近日，美國糖尿病學會（ADA）更新了 2016 年糖尿病微血管并發(fā)癥診療標準，于 2016 年 1 月在線發(fā)表于 Diabetes Care 2016 年 1 月份增刊?，F(xiàn)將糖尿病微血管并發(fā)癥診療標準部分內(nèi)容摘要如下。
糖尿病腎?。―KD）
1. 指南推薦：
（1）對于 T1DM ≥ 5 年患者，所有 T2DM 患者以及所有并發(fā)高血壓的 DM 患者，需要每年監(jiān)測一次腎功能，包括監(jiān)測尿蛋白（通常以尿蛋白 / 肌酐比值表示）和估計腎小球濾過率（eGFR）。B
（2）優(yōu)化血糖控制可以有效減少或減慢 DKD 的發(fā)生或進展。A
（3）優(yōu)化血壓控制（＜140/90 mmHg）可以有效減少或減慢 DKD 的發(fā)生或進展。A
（4）對于不依賴透析治療的 DKD 患者而言，飲食蛋白攝入量應保持在 0.8 g/kg/d。對于透析治療的糖尿病患者而言，應考慮更高水平的蛋白質(zhì)攝入量。A
（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適用于輕微尿白蛋白排泄率升高（30-200 mg/d）的糖尿病患者（孕婦除外）（B），特別適用于尿白蛋白排泄率 ≥ 300 mg/d 和（或）eGFR＜60 mL/min/1.73m2 的糖尿病患者。（A）
（6）在使用 ACEI、ARBs 以及利尿劑時，由于藥物會增加血清肌酐水平、改變血 K+ 濃度，應定期監(jiān)測患者血清肌酐水平和血清 K+ 水平。E
（7）對于使用 ACEI 或 ARBs 治療蛋白尿的 DKD 患者而言，應持續(xù)性監(jiān)測患者尿蛋白 / 肌酐比值（UACR）用以評估患者 DKD 診治及進展情況。E
（8）當糖尿病患者血壓、UACR（正常＜30 mg/g）以及 eGFR 正常處于正常范圍時，不推薦使用 ACEI 或 ARBs 預防 DKD 的發(fā)生。B
（9）當患者 eGFR＜60 mL/min/1.73m2 時，應及時評估并處理 DKD 相應潛在并發(fā)癥。E
（10）當患者 eGFR＜30 mL/min/1.73m2 時，應評估并考慮進行腎臟移植治療。A
（11）當遇到腎臟疾病病因不明確、情況復雜或腎病進展較快的患者，應及時送至腎病科接受腎臟治療。B
2. 蛋白尿及腎臟功能的評估
監(jiān)測腎功能損害（蛋白尿）通常測試隨機尿液 UACR。定時或 24 h 尿液 UACR 的監(jiān)測操作不易且無法提高準確度。若監(jiān)測尿蛋白的同時不測量尿肌酐（Cr），易出現(xiàn)假陽性和假陰性。
正常 UACR＜30 mg/g，尿蛋白增加時 UACR ≥ 30 mg/g。下列因素：24 小時內(nèi)運動、感染、發(fā)燒、充血性心力衰竭、顯著高血糖、月經(jīng)以及顯著高血壓或可引起 UACR 升高。
3. eGFR
血清 Cr 用于估計 GFR。eGFR 數(shù)值通常由實驗室監(jiān)測所得，除此以外可以通過 MDRD 方程和 DKD-EP 方程計算，通常推薦使用后者且可以在 http://www.nkdep.nih.gov 網(wǎng)站查出。
異常尿蛋白排泄量和 eGFR 用以對慢性腎臟疾?。–KD）進行分期。分級如下：
CKD 分期 | ||
分期 | 表現(xiàn) | GFR（mL/min/1.73m2） |
1 | 腎臟損害，eGFR 正?；蛏?/p> | ≥ 90 |
2 | 腎臟損害，eGFR 輕度降低 | 60-89 |
3 | eGFR 中度降低 | 30-59 |
4 | eGFR 重度降低 | 15-29 |
5 | 腎臟衰竭 | ＜15 或透析 |
腎臟損害表現(xiàn)為：任何病理、尿液、血液或影像學檢查等出現(xiàn)異常。 | ||
4. 監(jiān)護
