中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會過敏學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組
中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風(fēng)濕免疫學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組
執(zhí) 筆：孫金嶠，農(nóng)光民
制訂專家（按姓氏漢語拼音順序排序）：曹 玲（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）；陳 星（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）；陳志敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）；鄧?yán)^巋（深圳市兒童醫(yī)院）；韓曉華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）；郝創(chuàng)利（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）；劉傳合（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）；劉恩梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）；劉瀚旻（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；盧 根（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）；陸小霞（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院）；農(nóng)光民（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；申昆玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；盛文彬（杭州市兒童醫(yī)院）；宋紅梅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；孫金嶠（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）；孫 新（西）；王曉川（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）；王秀芳（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院）；吳鳳岐（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院）；吳小川（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；吳星東（廈門市兒童醫(yī)院）；吳洋意（《中國實用兒科雜志》編輯部）；徐保平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；楊 軍（深圳市兒童醫(yī)院）；楊思睿（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）；殷 勇（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心）；張海鄰（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院）；趙德育（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）；趙曉東（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）；鄭躍杰（深圳市兒童醫(yī)院）；周小勤（湖北省婦幼保健院）
中國實用兒科雜志 2022 Vol.37（3）：161-168
關(guān)鍵詞
通訊作者：王曉川，電子信箱：xchwang@shmu.edu.cn；申昆玲，電子信箱：kun_lingshen＠yahoo.com.cn
1 RRTIs的定義
國內(nèi)RRTIs指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍。根據(jù)年齡及部位不同，將RRTIs分為反復(fù)上呼吸道感染和反復(fù)下呼吸道感染，后者又可分為反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎。感染部位的具體化有利于分析病因并采取相應(yīng)治療措施，而強(qiáng)調(diào)反復(fù)上、下呼吸道感染是要將感染性炎癥與過敏性炎癥區(qū)分開來［1］。
不同國家和不同作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，即都是根據(jù)感染發(fā)生的次數(shù)。臨床上對于發(fā)病次數(shù)尚未給出明確定義，國內(nèi)外學(xué)者還未達(dá)成一致觀點(diǎn)。值得注意的是我國RRTIs的定義中沒有單獨(dú)列出反復(fù)中耳炎或反復(fù)咽炎及扁桃體炎等特殊上呼吸道感染的情況，因此在臨床實踐中可以參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的結(jié)果（表1）［6-10］。
2 RRTIs的臨床診治原則
（1）根據(jù)臨床呼吸道感染表現(xiàn)及病史詢問，依據(jù)RRTIs的定義確立診斷。（2）進(jìn)一步明確可能存在的潛在病因。許多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及其他系統(tǒng)疾?。?］。（3）急性期治療根據(jù)呼吸道感染的治療原則和用藥，如有其他基礎(chǔ)疾病針對病因治療。（4）管理和預(yù)防RRTIs的發(fā)生。RRTIs患兒未發(fā)現(xiàn)潛在病因，隨訪、宣教和管理以及適當(dāng)使用安全和研究證據(jù)較充分的免疫調(diào)節(jié)劑［2］。
