金某，女，62歲。2018年11月14日來診。
患者心悸6個月，伴雙下肢水腫。以前心動過緩，偶有心前區(qū)不適。今年因為腰不適，推拿拍打腰后出現(xiàn)心悸，2018年6月查出房顫?？滔掳Y：心悸（心率120次／分），心前區(qū)不適；氣短；近來雙腿水腫；胃痛，胃脹，納差；徹夜不眠，現(xiàn)服安定；惡寒；大便不暢，小便量少，小便時黃。舌淡，苔水潤，脈沉緊。
患者服用抗凝藥物，上月出現(xiàn)肝出血癥狀。西醫(yī)檢查：雙房增大；心功能不全。
【西醫(yī)診斷】房顫、心衰。
【中醫(yī)診斷】心悸——水飲凌心。
【處方】真武湯。
茯苓45g生白芍45g 生白術(shù)30g 黑順片30g 生姜45g
15劑，水煎服
看這個病例，患者雙下肢水腫，按氣一血一水一神辨證屬于水的問題，首選真武湯，里面白術(shù)30g，茯苓、白芍各45g。為什么用這么大的劑量？因為已經(jīng)到心衰的地步了，量小了肯定不管用，而且溫的是玄武之陽，用小量真武湯很難取效，小量的在上面飄著，大量的才在下面。
二診：服藥后心率從120次／分降到90次／分，雙下肢水腫消除，胃痛胃脹消除，偶有胃中灼熱感，食欲改善，睡眠改善為每晚可睡3小時。舌淡，苔水潤，脈結(jié)代，面黃。
【處方】真武湯。
茯苓45g 赤芍45g生白術(shù)30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜45g
15劑，水煎服
用真武湯共五味藥，用的五之數(shù)，五是土之數(shù)，土在中焦，腎在下焦。腎是主水的，為什么用五之數(shù)？脾是什么？脾是土，是大壩，它是攔住水的，所以治下用五之數(shù)，古人的處方非常有講究，《傷寒論》里的數(shù)字都特別符合術(shù)數(shù)，也不愧仲景說“余素尚方術(shù)”。
三診：近日因搬家勞累，心率100次／分，雙下肢水腫輕度；下午腹脹，胃燒熱感減輕；食欲改善；睡眠改善，可睡5～6小時，中途有醒。面黃改善，面有光澤。舌淡水潤，脈沉細結(jié)代。
【處方】真武湯合防己黃芪湯加首烏藤。
茯苓30g生白芍30g 生白術(shù)30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黃芪30g防己15g 首烏藤15g
15劑，水煎服
為什么病輕了藥反而多了呢？藥越少，力量越專；藥越多，力量越散但均衡。所以病輕了加上了防己黃芪湯和首烏藤。首烏藤有兩個作用，第一是能夠交通陰陽，改善睡眠；第二是能夠增加回心血量，減輕水腫。在這里取得這兩個作用，其實1g就可以了。首烏藤又叫夜交藤，有相當一部分患者需要用到小小方的治療，都是零點幾克，比如治療失眠，開闔孔的時候，可以桂枝0.1g，連翹0.2g，早晨服。桂枝0.1g，白芍0.2g，晚上吃。這樣用藥治療失眠效果也很好。桂枝茌小小方里是開孔的，連翹是往出透的，早晨把心經(jīng)的浮熱透出去。透藥有三種：薄荷、麻黃、連翹，都是往出透的。開孔的是桂枝，閉孔的就是黃芪，白芍是往內(nèi)補充陰血能量的，所以晚上用桂枝開孔，加點白芍補充能量，睡眠也很容易改善。
四診：腹脹減輕，食欲改善，水腫消失但停藥后有反復(fù)。睡眠改善可睡5-6小時，中途有醒。舌淡，脈沉。延用上方15劑。
五診：患者體力改善，每天能走7000步，心悸減，睡眠好，食欲好。舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼續(xù)調(diào)理2個月以善后。
【處方1】真武湯合防己黃芪湯加首烏藤。
茯苓30g生白芍30g 生白術(shù)30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黃芪30g防己15g 首烏藤15g
30劑，水煎服
【處方2】參苓白術(shù)散。
黨參20g茯苓15g 生白術(shù)10g 生白扁豆10g 陳皮10g 蓮子肉15g 生山藥15g 砂仁6g（后下） 炒薏苡仁15g桔梗10g 炙甘草6g 大棗10g
30劑，水煎服
一個用前面的處方，一個用后面的處方，參苓白術(shù)散善后法，可以交替用，也可以先服前方再服下面的方子。
（《知行合醫(yī)：中醫(yī)思維模型與專病實戰(zhàn)課》宋柏杉著 中國中醫(yī)藥出版社2021版，第096-098頁）