對于確診為蛋白尿、使用 ACEI 或 ARBs 類藥物以及控制血壓的 DM 患者而言，長期監(jiān)護很重要。不但可以評估患者對治療的反應及疾病的進展程度，還可為臨床 ABEI 或 ARBs 用藥的增減提供依據(jù)。
5. DKD 進展
患者若出現(xiàn)以下情況：UACR 升高、eGFR 降低、視網(wǎng)膜病變、血壓持續(xù)升高、微血管病變、血脂和（或）尿酸濃度升高以及 CKD 家族史等，更易發(fā)展為 DKD。
腎病并發(fā)癥與腎臟功能狀態(tài)密切相關。當患者 eGFR＜60 mL/min/1.73m2 時，提示應當開始監(jiān)測 CKD 并發(fā)癥。早期接種抗乙肝病毒疫苗的患者很有可能進展為終末腎?。‥SRD）。
臨床對于 DKD 的檢測依賴于對患者腎臟損害程度和腎功的評估，通常以尿蛋白和 eGFR 表示。當 UACR 在 30-299 mg/g 范圍內(nèi)持續(xù)升高時，若為 T1DM 患者，提示 DKD 處于早期；若為 T2DM 患者，提示 DKD 處于進展期。
并非所有 DM、腎病以及 eGFR 降低患者均會出現(xiàn)蛋白尿。此外，大量證據(jù)證明顯示 UACR 在 30-299 間的 T1DM 患者中，有高達 40% 者尿蛋白會自發(fā)降低，30%-40% 可保持原水平長達 5-10 年。僅當 UACR ≥ 300 mg/g 時，患者可發(fā)展為 ESRD。
當 DM 患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變且 UACR ≥ 300 mg/g 時，提示出現(xiàn) DKD。若患者 eGFR 降低且 UACR＜300 mg/g，但無視網(wǎng)膜病變時，提示為非糖尿病型 CKD。
6. 臨床干預
營養(yǎng)
對于不依賴透析治療的 DKD 患者而言，飲食蛋白攝入量應保持在 0.8 g/kg/d，過高水平的蛋白攝入會增加尿蛋白含量，使腎功能迅速減退；低于 0.8 g/kg/d 不會降低血糖、GFR 和心血管風險。
血糖
強化血糖控制，達到近乎正常的血糖控制目標不但可以減少 DKD 的發(fā)生以及尿蛋白的排泄，還可降低 T1DM 和 T2DM 患者的 eGFR。
現(xiàn)有研究表明：二甲雙胍導致的乳酸性酸中毒發(fā)生風險較低，且 GFR 比血清 Cr 值更適合評估其長期使用所造成的影響，因為血清 Cr 受年齡、種族等因素影響較大。
血壓（BP）
目標：為了減少 CVD 死亡率、減輕 CKD 進展，BP＜140/90 mmHg?；颊呷舫霈F(xiàn)蛋白尿，BP＜130/80 mmHg，但舒張壓不得低于 70 mmHg，老年人舒張壓不得低于 60 mmHg。
控制血壓可有效減緩 DKD 的進展，此外，對 DM 伴高血壓且 eGFR＜60 mL/min/1.73m2，UACR ≥ 300 mg/g 的 DM 患者而言，ACEI 或 ARBs 可有效減少腎臟疾病的發(fā)生。
聯(lián)合治療
一般不推薦藥物的聯(lián)合使用，特別是避免 ACEI 和 ARBs 類藥物聯(lián)合使用，否則會增加不良反應的發(fā)生，如：高血鉀和急性腎損傷。
有研究表明：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）與 ACEI 或 ARBs 聯(lián)用，雖可減少蛋白尿的發(fā)生，但會引起高鉀血癥，因此還需臨床驗證。
當患者 ACEI 或 ARBs 達到最大計量或無法使用 ACEI 或 ARBs 類藥物時，可添加利尿劑、鈣通道阻滯劑以及β受體阻滯劑或替代治療用以控制血壓。
接受腎病科醫(yī)生進行腎臟治療
當患者出現(xiàn)病因不明（如：嚴重蛋白尿、急性尿沉渣和快速降低的 GFR）或病情復雜的腎臟損害（如：貧血、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、骨代謝疾病、頑固性高血壓或電解質(zhì)紊亂）時應接受腎病科醫(yī)生進行進一步腎臟治療。特別是當患者 CKD 分期達到 4 期時應請腎臟科醫(yī)生進行會診。
