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DKD是糖尿病患者常見的微循環(huán)障礙之一，病變可累及全腎，具體表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低持續(xù)>3個(gè)月，并除外其他病因。

對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的糖尿病患者早篩查尿白蛋白肌酐比（UACR）、eGFR，對(duì)DKD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及預(yù)后至關(guān)重要。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立UACR檢測(cè)并在檢測(cè)血清肌酐時(shí)報(bào)告基于血清肌酐的GFR。

重點(diǎn)建議：

· 所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進(jìn)行1次腎臟病的篩查，建議采用UACR（mg/g）和eGFR為篩查指標(biāo)；

· 糖尿病患者UACR>300 mg/g或eGFR30～60 ml/（min·1.73m²）應(yīng)每年監(jiān)測(cè)≥2次以指導(dǎo)治療；

· 在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立并正確報(bào)告UACR、eGFR檢測(cè)項(xiàng)目。

DKD通常是依靠臨床診斷，其診斷路徑為先確認(rèn)糖尿病患者是否存在腎損傷，進(jìn)一步根據(jù)腎損傷的臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)檢查特點(diǎn)，結(jié)合患者糖尿病病程、血糖控制情況、白蛋白尿或eGFR下降程度等再進(jìn)行綜合評(píng)估，并排除其他原因?qū)е履I損傷的可能性。

全科醫(yī)生在初次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿與eGFR下降時(shí)，應(yīng)推薦患者轉(zhuǎn)診至腎臟病專科以明確診斷。對(duì)于臨床診斷不清的患者需考慮行腎活檢，病理學(xué)檢查是確診DKD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

糖尿病患者合并腎損傷出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要考慮非糖尿病所致腎臟損傷（如下圖）并應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？啤?/span>

生活方式干預(yù)是DKD患者管理的重要措施，飲食的推薦需要充分個(gè)體化，需要考慮年齡、體重、活動(dòng)量、合并癥等，因此在DKD明確診斷后需咨詢營(yíng)養(yǎng)師或腎臟病?？漆t(yī)生。

隨著患者群體的年輕化以及互聯(lián)網(wǎng)信息化的發(fā)展，全科醫(yī)生不僅可以通過面對(duì)面進(jìn)行患者教育，同時(shí)可以借助各種專業(yè)教育視頻、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、患者自我管理軟件等途徑進(jìn)行更為廣泛的知識(shí)傳播。

重點(diǎn)建議：

· DKD G1～G3期患者蛋白攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d）；

· DKD患者的鈉攝入量應(yīng)<2 g/d，約相當(dāng)于5.0 g氯化鈉的含量；

· 每周累計(jì)≥150分鐘的中等強(qiáng)度體育鍛煉或達(dá)到與自身心血管和身體耐受力相適應(yīng)的水平。

DKD的藥物治療目標(biāo)主要是延緩腎臟病的進(jìn)展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物干預(yù)模式包括：

· 嚴(yán)格的血壓控制，<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；

· 足量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如ACEI或ARB類藥物；

· 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；

· 長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；

· 高選擇性非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；

這些藥物均有較為明確的證據(jù)顯示可以顯著降低蛋白尿和延緩腎功能下降的進(jìn)展，同時(shí)可以顯著減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

降壓藥物治療建議

對(duì)于DKD伴有蛋白尿患者，強(qiáng)化降壓至<130/80 mmHg。建議：

· 強(qiáng)烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選ACEI或ARB類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥；

· 不建議ACEI、ARB或腎素抑制劑阿利吉侖之間進(jìn)行任何聯(lián)合治療；

· 2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/（min·1.73m²）、血鉀水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已達(dá)最大耐受劑量時(shí)，推薦應(yīng)用對(duì)腎臟和心血管有益的非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑藥物治療，如非奈利酮。

降糖藥物治療建議

推薦DKD患者eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）并且伴有白蛋白尿時(shí)使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生；

DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達(dá)標(biāo)或不能耐受上述藥物時(shí)，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑，可以一定程度地減少腎臟事件。

DKD患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂?？筛鶕?jù)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，推薦LDL-C的降脂目標(biāo)以及他汀類藥物強(qiáng)度的選擇藥物。若膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合其他降脂藥物（如依折麥布）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，三酰甘油水平仍高，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上選用貝特類藥物。

如果空腹三酰甘油≥5.7 mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低三酰甘油的藥物。接受降脂治療4~12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復(fù)查血脂了解患者對(duì)降脂藥的反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3~12個(gè)月重復(fù)1次。

體重管理是DKD治療的重要環(huán)節(jié)，超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標(biāo)為3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%，對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長(zhǎng)期（例如1年）綜合減重計(jì)劃。體重管理主要通過改善生活方式干預(yù)、使用具有減重作用的降糖藥、代謝手術(shù)等綜合手段實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2023,22(2):146-157；