心腎同病的心悸證治
1.茯苓桂枝甘草大棗湯證：《 傷寒論》 65條及 《 金匾· 奔豚氣病脈證并治第八》4條俱出 條文云: “發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 ” 悸雖見于臍下，但病機為心陽由汗而傷。心腎二臟，水火相濟，心火得腎水之滋而不炎，腎水得心火之溫而不寒。若過汗傷損心陽，則 下焦陰霾水聚，盛則逆而上沖，故見悸始于臍 下 ，如作奔豚之勢，上沖心胸，亦可見心中悸動不安。茯苓健脾利水而制其泛濫; 桂枝振復(fù)心陽而助膀胱氣化; 甘草、 大棗培土抑水。心陽復(fù)， 水濕去， 則下積之陰因暖而消， 全方共達溫陽健脾，行水定悸之效。心陽不足，水氣上沖證引發(fā)陣發(fā)性心動過速驗案：
錢某，男， 51歲，1999年 10月7 日 就診。患者原有陣發(fā)性心動過速史五年， 曾用心律平、 胺碘桐及中藥養(yǎng)心安神， 活血通陽等久治不效，自訴心悸陣作，動則加劇，胸悶氣短， 畏寒肢冷，自 感一股熱氣從臍下少腹上沖，沖至胸則心煩，心悸尤甚，至咽喉則呼吸困難，舌淡而胖，苔白脈沉遲，此為心陽虛作奔豚， 予溫通心陽， 化氣行水， 處方茯苓桂枝甘草大棗湯: 茯苓125g，桂枝30g，炙甘草20g， 大棗15枚。 每日1劑， 服藥5劑，五日內(nèi)僅發(fā) 一 次， 又 服30劑， 病 情基 本 好轉(zhuǎn)。
按: 本例患者主訴心悸， 且自感一股熱氣從臍下少腹上沖， 有作奔豚之勢， 故重用茯苓利水寧心，以治水邪上逆， 桂枝助心陽而降逆， 炙甘草溫中扶虛; 大棗健脾養(yǎng)液，共奏培土制水而不傷津之意。
2.真武湯證：《 傷寒論》82條: “太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。 ” 此條是由于太陽病誤汗而致脾腎陽虛， 腎陽虛衰不能制水，水氣上凌于心，癥見心悸喘咳、不能平臥，頭目 眩暈，筋惕肉瞤，小便不利，腹脹身腫，舌淡胖，苔白，脈沉細。 如 《 醫(yī)宗金鑒》 云: “ ……?大汗出， 仍熱不解， 陽亡于外也。 ”柯韻伯說:“ ……仍發(fā)熱而心下悸， 坎陽外亡， 而腎水凌心耳。 ”故用真武湯溫陽利水，以白術(shù)、茯苓，補脾以制水，生姜、附子，溫腎以化水，芍藥以活血脈、利小便，并兼制姜、附 燥烈之性。臨床表明真武湯有強心利尿效果，用于多種原因所致心功能不全、心力衰竭、風心病、早搏等病癥的治療，對辨證屬心腎陽虛、腎水凌心證型者療效顯著。
案 1: 慢性心功能不全
劉某，男， 62歲。 2002年9月18 日 初診。 咳喘伴下肢浮腫， 心悸2個月余。 慢性氣管炎史多年。 今春3 月， 感冒 后復(fù)發(fā)， 雖經(jīng)中西醫(yī)治療，未能痊愈。 咳喘反復(fù)發(fā)作。 2個月前，出現(xiàn)下肢浮腫， 稍動則心悸，氣喘甚， 頭昏 眩暈，口 唇輕度青紫， 西醫(yī)診為慢性心功能不全。 用西藥抗感染，強心利尿， 可暫時收效， 但停藥又作。 要求中醫(yī)治療。 觀患者面色萎黃， 汗多畏風， 手足發(fā)涼， 腰酸膝軟， 小便不利， 頸脈搏動明顯，舌苔薄白而潤，脈沉細稍數(shù)無力。中醫(yī)視為陽虛水泛，水氣凌心之證，方以 真 武 湯 加 味， 藥 用 : 附 子、 白 術(shù) 各10g， 赤 芍、 白 芍、 豬 茯苓、澤 瀉各12g， 蘇 子、 杏 仁 各10g，桑 皮、 陳 皮 各1 2g，葶藶子6g， 車 前子、 黨參、 麥 冬各12g， 五 味 子10g，丹 參15g， 生 姜5片， 紅 棗5枚。藥進5 劑，小便轉(zhuǎn)多， 下肢浮腫漸消，喘悸減。原方又進5 劑，浮腫全消，汗多畏風及口紺消失， 喘悸輕微。改服蘇子降氣湯加減10余劑，臨床癥狀完全消失， 能從事一般家務(wù)勞動。 囑常服金匾腎氣丸鞏固， 隨訪 至 今 ， 一 切 正 常 。
按: 本案咳喘日 久不愈， 肺腎兩虛， 肺虛則水泛高源， 腎陽虛則水氣上逆凌心， 故喘咳心悸， 漫少浮腫， 用真武湯壯腎陽以制陰; 加蘇子、杏仁、陳皮、桑皮、葶藶子、車前子等肅肺利水平喘， 水去則喘平， 心官復(fù)職，心悸自除。