DM 患者 CKD 處理措施 | |
GFR（mL/min/1.73 m2） | 推薦處理措施 |
所有患者 | ·每年監(jiān)測一次 Cr、UACR 和血清 K+ |
45-60 周歲 | ·非糖尿病腎病患者，過出現(xiàn)以下情況，推薦接受腎病科醫(yī)生進行腎臟治療。如：TIDM 病史＜10 年、持續(xù)性蛋白尿、超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常、頑固性高血壓、eGFR 迅速降低或出現(xiàn)急性尿沉渣等。 ·調(diào)整藥物劑量。 ·每 6 個月監(jiān)測一次 eGFR。 ·每年監(jiān)測一次電解質(zhì)、HCO3-、血紅蛋白、鈣、磷酸鹽以及甲狀腺激素。 ·保證充足的維生素 D。 ·進行骨密度測定。 ·注意膳食。 |
30-44 | ·每 3 個月監(jiān)測一次 eGFR。 ·每 3-6 個月監(jiān)測一次電解質(zhì)、HCO3-、血紅蛋白、鈣、磷酸鹽、甲狀腺激素、尿蛋白以及體重。 ·考慮隨時調(diào)整藥物劑量。 |
＜30 | ·接受腎病科醫(yī)生進行腎病治療 |
糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）
1. 指南推薦：
（1）優(yōu)化血糖控制可有效減少 DR 發(fā)病風險，減緩 DR 進程。A
（2）優(yōu)化血壓、血脂控制可有效減少 DR 發(fā)病風險，減緩 DR 進程。A
（3）1 型糖尿病患者在新發(fā) DM 的 5 年后應當做一次詳細全面的眼科檢查。B
（4）2 型糖尿病患者確診后就應做一次詳細全面的眼科檢查。B
（5）若每年眼科檢查均無明顯異常，考慮每 2 年檢查一次；一旦出現(xiàn)任何水平的 DR 表現(xiàn)，需每年再復查一次；當視網(wǎng)膜病變不斷進展或影響到視力時，需要更頻繁地接受眼科檢查。B
（6）視網(wǎng)膜攝片雖可以作為初步篩查，但不可以代替全面的眼科檢查，需有專業(yè)眼科專家進行最初檢查并確定檢查的周期。E
（7）對女性而言，眼科檢查應在懷孕前或懷孕后的前 3 個月進行，隨后每隔 3 個月復查一次直至產(chǎn)后一年。B
（8）當患者出現(xiàn)任何程度的視網(wǎng)膜黃斑水腫、嚴重的非增殖性 DR 以及增殖性 DR 時，應接受眼科醫(yī)生的治療。A
（9）對很多出現(xiàn)嚴重的非增殖性 DR 及增殖性 DR 的患者，激光光凝技術(shù)可以減輕患者視力減退的風險。A
（10）玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于 DR 黃斑水腫患者的治療。A
（11）阿司匹林并不會增加視網(wǎng)膜出血，因此 DR 并非治療心血管藥物阿司匹林的禁忌癥。A
DR 在糖尿病患者中很常見，并且與病情持續(xù)時間和血糖控制水平密切相關。在發(fā)達國家 20-74 周歲的人群中，DR 是最常見的致盲因素。青光眼、白內(nèi)障在糖尿病患者中較為常見。
此外，糖尿斌患者長期高血糖、腎病、高血壓以及血脂異常均可增加 DR 的患病風險，強化血糖管理可以延緩 DR 的發(fā)生。
低血壓可以減緩 DR 的發(fā)展。對于血脂異常的患者而言，非諾貝特對輕度非殖性視網(wǎng)膜病變（NPDR）效果較好。
2. 篩查
就無臨床表現(xiàn)的增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）患者和視網(wǎng)膜黃斑水腫患者，以及 DR 的治療而言，視網(wǎng)膜篩查顯得尤為重要。一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，需及時轉(zhuǎn)交眼科醫(yī)生進行診療。之后，每年接受一次眼科檢查以確保視網(wǎng)膜病變無很大變化。
