時(shí)說(shuō)，肥大性脊柱炎，我沒(méi)有什么辦法，我只能給你治療胃痛，沒(méi)想到對(duì)脊柱的這種疼痛，和關(guān)節(jié)的疼痛也起到了一定的效果。可是又過(guò)了兩周之后，他又來(lái)找我來(lái)了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時(shí)候，也不大對(duì)頭了，我說(shuō)你怎么回事呀？他說(shuō)你看，我在東直門醫(yī)院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫(yī)院拿的要沒(méi)有飴糖，沒(méi)有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒(méi)想到這個(gè)蜂蜜，可能是特殊的地方生產(chǎn)的，我對(duì)這種蜂蜜還過(guò)敏，現(xiàn)在你看我，還能夠看出個(gè)人樣來(lái)，我當(dāng)初過(guò)敏嚴(yán)重的時(shí)候，整個(gè)臉全腫了，全身全是起風(fēng)疹瘙癢，我是在醫(yī)院住了一段醫(yī)院之后，現(xiàn)在稍稍緩解了我才來(lái)找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什么不能夠代替？我說(shuō)這兩種東西的性質(zhì)是完全不同的，我講這個(gè)病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來(lái)代替。代替的話不僅達(dá)不到它的治療效果，有時(shí)候可能還有不良反應(yīng)。
下面我們談?wù)?63 條，163條是協(xié)熱下利證。“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。”一個(gè)太陽(yáng)病，外證未除，就是表證沒(méi)有解除，醫(yī)生多次的用了瀉下的方法，結(jié)果導(dǎo)致了脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利，利下不止。為什么仲景把他“叫做協(xié)熱而利”， 其實(shí)這個(gè)下利本身是虛寒性的，為什么把它叫做“協(xié)熱而利”呢？這個(gè)“熱”指的是什么呢？協(xié)是協(xié)同的意思，這個(gè)熱是指的表證的發(fā)熱，就是下利而伴隨著、協(xié)同著表證的發(fā)熱，就把它叫做協(xié)熱利，也就是外有表證的發(fā)熱，里有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人參湯適應(yīng)證的基本病機(jī)。下利又伴隨著表證發(fā)熱，就叫協(xié)熱利，而不是指的下利的寒熱屬性。心下痞鞕是有于脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞鞕，升降紊亂，寒濕下注，就會(huì)導(dǎo)致下利不止，所以這兩個(gè)在里的主證，病機(jī)是相同的，都是脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，如果寒濕凝滯就導(dǎo)致心下痞鞕，如果升降紊亂，寒濕下注，就會(huì)導(dǎo)致下利不止。這是一個(gè)表里同病，里虛是脾陽(yáng)虛、脾氣虛，而沒(méi)有涉及到腎陽(yáng)虛。脾虛的證侯相對(duì)來(lái)說(shuō)是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來(lái)健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補(bǔ)虛止瀉的基礎(chǔ)上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯。我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是，記住這個(gè)桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參，我們多次考試，考這個(gè)桂枝人參湯的藥物組成，有許多同學(xué)就答成了桂枝湯加人參，理中湯的別名叫人參湯，也就是說(shuō)人參湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人參湯，就是理中湯加人參，這個(gè)一定要記住，以溫中補(bǔ)虛、止瀉為主，加一個(gè)桂枝兼以解表?？此乃幜?，桂枝四兩，甘草四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂”“內(nèi)（納）桂”就是桂枝是后下的，為了解表，“更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服”白天吃兩次，夜間吃一次，所以這是三次治療量。那么桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白術(shù)一次量15 克，人參15 克，干姜是15 克。我們今天在用這張方子的時(shí)候，可以參考它的一次治療量。
