動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenal arterial stenosis， ARAS）是指由于腎動脈粥樣硬化引起的腎動脈管腔狹窄。目前醫(yī)學(xué)界認為，當(dāng)局限性管腔狹窄程度≥50%時，才是有臨床意義的腎動脈狹窄。ARAS可進展至嚴重的腎動脈狹窄乃至腎動脈閉塞，是缺血性腎病、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一。ARAS是近年來老年患者終末期腎病病因中增長最快的病變。ARAS患者預(yù)后與狹窄的嚴重程度和腎功能的惡化程度具有相關(guān)性。
一、ARAS的患病率
現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在年齡65歲以上老年人群中，ARAS的患病率至少為7%。在確診冠心病患者中，ARAS患病率為12.7%～27.9%。在腦血管疾病患者中，ARAS的檢出率為30%。在周圍血管疾病患者中ARAS檢出率最高。尸檢資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并ARAS的比例為8.3%，其中43.0%為雙側(cè)病變。并存高血壓的糖尿病患者中，ARAS發(fā)生率為10.1%。在并存下肢血管病變的糖尿病患者中，ARAS的檢出率可高達50%。
臨床研究結(jié)果顯示，在我國腎動脈狹窄病因中，動脈粥樣硬化所致比例在1990年后已增至64.0%～71.1%，成為目前腎動脈狹窄的首要病因。ARAS的危險因素為年齡、體重指數(shù)、血肌酐、高血壓病史、糖尿病病史、缺血性腦血管病病史與頑固性高血壓，其中年齡、高血壓和冠狀動脈多支血管病變?yōu)锳RAS的獨立危險因素。
二、病變部位和特點
ARAS的血管狹窄病變多累及腎動脈開口和近段1/3部位，病變進展可致腎動脈完全閉塞和腎內(nèi)動脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。
三、臨床診斷線索
出現(xiàn)下列臨床線索時高度提示有ARAS的可能：
1. 年齡55歲以后開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史者；
2. 發(fā)生急進性高血壓、頑固性高血壓和惡性高血壓者，或既往得以控制良好的高血壓突然加重并持續(xù)惡性化者；
3.經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后，發(fā)生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度大于30%）者；
4. 出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5cm者；
5. 出現(xiàn)無法解釋的突然加重和/或難治性肺水腫者；
6. 伴有冠狀動脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動脈粥樣硬化性疾病者。
四、ARAS的診斷方法
目前臨床診斷ARAS常用彩色多普勒超聲、磁共振血管成象（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）、腎動脈造影等方法。對臨床上高度懷疑、具有明顯臨床特征線索的患者應(yīng)進行ARAS篩查，篩查首選腎動脈多普勒超聲等非創(chuàng)傷性檢查，同時依據(jù)患者具體情況考慮行MRA或CTA檢查。如仍不明確，可考慮行腎動脈造影或腹主動脈造影等有創(chuàng)檢查，并同時作置入支架的準備。
1. 彩色多普勒超聲
彩色多普勒超聲檢查時目前臨床廣泛應(yīng)用的ARAS篩查方法，但此檢查對副腎動脈和側(cè)枝循環(huán)的顯示較差，檢查耗時，診斷準確性受腎動脈狹窄程度、患者肥胖、腸道氣體干擾、呼吸配合及操作者的經(jīng)驗、儀器品質(zhì)等主客觀方面的多種因素影響。
2. MRA
MRA診斷ARAS的敏感性和特異性均較高，使用含釓對比劑進行動態(tài)增強掃描可提高診斷的敏感性和特異性可達97%和93%，有助于顯示腎動脈分支的狹窄和副腎動脈，側(cè)枝循環(huán)的狀況，并有助于評價腎實質(zhì)損傷情況。但MRA檢查費用昂貴，不能應(yīng)用于體內(nèi)已植入心臟起搏器及金屬大支架的患者。另外，MRA可能會放大腎動脈狹窄的程度。
3. CTA
CTA診斷ARAS的敏感性和特異性較高。易判斷血管鈣化的情況，還能使金屬支架顯像，可檢測支架處再狹窄的情況。其不利之處在于患者接受的放射性劑量較高，需要應(yīng)用大劑量的碘對比劑，導(dǎo)致對比劑腎病的危險性較大且不能應(yīng)用于碘過敏者。
4. 腎動脈血管造影
腎動脈血管造影術(shù)診斷ARAS的金標準，不僅能確定是否存在狹窄和阻塞。而且可判斷血管狹窄的程度和部分病因，評估血運重建術(shù)的可行性。為避免碘對比劑的腎毒及發(fā)生膽固醇結(jié)晶栓塞，只有在考慮患者需要行介入治療情況下，才推薦腎動脈造影術(shù)作為診斷ARAS的診斷方法。
臨床上對于明確診斷冠心病伴有下列特征的患者，在冠脈造影后可考慮行腎動脈造影檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)ARAS： ⑴ 伴有周圍血管粥樣硬化性疾病及腦血管病并存高血壓者；⑵ 冠狀動脈多支血管病變者；⑶ 冠脈單支血管病變合并有嚴重高血壓者；⑷年齡＞60歲、有頑固性高血壓及輕度腎功能不全，臨床高度懷疑有ARAS者。
五、ARAS的治療
ARAS治療的主要目的是保護腎功能，其次是控制血壓。最終目標是降低心血管事件的病死率。目前主要治療方法是藥物治療、介入治療和外科手術(shù)。
（一）藥物治療
主要目的是控制血壓，穩(wěn)定斑塊，防止腎功能惡化，降低心腦血管終點事件的發(fā)生。藥物治療對腎動脈嚴重狹窄或閉塞無明顯療效。