案2: 肺心病心力衰竭
高某，女，46歲，1991年4月診。素有哮喘病史已12年， 近半年來哮喘之疾屢發(fā)， 全身浮腫， 經(jīng)用多種抗生素、 氨茶堿、 雙 氫克尿塞等治療 10余日，不效?？淘\，咳吐白 色稠痰，心悸氣喘，夜臥不平， 心下痞滿， 雙下肢浮腫， 大便尚調(diào)， 尿少舌質(zhì)紫暗， 苔膩白滑，脈細數(shù)乏力。查體: 端坐呼吸， 顏面浮腫，頸靜脈怒張，口 唇發(fā)紺，桶狀胸，兩肺滿布哮鳴音及細濕啰音，心率 100 次 /分，律齊，無雜音，肝右肋下3.5cm， 質(zhì)中等硬度， 有觸痛， 肝頸靜脈回流征陽性，下肢凹陷性水腫Ⅱ度， 胸透：慢性支氣管炎并感染， 肺氣腫， 右心室擴大， 心電圖：肺型P波，右心室肥大。診為: 肺源性心臟病，心力衰竭Ⅱ級。辨證: 心腎陽虛，痰濕阻遏， 肺氣雍塞，宜溫陽宣肺， 豁痰利水，佐活血逐瘀， 擬真武湯加味：附片10g (先煎)，白 術(shù)10g，茯苓15g，白 芍100g， 甘草9g， 桂枝6g， 車 前 子15g (包 煎)， 麻黃5g， 生 石膏1 5g，生姜10g， 杏仁10g， 丹參20g，葶藶子10g， 五 加皮10g， 大棗1 0枚。上方服4劑后尿量增多， 浮腫減退， 喘促心悸減輕， 已能平臥， 唯納谷欠 佳， 胸悶 未 除。 二 診 ， 在 上 方 加 入寬 胸 理氣 之 厚 樸6g， 陳 皮6g， 再進4劑， 諸 證大 減， 胸 透復(fù) 查 感 染己 吸 收。
按: 本案患者有哮喘病史， 現(xiàn)主訴心悸氣喘， 心下痞滿， 雙下肢浮腫等，乃是心腎陽虛所致。心腎陽虛， 痰濕阻遏，故咳痰、 氣喘等; 腎陽虛， 不能制水， 故出現(xiàn)浮腫; 腎陽虛，水氣凌心則心悸; 膀胱氣化不利，故尿少。故投以真武湯加味，病情好轉(zhuǎn)。
案3: 風心病心力衰竭
吳某，女，52 歲，工人，1991年8月來診。 “風心病” 心衰病史6年，曾多次因心衰住院治療，此次在門診用地高辛、速尿等藥 10 余天
閣效。診見心悸氣短明顯，不能平臥，形寒肢冷，納差， 脫腹痞脹，尿少，面浮肢腫，面色薰黑少華，舌暗紫，苔白 膩，脈沉細結(jié)代。查體:半坐臥位，唇色紫暗，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，心界擴大，心尖搏動彌散，心率86次/分，心律不齊有早搏，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音及隆隆樣舒張期雜音， 肝 在又肋下3cm， 劍突下5cm,質(zhì)中等有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，腹水征 (十)。X 線攝片: 后前位見雙下肺野粗亂網(wǎng)狀及小斑點狀模糊陰影， 心外形呈二尖瓣型， 心橫徑增大， 左心室段向左下延伸， RIO 門血管擴大， 右前斜位見右心室擴大，肺動脈段隆凸， 心電圖: 心房纖顫， 偶發(fā)室性期前收縮。 診為風濕性心瓣膜病， 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全， 房顫， 偶發(fā)室早， 心衰Ⅱ級。中醫(yī)辨證屬心腎陽衰，水瘀互結(jié)，治宜溫陽， 益氣，活血，利水， 擬真武湯加味： 附 片10g (先 煎)，白 芍15g，茯苓20g，白 術(shù)1 5g， 生 姜10g， 桂 枝6g， 沉香6g (后 下)， 當 歸12g，白 茅 根30g， 紅花1 2g， 丹參20g， 紅參8g (兌 服)， 炙 甘 草8g， 五 加皮10g。 服藥7劑 后， 癥 狀改 善， 尿量己恢復(fù)正常，肝己縮小，質(zhì)地變軟。繼而原方再進 10 劑，喘促心悸己不明顯，能平臥，腹水征 ( 一)，浮腫消失，胸片查肺瘀血己吸收，心電 圖 仍 示 房顫， 后 予 苓桂 術(shù) 甘湯 合生 脈散 調(diào)治。
按: 本案患者素有風心病心衰病史， 現(xiàn)主癥心悸氣短、 尿少、 面浮肢腫等， 腎陽虛不能制水則水氣上凌于心出現(xiàn)心悸氣短， 水氣泛濫周身則面浮肢腫， 影響膀胱氣化功能則尿少， 通過對主癥的分析， 此案乃心腎陽衰所致，故投以真武湯加味溫陽益氣，活血利水。
