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用藥有方法

糖尿病腎臟病（DKD）是由糖尿病所致的慢性腎臟病（CKD），病變可累及全腎，是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一。而隨著人口老齡化的加劇，老年糖尿病患者已然成為糖尿病主流人群，臨床上對于老年DKD患者的治療也愈發(fā)重視。

今天就給大家整理了關(guān)于改善老年DKD患者腎臟結(jié)局的藥物，趕緊收藏！

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑

如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），推薦為治療DKD的一線藥物，是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用降壓藥物。

ACEI或ARB可減少心血管事件，減少尿蛋白、降低進(jìn)展為大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，且延緩腎病進(jìn)展，包括終末期腎病的發(fā)生，推薦用于尿白蛋白排泄＞300mg/24h者和/或eGFR＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1，也可用于治療尿白蛋白排泄中度升高（30-300mg/24h）者。

對糖尿病伴高血壓且尿白蛋白肌酐比值（UACR）＞300mg/g或eGFR＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB治療，可減少心血管事件，且延緩腎病進(jìn)展，包括終末期腎病的發(fā)生。
對伴高血壓且UACR為30-300mg/g的糖尿病患者，推薦使用ACEI或ARB治療，可延緩白蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件，但減少終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。
對不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，ACEI或ARB可延緩蛋白尿進(jìn)展，但無腎臟終點(diǎn)事件（如終末期腎病）獲益。
對不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前沒有證據(jù)顯示ACEI或ARB可預(yù)防DKD，且可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，故在不合并高血壓的糖尿病患者中，不推薦ACEI或ARB作為DKD的一級預(yù)防。
ACEI和ARB對DKD的作用類似，聯(lián)用ACEI和ARB未進(jìn)一步增加腎臟獲益，但可增加高鉀血癥和eGFR短期內(nèi)迅速下降的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦聯(lián)用ACEI和ARB。
ACEI或ARB可用于血肌酐≤265μmol/L者，而血肌酐＞265μmol/L時(shí)應(yīng)用是否有腎臟獲益尚存爭議。
使用ACEI或ARB期間，應(yīng)定期監(jiān)測UACR、血清肌酐及血鉀。一般用藥2個(gè)月內(nèi)血肌酐升高幅度＞30%常提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或ARB；用藥期間出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)停藥。
ACEI或ARB禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。

胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑為腸促胰素類藥物，需皮下注射，其通過激活體內(nèi)GLP-1受體發(fā)揮降糖效應(yīng)，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，還能延緩胃排空、抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，可降低空腹和餐后血糖。單獨(dú)使用極少致低血糖，且有減重、降壓和降低甘油三酯（TG）的作用，更適于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。

GLP-1受體激動(dòng)劑可改善DKD者的腎臟結(jié)局，并有心血管獲益，對合并心腎病變或需減重的老年糖尿病患者，可為優(yōu)先選擇的注射類降糖藥物。

腎功能不全時(shí)GLP-1受體激動(dòng)劑需減量。
因有延遲胃排空的作用，存在胃腸功能異常尤其是有胃輕癱的老年者不宜選用。可引起惡心、厭食等胃腸道反應(yīng)及體重減輕，不適于比較瘦弱的老年者。
有胰腺炎、急性胰腺炎病史、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺C細(xì)胞腫瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型者禁用。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)

蛋白-2（SGLT-2）抑制劑

SGLT-2抑制劑為非胰島素促泌劑，降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。其通過抑制腎臟近曲小管SGLT?2重吸收葡萄糖，增加尿中葡萄糖排出而達(dá)降糖作用，減少人體總的葡萄糖負(fù)荷，也可增加水鈉和尿酸的排出、減少內(nèi)臟脂肪（對骨骼肌影響小）、降低血壓及減輕體重。單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）和慢性腎臟病（CKD）者中都有顯著獲益，適于2型糖尿病（T2DM）合并ASCVD、HF或CKD者的治療。

SGLT-2抑制劑尿鈉排出作用直接調(diào)整RAS活性、降低腎小球囊內(nèi)壓、改善DKD的結(jié)局，能降低T2DM腎臟病（T2DKD）者尿蛋白水平，可延緩T2DKD的疾病進(jìn)展，推薦為繼二甲雙胍后優(yōu)先選擇的降糖藥物。其心腎保護(hù)作用不受年齡和糖尿病病程的影響，尤其在合并心力衰竭和腎臟疾病的老年糖尿病患者獲益更多，無禁忌證的DKD患者可優(yōu)先選用。

對有糖尿病腎臟病變者，SGLT-2抑制劑能減少蛋白尿的排出，使腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，推薦為糖尿病腎臟病（DKD）者的首選用藥。
eGFR＜45ml·min^-1·（1.73m²）^-1的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2抑制劑，已用藥者eGFR＜30ml·min^-1·（1.73m²）^-1時(shí)停用。
常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，可使細(xì)菌和霉菌感染的機(jī)會(huì)增加。女性常見外陰陰道真菌感染、陰道念珠菌病和外陰陰道炎；男性常見念珠菌性龜頭炎和陰莖包皮炎。嚴(yán)重生殖部位感染為會(huì)陰部壞死性筋膜炎（Fournier壞疽）（罕見）。
罕見酮癥酸中毒（DKA），多發(fā)生在T1DM和自身胰島素分泌缺乏的T2DM者，多數(shù)存在手術(shù)、過度運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重感染、心肌梗死、卒中、長時(shí)間禁食或極低碳水化合物攝入量、壓力等誘因。
其他不良反應(yīng)有急性腎損傷（罕見）和骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見），初用藥時(shí)注意避免直立性低血壓和脫水。
不建議用于圍手術(shù)期、有影響進(jìn)食的檢查、外（創(chuàng)）傷治療期的老年糖尿病患者。
不適于有營養(yǎng)障礙、低鈉血癥、外周動(dòng)脈閉塞及泌尿生殖道感染史的老年者。糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變，避免使用SGLT-2抑制劑。

表1 降糖藥物對ASCVD、HF及CKD的影響

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本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨高麗麗
本文審核丨山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任王建華
責(zé)任編輯丨曹前

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