作者： Jonathan.Egan
翻譯： 田棟媛
校對： 張文慧
編輯：馬時驊
審稿：王懷齊
任何關于來訪者一開始選擇心理治療，之后從咨詢關系中脫落的文獻綜述，必須首先陳述，這些發(fā)現(xiàn)是基于從來訪者身上獲取的信息，而這些來訪者只是真正需要干預的來訪者中的一小部分。流行病學研究表明在通過結構式面談或測量工具被診斷評估為需要專家干預的個體中，只有大約13%的人會尋求他們所需要的治療（Clarkin and Levy,2004）。
另外，盡管大部分的心理治療看起來非常有效（Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004），大約8%的來訪者在參加完至少12次的治療之后情況會變得糟糕。一些證據(jù)表明治療師接受的訓練越多，來訪者的脫落率越低（Stein & Lambert,1995）。除此之外，與經(jīng)驗缺乏的治療師相比，經(jīng)驗豐富的治療師更容易抱持住他們的來訪者。
Lambert，Harmon 和Nielson（2005）指出縱觀咨詢歷史，臨床醫(yī)生辨別哪些來訪者不能成功完成治療的能力比較差。他們構建了一種測量方式，當這種測量方式測量咨詢超過三次的來訪者時，正確識別出他們中的85%可能會從咨詢關系中脫落。當使用這種測量方式時，他們可以成功地識別出所有完成治療的來訪者中誰的情況會惡化。
“如果治療師在治療過程中能早點警覺病人惡化的可能性，那么這種惡化可以減少”（Lambert&Ogles,2004,p.179）。
通過元分析，在一項涉及125名門診病人，研究影響來訪者自然流失的因素的研究中，脫落率已經(jīng)被全面地呈現(xiàn)。元分析表明，一般而言，一個治療師應該預料到大約47%的來訪者會從咨詢關系中脫落（Wierzbicki &Pekarik,1993）。美國國立精神衛(wèi)生（NIMH）研究所曾完成了一項全面的調查研究，這項研究有249名來訪者參加了開始工作，只有169名來訪者完成了12次的治療。這意味著最初參與者的三分之一都從咨詢關系中脫落了。很多研究一致地表明與NIMH的研究相比，社區(qū)研究有顯著較高的脫落率，而NIMH的研究擁雄厚的研究資金，更高的標準，與來訪者有高質量的首次接觸（Lambertand Ogle,2004）。
一些臨床醫(yī)生很擅長使來訪者專注于治療，相比不擅長的臨床醫(yī)生，他們有更好的收入。那些呈現(xiàn)出明顯復雜問題的來訪者，可以從一些治療師身上獲益，而這些治療師在與復雜的來訪者工作時會使用一定的技巧（Brown & Jones,2005 ）
接下來，將羅列26個影響來訪者個人留在或者提早脫落治療的因素。
26個與來訪者自然流失和脫落的因素：
（A）來訪者有較低的社會地位（SES），并且來自一種較高脫落率的少數(shù)民族文化（Hubble,Duncan &Miller,1999;Lambert,2004）。
（B）呈現(xiàn)出來癥狀的嚴重性預測脫落情況（Clarkin & Levy,2004）。
（C）來訪者對待治療消極的態(tài)度與早期的脫落相關（Lambert,2004），反之也成立。如果來訪者在結束第一次咨詢時表明他們認為治療將會有幫助，20%可以預測他們初期咨詢效果（Wampold,2001）。
（D）不合適的治療期望和早期來訪者的脫落相關。例如，一位來訪者長期接受暴露和復發(fā)預防技術的治療，如果他們期待用一種分析方法治療其強迫癥的癥狀，那么他們更有可能從治療中脫落（Hubble,Duncan &Miler,1999;Clarkin &Levy,2004;Wampold,2001）。
（E）來訪者對治療師最初消極的評估導致早期治療的終止（Bachelor & Horvath,1999;Clarkin & Levy,2004）。
（F）來訪者對于治療的期望，更重要的是，來訪者對治療配合強度的估計，可以預測他們消磨的程度以及治療效果（Beutler,Malik,Alimohamed,Harwood,Talebi,Noble,& Wong,2004）。