1. 控制血壓： 治療目標是將血壓控制在140/90mmHg以下，如果伴有糖尿病、蛋白尿或心腦血管病變，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)。老年患者的血壓控制達標，應(yīng)特別注意要保證重要器官的血液灌注及患者的耐受程度。對于單側(cè)ARAS患者，可使用ACEI、ARB、長效二氫吡啶類CCB、β受體阻滯劑和小劑量利尿劑。對于eGFR＜60ml/min·1.73m2及伴有高鉀血癥的患者應(yīng)慎用ACEI、ARB。對于雙側(cè)ARAS、孤立腎ARAS或伴有失代償性的充血性心力衰竭的患者禁用ACEI、ARB，宜采用長效二氫吡啶類CCB。
2. 降低心血管事件的終點發(fā)生： ⑴ 應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，降低LDL-C在2.6mm/L以下，對并存冠心病等高危因素者控制在2.1mmol/L以下； ⑵ 嚴格控制血糖，HbA1c＜7%； ⑶ 采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療；⑷ 勸誡患者戒煙或控?zé)?。在成功的腎動脈成型術(shù)，仍需上述治療。
3. 防止腎功能惡化： 在ARAS診治過程中應(yīng)盡量避免損傷腎功能，如不使用腎毒性藥物，避免發(fā)生對比劑腎病，及時糾正有效血容量不足和血壓水平過低等因素，積極糾正心功能衰竭等。
（二）介入治療
腎動脈血運重建的目的是通過解除腎動脈狹窄，恢復(fù)腎臟血流量。主要目標是改善高血壓、保護腎功能或治療嚴重腎動脈狹窄的病理生理效應(yīng)，包括心衰、反復(fù)發(fā)作的急性水腫及心絞痛等；次要目標是減少降壓藥物的使用，保障慢性心衰或心肌病患者可更安全使用ACEI類藥物。
1. 介入治療的適應(yīng)證： 一般認為，當(dāng)血管直徑狹窄≥70%?？绐M窄收縮壓＞20mmHg時有血運重建指征。尤其是雙側(cè)或單側(cè)功能腎腎動脈血管直徑≥70%為血運重建的強有力指征。但是，在介入治療前，最重要的步驟是評估腎動脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系，即除了有血流動力學(xué)異常的腎動脈狹窄外，還需要以下1項以上的臨床情況，才考慮行介入治療： ⑴ 高血壓Ⅲ級； ⑵ 突發(fā)或進行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋； ⑶ 短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮；⑷ 使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化；⑸ 伴有不穩(wěn)定心絞痛；⑹ 僅復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。
下列情況時，一般難以從血管介入治療中獲益，通常不建議進行介入治療： ⑴ 患側(cè)腎臟已明顯萎縮，長徑＜7.0cm和/或腎內(nèi)段動脈指數(shù)＞0.8； ⑵ 患者已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史； ⑶ 伴有嚴重疾病，預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療； ⑷ 病變腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療；⑸ 病變腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架置入后可能會嚴重影響其他重要的后續(xù)治療者。
2. 介入治療方法選擇： 經(jīng)皮腎動脈球囊擴張或成形術(shù)和支架置入術(shù)是目前最常用的腎動脈血運重建方法。多主張常規(guī)使用支架置入，但對于不適合支架置入的病變?nèi)钥刹捎们蚰覕U張成型術(shù)。
3.介入治療的主要并發(fā)癥及防治： 除導(dǎo)管介入的一般風(fēng)險外，操作相關(guān)的腎臟嚴重并發(fā)癥有： ⑴ 腎動脈血塞； ⑵ 腎動脈破裂； ⑶ 腎動脈穿孔；⑷ 腎動脈夾層。
腎動脈血運重建成功后，腎功能損害加重的主要原因有對比劑腎病、膽固醇結(jié)晶栓塞及血容量不足等因素。目前比較公認的預(yù)防對比劑腎病的措施是水化治療和應(yīng)用低滲或等滲、低黏滯度的非離子型對比劑，并盡量減少對比劑的用量。
4. 介入治療術(shù)后常規(guī)用藥及監(jiān)護； ⑴ 抗血小板治療； ⑵ 根據(jù)血壓調(diào)整降壓治療； ⑶ 酌情用或不用預(yù)防性抗生素； ⑷ 術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、腎功能，定期監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能。
5. 介入治療后再狹窄： 腎動脈支架置入后1年的血管平均再狹窄率為16%～17%. 可由血壓降又復(fù)升、彩色多普勒超聲及腎動脈造影來判定。
（三）外科手術(shù)治療
目前，外科手術(shù)治療已非ARAS治療的首選，但臨床上仍然不可缺少。外科手術(shù)主要分兩類：動脈重建手術(shù)和腎切除術(shù)。
1. 手術(shù)適應(yīng)證： ⑴ 腎動脈狹窄病變嚴重但腎動脈解剖學(xué)特征不適合行血管介入治療者； ⑵ 介入治療失敗或產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥者； ⑶ 腎動脈狹窄伴發(fā)的腹動脈病變需行開放手術(shù)治療者。
2. 術(shù)前準備：
3. 手術(shù)方式的選擇：
4. 手術(shù)后處理：
臨床上需要醫(yī)師對每例ARAS患者的病情進行積極、慎重地評價，根據(jù)患者的年齡、伴隨疾病、腎功能狀況、患腎長徑、血壓水平、對降壓藥的反應(yīng)及血管重建的利益等因素進行綜合考慮，采取個體化治療。
[本資料有朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議（2010）》編寫]
（本建議刊登于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》2010年第4期。如欲全面詳盡了解，請看全文）
2010.5.30