T1DM
由于視網(wǎng)膜病變在高血糖持續(xù)出現(xiàn)至少 5 年后發(fā)生，因此 T1DM 患者需在確診后的 5 年內(nèi)進行一次全面綜合的眼科檢查。
T2DM
對于具有多年未經(jīng)確診經(jīng)歷的 DM 患者而言，一旦診斷為 DM 及時進行全面綜合的眼科檢查。
妊娠
妊娠會加速 DR 的進展，因此，T1DM 或 T2DM 女性若計劃妊娠應告知其 DR 的發(fā)病風險。但應注意孕婦在妊娠期（懷孕 4-7 個月）不建議做視網(wǎng)膜檢查。
3. 治療
目標為：防止失明并對可逆轉(zhuǎn)的視網(wǎng)膜病變進行干預治療。主要措施：激光光凝術(shù)以及抗血管內(nèi)皮生長因子治療法。其中，激光光凝術(shù)可以降低失明的風險，但不能逆轉(zhuǎn)病情。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可以從某種程度上緩解視網(wǎng)膜黃斑水腫。
糖尿病神經(jīng)病變（DN）
1. 指南推薦：
（1）所有 T2DM 患者在確診后以及 T1DM 患者確診后 5 年內(nèi)需評估糖尿病周圍神經(jīng)病變，且在隨后幾年內(nèi)每年進行復查。B
（2）評估包括詳細病史和 10 g 單纖維肌絲拉力測試，以及下列測試方法至少測試其中之一：痛覺、溫度覺和振動覺。B
（3）對于存在微血管病變和神經(jīng)病變的患者，應評估患者自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E
（4）優(yōu)化血糖控制可以阻止或延遲 T1DM 患者神經(jīng)病變的發(fā)生 (A)，也可減慢 T2DM 患者神經(jīng)病變的發(fā)展 (B)。
（5）對患者實施治療措施可減少糖尿病周圍神經(jīng)病變相關的疼痛 (B) 和自主神經(jīng)病變造成的癥狀 (E)，從而改善患者生存質(zhì)量。
DN 是一組異質(zhì)性病變。早期診斷和治療對患者而言尤為重要。
（1）DN 的診斷屬于排除性診段。一些非糖尿病神經(jīng)病變也可存在于 DN 患者中。
（2）很多治療措施針對于癥狀性 DN。
（3）高達 50% 的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者有可能無臨床表現(xiàn)。如若不能及時診治，患者將出現(xiàn)足部的嚴重損害。
（4）對于自主神經(jīng)病變的診治可以改善癥狀、減輕后遺癥同時提高患者生存質(zhì)量。
血糖控制可有效阻止 T1DM 患者 DPN 的發(fā)生，減緩 T2DM 患者 DPN 進展，但無法逆轉(zhuǎn)感覺喪失。
2. 診斷
DPN
對所有 T1DM 確診后 5 年內(nèi)的患者以及所有 T2DM 患者而言均應通過各項測試評估 DPN 的具體情況。
① 少量神經(jīng)纖維功能測試：針刺感和溫度覺測試。
② 大量神經(jīng)纖維功能測試：振動覺，10 克單纖維肌絲拉力測試以及踝反射。
③ 保護性感覺測試：10 克單纖維肌絲拉力測試
上述測試不僅可以檢測神經(jīng)病變的存在同時也可提示今后并發(fā)癥的發(fā)生風險。電生理測試等其他方法僅在臨床特征不典型或診斷不明確時采用。
DPN 患者應同時考慮除 DM 之外的其它致神經(jīng)病變因素，包括：毒素（酒精），神經(jīng)毒性藥物（化療藥物），維生素 B12 缺乏癥，甲狀腺功能減退，腎臟疾病，惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤），感染（艾滋病毒），慢性炎癥性脫髓鞘神經(jīng)病，遺傳性神經(jīng)病以及血管炎。
糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）
