中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）近日新鮮出爐，該指南納入了近兩年國內外最新循證醫(yī)學證據(jù)，重點對糖尿病腎臟病（DKD）的早期篩查、診斷、預后評估和治療進行介紹。
本文對指南進行了簡單梳理，方便臨床醫(yī)生及時把握最新指南咨詢，并重點對治療DKD過程中的藥物治療內容多方面進行了總結，對此感興趣的讀者一起來學習吧。
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流行病學：目前尚缺乏我國糖尿病（DM）人群終末期腎病（ESRD）患病率及發(fā)病率的流行病學調查資料。國外報道有20%-40% 的DM 患者合并DKD。
定義：DKD是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的腎小球濾過率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73m2）?1，且持續(xù)超過3 個月。
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篩查的人群與時機：推薦病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及2型糖尿病（T2DM） 患者在確診時就應進行UACR 檢測和eGFR評估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應至少篩查1次。
篩查指標
尿白蛋白：推薦采用隨機尿測定UACR反映尿白蛋白排泄情況。隨機尿UACR<30 mg/g為正常（A1 期）；≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加，通常將30~299 mg/g稱為微量白蛋白尿（A2期），≥300 mg/g為大量白蛋白尿（A3 期）。
eGFR：推薦≥18歲成人采用酶法檢測血肌酐的CKD 流行病學合作研究（CKD ? EPI）公式計算eGFR。使用該公式計算的eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，可稱為eGFR下降。
腎小管損害標志物：結合實際條件，可測定腎小管損害標志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、視黃醇結合蛋白、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、腎損傷分子等。
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糖尿病腎小管功能和結構的一系列改變包括管球反饋及轉運機制異常、小管上皮細胞肥大、基底膜增厚、刷狀緣減少、上皮-間充質轉化及萎縮等。
腎間質及血管病理改變包括腎間質纖維化、炎癥、小動脈玻璃樣變性及動脈硬化病變，上述改變與DKD腎臟功能惡化的關系密切。
DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。
確診DKD后應立即進行eGFR分期及尿白蛋白分級。
確診DKD后應進行心血管病、ESRD和死亡風險評估。
DM合并腎損害的病因難以鑒別時，可行腎穿刺病理檢查。
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1、一般治療：對于未進行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質攝入量為0.8 g·kg?1·d?1；透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當增加蛋白質攝入量至1.0-1.2 g·kg?1·d?1。每日的鈉攝入量應低于2.3 g（約相當于6g氯化鈉的鈉含量）。戒煙、運動（每周至少150 min）、減重。
2、血糖控制目標：以HbA1c 7.0%作為基礎值，根據(jù)年齡、糖尿病病程、并發(fā)癥、低血糖風險等，制定個體化控制目標。
3、降糖藥物選擇
一般原則：優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP?1RA），盡量避免使用低血糖風險較高的藥物。推薦二甲雙胍作為T2DM合并DKD［eGFR≥45 ml·min?1·（1.73 m2）?1］患者的一線降糖藥物。T2DM合并DKD的患者只要沒有禁忌證均應給予SGLT2i；若存在禁忌證推薦GLP?1RA。對于T1DM及T2DM合并CKD G4-5期患者宜采用胰島素治療，CKD G4-5期患者也可使用不經腎臟排泄的口服降糖藥物。
表1 根據(jù)eGFR分期的降糖藥物劑量調整一覽表
DKD患者降糖流程：
4、血壓控制也是重點
控制目標：DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者<130/80 mmHg。
藥物選擇：首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物（減少心血管事件，延緩腎病進展及ESRD發(fā)生）；不伴有高血壓的DM患者，但不推薦作為DKD的一級預防（目前沒有證據(jù)顯示ACEI或ARB可預防DKD，且可能增加心血管風險）。
ACEI或ARB類藥物可安全用于血清肌酐≤265μmol/L的患者，用藥兩個月內血清肌酐升高幅度>30%應停用。上述治療血壓仍未達標者可加用鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑。在難治性高血壓患者中可使用α受體阻滯劑，需警惕體位性低血壓風險。選擇性β1受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，不作為一線降壓藥物。
DKD患者降壓流程：
5、調脂治療如何進行藥物選擇？
藥物選擇：首選他汀類藥物治療。他汀類藥物一般無腎臟損傷作用，起始治療選用中等強度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進行劑量調整。CKD G1-2期患者無需調整劑量；CKD G3期患者普伐他汀應減量；CKD G4-5期患者辛伐他汀須減量，氟伐他汀、瑞舒伐他汀禁用，阿托伐他汀無需調整劑量。
若DKD患者甘油三酯>5.6 mmol/L，首選貝特類藥物降低甘油三酯水平，以減少急性胰腺炎發(fā)生的風險。其中非諾貝特在輕中度腎功能不全時減量使用，嚴重腎功能不全時禁用。使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應可減量并聯(lián)用依折麥布，但不推薦單獨使用依折麥布。腎功能不全者依折麥布不需調整劑量。
6、避免腎損傷的藥物
常見的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結核類、磺胺類藥物等）、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、對比劑等。對于DKD患者，應盡量避免使用此類藥物。
參考資料