（G）Prochaska（1999）發(fā)現(xiàn)93%的來訪者可以被正確地分為三組：（a）未成熟的終結者，（b）早期恰當?shù)慕K結者和（c）繼續(xù)治療者。這種對來訪者正確的分類基于他們對自己所處變化階段的判斷。40%的來訪者處于預約變化階段時，會更快地、不成熟的從咨詢關系中脫落。20%的來訪者在進入治療的時候，處于行動階段，這些來訪者傾向于快速但是恰當?shù)慕Y束治療。最后，來訪者中一個混亂的、較大的團體，他們中大多數(shù)（40%）打算繼續(xù)長期治療。
（H）患有人格障礙、特定自戀問題的來訪者和診斷為邊緣性人格障礙的懷有敵意的來訪者有更高的脫落率。對依賴性人格患者或者表演型人格患者的治療有更好的效果，并且比邊緣性人格患者、精神分裂性人格、自戀性人格、分裂型人格、偏執(zhí)狂患者和反社會人格患者持續(xù)治療的時間長（Clarkin & Levy,2004;Hubble,Duncan & Miller,1999）。
（I）最初表現(xiàn)出有敵意的來訪者比開放的、宜人的來訪者更快從咨詢中脫落（Clarkin & Levy，2004；Tallman & Bohart,1999）。治療關系中，有較高阻抗的來訪者更容易從沒有直接目的的治療和沒有防御姿態(tài)的治療師身上獲益，并且相比于一種直接的治療方法有更好的效果（Beutler 等，2004）。
（J）睡眠不規(guī)律的來訪者與睡眠規(guī)律的來訪者相比，有較差的治療效果（Thase 等，1997）。
（K）治療師和來訪者錯誤的匹配導致治療關系提早脫落，尤其適用于種族的錯誤匹配（Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004）。
（L）在治療過程中，治療師對于來訪者問題的心理規(guī)劃比醫(yī)學規(guī)劃有更好的治療效果（Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert, 2004:調節(jié)效果不同）。
（M）聚光燈效應同樣正確：當來訪者報告愿意改變時，似乎有更好的效果，并且，有研究表明：與那些不報告愿意改變的來訪者相比，他們在治療過程中有較高的參與性（Clarkin & Levy,2004）。
（N）在短期治療中，心理感受性對于來訪者是一個很重要因素，但是在中長期治療中，這個因素與治療效果不相關（Clarkin & Levy,2004;Prochaska,1999）。
（O）有發(fā)現(xiàn)表明：當面對精神性痛苦、壓力、混亂和來自內心力量與現(xiàn)實要求之間對立的沖突時，來訪者有較強的自我，能保持住自己同一性的能力，與更好的治療效果相關（Clarkin & Levy,2004）。
（P）有完美主義傾向和自我批判的內射性來訪者，面對一種精神分析的方法比心理治療更有效果。而那些害怕被遺棄，擔心迷失的依賴型來訪者，則面對心理治療比精神分析更有效果（Blatt,Ford,Berman,Cook,Cramer,&Robins,1994）。
（Q）客體關系：一個人人際關系與他們特有的解釋社會信息的方式的生活長模型（Clarkin & Levy,2004,p.208）。擁有少數(shù)成熟完整的客體關系的來訪者，只能利用治療作為生命中一個支持附屬物。一個來訪者擁有越多成熟完整的客體關系，越容易從治療關系的效果中形成其他關系。
（R）依戀模式：有安全依戀關系的來訪者比有不安全依戀關系的來訪者更容易成功。“他們感覺到自己在一段關系中是有能力的，期待從他人那里獲得積極的回應”（Clarkin & Levy,2004,p.209）。有些證據(jù)表明：治療師和來訪者的依戀模式相互作用，并且影響治療關系的質量（Bachelor & Horvath,1999）。
（S）與慢性的重復的問題相比，行為干預對具體情況更有效（Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004）。
（T）在團體治療中，人際關系較好的來訪者比人際關系較差的來訪者有更好的治療效果（Burlingame,MacKenzie & Strauss,2004）。
（U）焦慮癥對在用在體外、體內的暴露技術等治療方法回應較好（Ogles,Anderson, & Lunnen,1999）。
