兒童功能性消化不良
功能性消化不良（Functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是起源于胃和十二指腸區(qū)域的功能紊亂，是一組以反復(fù)發(fā)作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現(xiàn)而經(jīng)各項檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群。此病在我國已經(jīng)成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對FD缺乏足夠的認識，2012年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組制定了《中國兒童FD診斷和治療共識》，為兒童FD的診治提供了依據(jù)。
一、兒童FD的研究現(xiàn)狀
目前我國仍然缺乏對兒童FD發(fā)病率的規(guī)范調(diào)查。有限的資料表明兒童FD的患病率在10％～20％，略低于成人，呈現(xiàn)上升趨勢。一項基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面調(diào)查顯示我國學(xué)齡期兒童的FD患病率為8％，其中餐后不適占3％，上腹痛占5％。年齡、父母受教育程度、齲齒、體型消瘦或超重為兒童FD的危險因素。近年國外一項前瞻研究顯示，因反復(fù)腹痛就診的患兒中，F(xiàn)D占46％，隨年齡增大有增長趨勢。另一研究顯示依據(jù)兒童及青少年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，腹痛相關(guān)功能性胃腸病的患兒中，29％為FD，如果參考羅馬Ⅲ成人FD診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個比例可達87％。
FD的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為可能與胃腸運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌（Hp）感染及精神心理因素等相關(guān)。胃腸運動功能障礙及內(nèi)臟高敏感有較高的證據(jù)等級。
有研究顯示FD患者普遍存在胃排空延緩、胃容受功能受損、胃電節(jié)律紊亂。病例對照研究發(fā)現(xiàn)FD兒童的液體胃排率和胃竇運動參數(shù)明顯低于對照組，并與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。
國內(nèi)外學(xué)者對Hp感染與FD的相關(guān)性進行了較為深入的研究，結(jié)果顯示Hp感染可能與胃腸動力紊亂、胃腸激素水平的異常及內(nèi)臟高敏感相關(guān)，有文獻顯示Hp參與發(fā)病但并非FD的主要病因。清除Hp感染可使FD患兒獲益。
也有學(xué)者關(guān)注胃腸激素的水平與FD的關(guān)系，提示難治的FD可能與伴有胃腸激素水平降低有關(guān)。腸壁的通透性增高與FD的相關(guān)性也引起了同行的關(guān)注，但研究結(jié)果并不一致。
意大利學(xué)者使用超聲評估膽囊的厚度和收縮功能與FD癥狀的關(guān)系，意外發(fā)現(xiàn)膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常的檢出率較對照組高，但未發(fā)現(xiàn)膽囊收縮功能與FD的關(guān)聯(lián)性。
隨著單一的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神心理因素日益受到重視。有調(diào)查顯示相當(dāng)一部分FD患兒伴有不同程度的焦慮抑郁，這就解釋了部分患兒可出現(xiàn)自然緩解及復(fù)發(fā)現(xiàn)象。西方國家在基層醫(yī)療機構(gòu)使用調(diào)查問卷用于FD，尤其是上腹痛綜合征（EPS）的研究和管理。此外，部分患幾可存在明顯的睡眠障礙，與FD癥狀明顯相關(guān)。
二、兒童FD的診斷共識要點
《共識》認為對兒童FD的診斷是建立在對消化不良癥狀的客觀評估和詳細詢問病史及全面體格檢查的基礎(chǔ)上的。常見的兒童消化不良癥狀包括：上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、反酸、惡心和嘔吐。最新的研究顯示惡心癥狀有較高的發(fā)生率，對學(xué)習(xí)及社會功能產(chǎn)生較大的負面影響，問卷顯示不良影響甚至超過了腹痛。
診斷共識中強調(diào)對初診患者首先要排除器質(zhì)性疾病。即醫(yī)生需要基于臨床判斷和報警癥狀以及對治療的反應(yīng)考慮，并選擇必要的輔助檢查手段。臨床常見的器質(zhì)性疾病的報警癥狀主要有消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐及不明原因的體質(zhì)量減輕。在上述癥狀存在時提示需及時選擇必要檢查進一步鑒別診斷?！豆沧R》指出血常規(guī)、糞便隱血試驗、上消化道內(nèi)鏡或胃腸鋇餐檢查、肝膽胰腺超聲檢查可作為FD的第一線檢查。多數(shù)情況下根據(jù)此4項檢查可明確FD診斷。如不能完全排除，可以根據(jù)患者的癥狀選擇肝功能檢查，腎功能檢查、空腹血糖測定、甲狀腺功能測試及胸部X線檢查等。對經(jīng)驗治療或常規(guī)治療無效的FD患兒可行Hp檢查。而胃功能檢查（胃電圖、胃排空、胃腸道壓力測試等）可作為選擇性檢查，在治療效果不滿意或癥狀嚴(yán)重的患兒中應(yīng)用。盡管通過一線檢查即可基本明確大部分FD診斷，但出于我國國情，并非所有FD患兒都強調(diào)進行胃鏡或鋇餐檢查。由于具有消化不良癥狀的兒童的器質(zhì)性疾病的低檢出率，目前國際上提倡經(jīng)驗治療，盡快緩解臨床癥狀，而不是更多和更詳細的檢查。2～4周的經(jīng)驗治療也是鑒別診斷的手段之一。