案4: 病毒性心肌炎心悸
張某，男，51歲，1998 年8 月5 日就診。主訴心悸近2 月?，F(xiàn)病史: 患者近來經(jīng)常感冒，扁桃體發(fā)炎，心悸氣急，乏力，體溫在38℃左右， 在本院內(nèi)科診斷為病毒性心肌炎， 經(jīng)用多種抗生素靜脈點滴半月余， 仍熱不退， 心悸甚， 氣急。 既請中醫(yī)會診， 診見患者臥 床欲寐，無神懶言，語言低微，心悸甚，眩暈，面浮足腫，汗出，體溫 38℃,不思飲食， 舌淡、 苔薄白， 脈細微而結(jié)， 診為心腎陽虛， 虛陽外浮， 水氣凌 心， 治 宜 溫陽 鎮(zhèn) 水， 引 水歸 元， 給 予 真武 湯 原 方：附 子 (先煎 )20g，茯苓1 5g， 白 術(shù)1 2 g， 生 姜3片 ， 2劑 (囑 每日1劑 )， 服 后 體 溫降到37℃左右，心悸減，汗少，已不眩暈，飲食漸進，舌淡、苔薄白， 脈沉細，上方加肉杜、 遠志、砂仁、山植，調(diào)理月余而愈。
按: 心悸日 甚， 為心腎陽虛， 水氣凌心而所致， 發(fā)熱日 久， 為虛陽外浮，故用真武湯溫陽鎮(zhèn)水，迎陽歸舍。
麻黃細辛附子湯證及麻黃附子甘草湯證：《 傷寒論》301條: “ 少陰病，始得之，反發(fā)熱， 脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。 ” 此條在 《 傷寒論》原文中主要用于治療太少兩感證，并未提及心悸證，但通過大量的臨床資料顯示，麻黃細辛附子湯加減化裁在治療心腎陽虛導(dǎo)致的心悸證尤其是竇性心動過緩和緩慢型心律失常有很好的療效。 《 傷寒論》 302條: “ 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日 無證，故微發(fā)汗也。 ” 本湯證與麻黃細辛附子湯證， 病機相同， 治法亦同。但木證癥輕，故用藥也緩。本方有溫經(jīng)回陽兼以解表之功，合桂枝甘草湯可治冠心病、低血壓; 加入黃芪、人參可治冠心病合并心律失常等表現(xiàn)為陽虛者。
李某，男，40 歲。胸悶數(shù)年， 來診前一月出現(xiàn)頭昏乏力，氣短心慌，動則加劇，面白，舌淡苔白、 脈沉細。 心率42 次/分， 心電圖示竇性心動過緩伴頻發(fā)房性早搏。 辨證為心腎陽虛、 寒凝氣滯。 以溫經(jīng)散寒、活血通脈為治則。方用麻黃細辛附子湯加味： 麻黃、川芎、甘草各10g， 制附子5g，細辛3g，炙黃芪、當歸、 丹參、川芍各15g,服藥5劑癥狀改善，心率55次/分，續(xù)服藥 1個月， 臨床癥狀消失， 隨訪 半年 未 復(fù) 發(fā)。
按: 竇性心動過緩，中醫(yī)謂之 “遲脈癥”，通過大量臨床觀察，竇性心動過緩的病人多表現(xiàn)為頭昏乏力、 胸悶、 心慌氣短、 脈沉緩或沉遲，與 《 傷寒論》中少陰病之 “脈微細、但欲寐”， “脈沉者” 的癥狀相符，病機多山于心腎虧虛， 心陽不足導(dǎo)致心主血脈功能減弱， 不能鼓動血液到周身而出現(xiàn)頭昏乏力、 胸悶氣短、 心慌， 不能充盈脈道而見脈沉遲或 沉緩。麻黃細辛附子湯是仲景治療少陰陽虛，復(fù)感外邪的少陰兼表證，雖為太少兩感而設(shè)， 但其主要作用是溫經(jīng)通陽散寒， 與竇性心動過緩所表現(xiàn)的癥、 機相符， 故選用麻黃細辛附子湯加味治療本病， 且取得了良好的療效。 方中附子為辛熱之品，具溫經(jīng)祛寒、回陽救逆、溫脾腎、 助心陽; 麻黃、 細辛性溫辛散， 是溫經(jīng)散寒、 宣通氣血、 鐲痹通滯的要藥，具有出里走表、 達衛(wèi)散寒、 伸發(fā)陽氣之功， 與附子相配， 可增強附子敷布陽氣、散逐里寒之效。 此系少陰心腎兩臟虧虛，陽氣衰微，陰寒之邪內(nèi) 侵， 凝聚不解， 致陽氣失于敷布， 氣血運行受阻所致。 所以本病治療應(yīng)以溫振心腎之陽、祛逐陰寒之邪的溫經(jīng)扶陽法為主。
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