（V）對于剛開始接受治療的來訪者來說，團體治療比個人治療更容易導致來訪者的流失（Hubble,Duncan & Miller,1999）。Dies（1993）提出因為高的脫落率，不應該選擇某些來訪者參與團體治療。Dies（1993）提出不應該選擇以下幾類來訪者參加團體治療：（a）處于敏感時期的來訪者，（b）在治療中有缺席的歷史的來訪者，（c）在自我揭露方面有嚴重問題的來訪者，（d）在性行為中有困難的來訪者，（e）懷疑親密關系的來訪者，（f）過度使用否定的來訪者，（g）有沖動的行為模式的來訪者，（h）明確表達不想?yún)⑴c團體治療的來訪者。
（W）十到十一人的團體比八人的團體成員更容易流失。另外，來訪者如果被邀請加入現(xiàn)有的團體，更有可能從治療中脫落。更重要的是，在治療師等待名單上等待時間超過一年的來訪者比等待時間少于一年的來訪者更容易脫落（Burlingame 等,2004指出在Kordy& Senf，1992,一項有445名來訪者參與住院病人團體治療的德國研究，最初的文章在德國）。
（X）Piper,Ogrodniczuk, Joyce, McCallum, Rosie, O’Kelly,& Steinberg (1999)發(fā)現(xiàn)與支持性心理治療相比，來訪者在解釋性個體治療中有五倍的可能性會脫落。他們發(fā)現(xiàn)當咨詢在來訪者脫落之前結束，那么來訪者在最后一次咨詢早期產(chǎn)生了明顯脫落的感覺。來訪者對他們的治療感到挫敗感，因為沒有達到他們的期望，他們抱怨治療師重復地關注疼痛的感覺。治療師呼吁通過關注咨患關系來處理這些問題，他們傾向于用移情來解釋這些現(xiàn)象。來訪者保持沉默或者反對他們的治療師，以此來抵抗移情。治療師則更加肯定來訪者產(chǎn)生了移情。這樣形成了一種類似于權力斗爭的爭論，同時，治療師被認為是尖酸的，不客氣的，諷刺的，堅決的，沒有耐心的，或者居高臨下的。這個時候，這次咨詢以咨詢師鼓勵來訪者繼續(xù)治療結束（這些來訪者通常在這次咨詢結束之后脫落）。
（Y）一種根據(jù)來訪者需求選擇的方法優(yōu)于死板的依附于某種具體的模型。大部分有經(jīng)驗的治療師都有這種體驗，有研究表明他們現(xiàn)在會關注多流派的治療方式，并應用于他們自己的臨床治療（Lambert,Bergin & Garfield,2004）。
（Z）40%的來訪者會自發(fā)地減少或者過早地離開心理治療，而且不與治療師解釋原因。這類似于控制組等候名單上的“安慰劑效應”，可能是治療環(huán)境以外的因素導致這情況的不斷發(fā)生。所以有時候，來訪者在治療關系中的脫落并不意味著來訪者做的不好，可能意味著來訪者由于治療以外的其他環(huán)境因素，情況變得好轉，例如：增加了從同事、家庭、朋友那里獲得的社會支持等（Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004）。
結論和建議：
來訪者最初呈現(xiàn)出的因素可以決定他們治療的時間長短，治療的效果，以及在治療關系中他們可以達到的深度，甚至可以預測他們是否會提早從咨詢關系中脫落。在咨詢開始時，來訪者對其與治療師建立關系的強度評估可以很有效的預測出治療效果。用臨床醫(yī)生的觀點來預測來訪者是否會脫落并不是一個可靠的方法。對來訪者樂意改變程度的評定可以更好的預測有脫落風險的來訪者已經(jīng)有所發(fā)展。建議治療師在評估價和早期治療階段，辨別有脫落風險的來訪者。治療師也應該挖掘那些有助于幫助來訪者繼續(xù)參加治療的因素。
理論上，治療師接受多種訓練經(jīng)驗，可以促進他們更好的了解來訪者處于什么樣的狀態(tài)。這樣可以加強來訪者治療堅持治療，減少脫落。同時也有助于地位高的、資深的心理學家來辨別他們團隊中有哪些治療師有能力可以對評估為有較高脫落率的來訪者進行工作。
在愛爾蘭，缺乏關于當前來訪者脫落率的程度，提早結束治療以及完成治療的來訪者的數(shù)量的研究。在一個團體中，了解脫落發(fā)生的頻率，影響較高較低程度上人員流失的因素，可以幫助新手治療師正常的應對這種現(xiàn)象，也可以在服務計劃中幫助管理人員。
最后，毫無疑問，在社區(qū)服務中報道的脫落率水平和專業(yè)心理咨詢機構的全職人員面臨的脫落率情況同樣占有顯著的比例。全職治療師對來訪者脫落、取消治療或者在治療中無法全身投入的時間和貨幣成本方面的實際比例需要被重新評估。