我們學(xué)習(xí)這一條，應(yīng)當(dāng)注意兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)問(wèn)題“協(xié)熱利”協(xié)熱下利，我們?cè)谇懊嬷v過(guò)一個(gè)葛根芩連湯，葛根芩連湯證，后世醫(yī)家把它也叫做“協(xié)熱利”，但是葛根芩連湯證協(xié)熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發(fā)熱。我們現(xiàn)在講的桂枝人參湯證，張仲景把它叫做協(xié)熱下利，實(shí)際上協(xié)熱下利這個(gè)名詞，就源于張仲景，桂枝人參湯證，也屬于協(xié)熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發(fā)熱，這樣的話我們對(duì)“協(xié)熱下利”這個(gè)概念中的協(xié)熱就明白了。這個(gè)熱不是指的下利的性質(zhì)，而是指的它伴有表證的發(fā)熱。葛根芩連湯治療表證的發(fā)熱，兼有里熱的下利，桂枝人參湯治療表證的發(fā)熱，兼有里虛寒的下利，因此這又是一個(gè)對(duì)偶統(tǒng)一的一組方劑，這是我們需要注意的問(wèn)題。
《在傷寒論》中，有十個(gè)方證出現(xiàn)心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀，這10 個(gè)方證，我們現(xiàn)在遇到的桂枝人參湯證，這是第一個(gè)。桂枝人參湯證之所以出現(xiàn)心下痞鞕，是由于脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人參湯，理中湯加桂枝，只要脾陽(yáng)、脾氣得以恢復(fù)，寒濕得以溫化，心下痞鞕的這個(gè)癥狀就會(huì)緩解，以后我們?cè)儆龅狡渌南缕?，心中痞鞕，或者心下痞方證的時(shí)候，還會(huì)提到桂枝人參湯，這是我們要注意的第二個(gè)問(wèn)題。
以上我們講了脾虛的證侯，實(shí)際上只涉及到三個(gè)，一個(gè)是厚姜半甘參湯，他的適應(yīng)證是脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯氣機(jī)導(dǎo)致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實(shí)的證侯。它的臨床特征是上午輕，下午重。等它脹滿嚴(yán)重的時(shí)候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似于實(shí)證的特征，所以治療用厚姜半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人參和甘草，健脾補(bǔ)中來(lái)治本，所以它是一個(gè)補(bǔ)三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個(gè)方子。治療脾虛證的第二個(gè)方子，是小建中湯，小建中湯本身是桂枝湯加重芍藥的用量，增強(qiáng)了它的養(yǎng)血效果，然后再加飴糖，有益氣的作用，所以小建中湯是一張補(bǔ)氣養(yǎng)血，和里緩急，溫中補(bǔ)虛的方子。盡管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用似乎沒(méi)有什么關(guān)系。小建中湯在這里是溫中補(bǔ)虛，和里緩急，氣血雙補(bǔ)的，它可以治療一個(gè)病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒(méi)有什么臨床表現(xiàn)，一旦得外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就更加不足，這個(gè)時(shí)候心臟失養(yǎng)的癥狀，就表現(xiàn)出來(lái)了。心臟失養(yǎng)、氣血兩虛就出現(xiàn)了心悸，氣血兩虛，心神失養(yǎng)就出現(xiàn)了心煩，所以原文說(shuō)“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，這是我們講的脾虛的第二個(gè)方證。脾虛的第三個(gè)方證，那就是我們剛剛談到的，桂枝人參湯證，桂枝人參湯是治療外有表證的發(fā)熱，里有脾虛寒的下利，由于脾陽(yáng)虛、脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，升降紊亂，就會(huì)出現(xiàn)下利不止，寒濕內(nèi)盛阻滯中焦氣機(jī)，就會(huì)出現(xiàn)心下痞鞕，這個(gè)證侯雖然是虛人外感，里虛兼表，但是這種虛僅僅是一個(gè)脾陽(yáng)的虛，它沒(méi)有涉及到腎陽(yáng)虛那么重的證侯，所以我們?nèi)匀豢梢圆扇”砝锿?，溫中解表的方法，用桂枝人參湯。人參湯是理中湯的別名，桂枝人參湯就是桂枝這個(gè)藥和里中湯合起來(lái)，也就是理中湯加桂枝所組成的。張仲景把它叫做“協(xié)熱下利”，后世醫(yī)家把葛根芩連湯的適應(yīng)證，也叫做“協(xié)熱下利’可見(jiàn)協(xié)熱利的這個(gè)協(xié)熱，是里證伴隨著表證的發(fā)熱。協(xié)熱利可以有兩種情況，一種情況是里熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是里虛寒下利兼有表證，用桂枝人參湯。
關(guān)于脾虛的證侯我們就講這么多，下次我們將要講腎陽(yáng)虛的證侯。今天的課就到這里，下課！謝謝大家。
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