臨床表現(xiàn)主要包括：低血糖，休息，心動過速、體位性低血壓，胃輕癱、便秘、腹瀉，大便失禁，勃起功能障礙，多汗或汗液減少等。
心臟自主神經(jīng)病變（CAN）
早期，CAN 可無臨床癥狀，常應心率減慢伴隨呼吸加深為病因被診斷。治療以緩解癥狀為主。
胃腸神經(jīng)病變
病變涉及胃腸全部范圍，通常表現(xiàn)為：吞咽功能障礙，胃輕癱，便秘，腹瀉以及大便失禁。
泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂
男性表現(xiàn)為：勃起功能障礙和（或）逆行射精。泌尿道感染會表現(xiàn)為：復發(fā)性尿路感染，腎盂腎炎，尿失禁等。
3. 治療
血糖控制
將血糖控制在近正常范圍內(nèi)對 T1DM 患者 DPN 的防治較 T2DM 患者而言更為顯著。
DPN
美國食品藥品管理局證實普瑞巴林、度洛西汀和他噴他多三種藥物對治療 DPN 引起的疼痛具有很好的緩解作用，但不論上述藥物單用還是聯(lián)用都無法徹底緩解疼痛。
胃輕癱
通?？赏ㄟ^低脂、低纖維飲食、優(yōu)化血糖控制以及促胃動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）來改善胃輕癱癥狀。
勃起功能障礙
治療藥物主要有：磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素或陰莖假體植入術(shù)等。
足部護理
1. 指南推薦：
（1）每年進行一次全面的足部檢查以確定發(fā)生潰爛和截肢的風險性大小。B
（2）了解患者以下病史情況：潰瘍，截肢，糖尿病足，血管成形術(shù)或血管外科術(shù)，吸煙，視網(wǎng)膜病變腎臟疾病。并評估目前的癥狀，神經(jīng)病變（疼痛，燃燒，麻木）和血管疾?。ㄍ炔科?、跛行）等。B
（3）檢查應包括皮膚檢查、足部畸形的評估，神經(jīng)功能評估（包括 10 克單纖維肌絲拉力測試和振動測試或評估針刺或踝反射），以及血管評估（包括檢查腿和腳的脈搏）。B
（4）對于有潰瘍、截肢、足部畸形、足部感覺缺失、外周動脈疾病等病史的患者而言，每次去醫(yī)院檢查都應包括足部檢查。C
（5）患者若出現(xiàn)跛行癥狀，或足部脈搏減弱時，應進一步檢測臂 - 踝指數(shù)以評估足部血管狀態(tài)。C
（6）對于存在足部潰瘍和高風險足部病變的患者，應進行多學科多方法治療。B
（7）患者若有吸煙史、感覺喪失、結(jié)構(gòu)性病變、保護性感覺喪失以及外周動脈疾病等狀況，應推薦足部護理專家進行持續(xù)性監(jiān)護。C
（8）對患有糖尿病足的患者提供足部自我護理知識的教育。B
足部潰瘍或截肢是 DN 或周圍血管疾病產(chǎn)生的不良后果，在 DM 患者中較為常見，增加其風險的危險因素有：足部潰瘍史、截肢、足部畸形、周圍神經(jīng)病變伴隨保護性感覺喪失、周圍血管疾病、血糖控制不佳、視覺障礙、糖尿病腎病透析患者以及吸煙等。
2. 外周動脈疾?。≒AD）評估
最初對 PAD 的檢查包括是否存在行走速度減慢、腿部疲勞、跛行以及足部脈搏減弱等病史。臂 - 踝指數(shù)測試用于出現(xiàn)癥狀的 PAD。
3. 患者教育
對于存在高危因素的 DM 患者而言，應告知其危險因子和適當?shù)闹委煷胧?。適合的足部護理包括：指甲和足部皮膚份護理以及每日基礎足部監(jiān)測。
4. 治療
首先需要根據(jù)患者自身情況選擇一款適合自己的鞋，最好選擇舒適運動鞋，特殊情況下應定做一雙適合自己的鞋。其次，若患者出現(xiàn)神經(jīng)病變同時伴隨急性的紅、腫、熱等癥狀時應進行徹底的足部檢查，早期診治顯得尤為重要。
絕大多數(shù)糖尿病足患者感染是多種細菌綜合感染，特別是革蘭氏陽性球菌，其中葡萄球菌最常見?；颊呷魝跊]有明顯的軟組織或骨感染的癥狀，不建議使用抗生素治療。當出現(xiàn)較明顯的足部潰瘍或感染時，有必要請足部護理專家、整形外科醫(yī)生等進行診治。