3 RRTIs的臨床發(fā)現(xiàn)
鑒于我國患者對醫(yī)生大多是隨機(jī)就診，學(xué)齡前期RRTIs的患病率為10%～20%［11］。因呼吸道感染就診的患兒，醫(yī)生在詢問病史時應(yīng)根據(jù)上述RRTIs定義詢問既往呼吸道感染的頻率和部位，發(fā)病間隔時間、癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)RRTIs。
（1）對符合RRTIs定義、明確RRTIs診斷者，進(jìn)行評估并針對性制定診療方案。（2）對可疑RRTIs者（發(fā)病次數(shù)或臨床表現(xiàn)疑似RRTIs，如次數(shù)頻繁但病史陳述不清等），進(jìn)行宣教和管理并隨訪以明確診斷。（３）對不符合RRTIs者，予以排除。
4 對符合RRTIs的常規(guī)評估
注：（1）起病時間，患兒6月齡內(nèi)起病應(yīng)注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常等［11-13］。（2）感染病原種類，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查初步判斷感染的病原種類，如反復(fù)細(xì)菌感染應(yīng)注意排除抗體缺陷病的可能［14］，如為呼吸道病毒感染多見，病情不嚴(yán)重，病原特異性不強(qiáng)，則先天免疫異?？赡苄暂^小。（3）感染累及部位，反復(fù)肺炎存在免疫或呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的可能性較大［4，11-12，15］。表2概括了病史問診的主要內(nèi)容、價值和提示。
注：生長發(fā)育落后、營養(yǎng)不良，提示可能存在其他基礎(chǔ)疾病［16］；合并濕疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病，應(yīng)注意過敏在RRTIs中的作用［17］，皮膚青紫或杵狀指（趾）提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異常或慢性肺病的可能［18］；淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能［11，19］；上呼吸道的體格檢查，應(yīng)注意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的體檢，有利于發(fā)現(xiàn)潛伏病灶和異常的淋巴組織增生及結(jié)構(gòu)異常［20］。表3為體格檢查關(guān)注重點(diǎn)和意義。
注：對血常規(guī)的關(guān)注可以幫助了解多種免疫相關(guān)狀況。中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)的評估；淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)的評估；嗜酸性細(xì)胞的評估；紅細(xì)胞和血紅蛋白的評估。C反應(yīng)蛋白對感染的病原種類具有一定提示作用。表4為血常規(guī)部分指標(biāo)的意義。
5 特殊檢查
除上述常規(guī)臨床評估和輔助檢查措施之外，對部分較嚴(yán)重或治療困難的RRTIs患兒可采取?？菩暂^強(qiáng)的特殊檢查。這樣更有利于及早發(fā)現(xiàn)潛在病因。
應(yīng)同時檢測血清 IgG、IgA、IgM、IgE。注意不同年齡段Ig水平不同，醫(yī)院檢驗科或兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同年齡段的參考值判斷Ig結(jié)果［26-27］。4歲內(nèi)IgA水平很低不足以根據(jù)其水平判斷是否存在選擇性IgA缺陷?。?8］。IgG、IgA、IgM 水平過高和過低均為異常。IgE升高可能提示過敏［29］。淋巴細(xì)胞亞群變化復(fù)雜［30］，除了某個亞群完全缺如，判斷淋巴細(xì)胞亞群變化（尤其是絕對值）的臨床價值應(yīng)結(jié)合臨床各項指標(biāo)綜合判斷或轉(zhuǎn)診給臨床免疫科醫(yī)生。
注：過敏原特異性IgE對于輔助判斷患兒是否存在過敏并引起呼吸道癥狀有一定參考價值。對于僅僅是過敏癥狀被誤以為RRTIs，還是因存在呼吸道過敏而易發(fā)生RRTIs，需要臨床醫(yī)生個體化綜合判別。部分患兒這兩者可同時存在［31-32］，治療時應(yīng)兼顧。
6 病原學(xué)檢查
并非所有RRTIs都需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。缺乏局部病灶的反復(fù)上呼吸道感染患兒，多由呼吸道病毒感染引起。病原學(xué)檢查對于指導(dǎo)針對感染的臨床用藥具有價值。
7 對RRTIs進(jìn)行臨床分類和鑒別診斷
RRTIs需進(jìn)行上、下呼吸道感染類型的鑒別，與過敏性疾病以及其他系統(tǒng)疾病的鑒別，具體可參見文獻(xiàn)［10-11］。
8 RRTIs及可疑RRTIs的常規(guī)處理和管理
9 常見RRTIs類型的處理原則
RRTIs診治流程見圖1。
10 轉(zhuǎn)診條件
對于可能存在基礎(chǔ)疾病的RRTIs患兒，普通兒科的診療技術(shù)無法明確診治者應(yīng)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？七M(jìn)行進(jìn)一步診治。
（1）RRTIs尤其是反復(fù)化膿性中耳炎、反復(fù)肺炎、合并其他系統(tǒng)感染者，和（或）存在免疫功能檢查異常者，轉(zhuǎn)診臨床免疫科或感染科。（2）反復(fù)肺炎者，發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)存在明顯異常和（或）肺功能異常者，尤其是嬰幼兒，轉(zhuǎn)診呼吸科。（3）通過臨床診斷疑似存在過敏性疾病伴或不伴過敏原檢測陽性者，治療應(yīng)注意兼顧感染和過敏兩方面。必要時可轉(zhuǎn)診呼吸科或臨床免疫/過敏科。（4）RRTIs以中耳炎和鼻部感染為主者，與五官科醫(yī)生共同診治。（5）合并其他系統(tǒng)疾異常者，如存在心臟雜音則轉(zhuǎn)診心內(nèi)科。
參考文獻(xiàn) (略)
（2022-01-15收稿）