《共識》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照羅馬Ⅲ兒童及青少年FD診斷標(biāo)準(zhǔn)進行的，指消化不良癥狀持續(xù)2個月以上，每周至少發(fā)作1次，并且符合以下3項條件：
（1）持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的疼痛或不適集中于上腹（臍上）；
（2）排便后不能緩解，或與大便頻率或大便形狀改變無關(guān)（即排除腸易激綜合征）；
（3）無炎癥、解剖學(xué)、代謝性、腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患者癥狀。
結(jié)合羅馬Ⅲ成人標(biāo)準(zhǔn)，《中國兒童FD共識》還提出，對4歲以上能表達清楚的兒童，根據(jù)患兒的癥狀特點可將FD分為主要表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽的餐后不適綜合征（PDS）和表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感的EPS兩個亞型，以便指導(dǎo)臨床用藥。
三、兒童FD的治療共識要點
對于FD的治療，《共識》明確指出，F(xiàn)D的發(fā)病機制是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中胃腸運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素具有大量的高級別證據(jù)。所以對于臨床表現(xiàn)各不相同的FD患兒，依據(jù)其可能存在的發(fā)病機制進行整體治療，選擇個體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。
在治療方案上《共識》提出，采用一般治療、藥物治療和心理治療3個方面。一般治療強調(diào)幫助家庭和指導(dǎo)患兒家長認識、理解病情；讓家長配合協(xié)助治療，改善患兒生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣；祛除與癥狀相關(guān)的可能發(fā)病因素；提高應(yīng)對癥狀的能力。在藥物治療中，《共識》建議應(yīng)根據(jù)患幾的臨床表現(xiàn)及其與進餐的關(guān)系，判斷其可能的發(fā)病機制是與胃腸動力障礙有關(guān)還是與胃酸相關(guān)，如餐前有癥狀，餐后消失，多提示癥狀與胃酸相關(guān)，治療上首選抑酸、抗酸藥；如患兒餐前無癥狀，餐后出現(xiàn)癥狀，提示疾病多與胃腸動力障礙有關(guān)，首先選用促動力藥；如患兒餐前有癥狀，餐后又加重，提示疾病與胃腸動力障礙和胃酸異常均有關(guān)，可以合用促動力劑與抑酸劑，療程一般2～4周。無效者應(yīng)行進一步檢查，明確診斷后再針對性地進行治療。
在藥物選擇上，對以餐后飽脹及早飽癥狀為主的患兒宜選用促動力藥。目前兒童中用的較多的是多潘立酮，該藥選擇性作用于外周多巴胺D2受體，增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，能改善FD患兒腹脹、早飽及噯氣等癥狀。該藥與另一動力藥甲氧氯普胺比較，較少有椎體外系癥狀；但長期使用可能會引起血泌乳素升高。其他動力藥如5－HT4受體激動劑枸櫞酸莫沙必利，成人中報道可明顯改善FD患者癥狀，但兒童尚無用藥經(jīng)驗，且心血管不良反應(yīng)需引起重視。抑酸及抗酸藥，對于緩解饑餓痛、反酸及燒心等癥狀有較明顯的作用。包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑；H2受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁）。最近的研究表明對以上腹痛為主要癥狀的FD患兒可首選PPI治療，療效優(yōu)于H2受體阻滯劑。
兒童FD的精神心理調(diào)整日益受到重視，《共識》中專門提出要對FD患兒進行精神心理調(diào)整。提出醫(yī)生應(yīng)對患者具備足夠的同情心和耐心，適當(dāng)給予一定的行為治療、認知治療或心理干預(yù)，配合使用安慰劑，大部分癥狀會隨著時間的推移而改善。治療無效且伴有明顯精神心理障礙的患者，可以請心理科協(xié)助診治。最新的多中心對照研究顯示三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林治療兒童及青少年FD并不優(yōu)于安慰劑，故精神類藥物治療兒童FD的還需謹慎。
FD是兒童時期的常見病，需要廣大兒科醫(yī)生提高認識，規(guī)范化診治，合理利用寶貴的醫(yī)療資源，改善患兒生活質(zhì)量，減輕疾病造成的負擔(dān)。
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