2019年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）數(shù)據(jù)顯示：中國2019年糖尿病患者數(shù)量高達1.16億，是全球糖尿病患者最多的國家。糖尿病帶來的危害是整體性的，其相關慢性并發(fā)癥 嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量。糖尿病腎病（diabetic kidney disease， DKD） 是發(fā)達國家和地區(qū)終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD） 的首要原因，且患病率隨糖尿病患病率的顯著增長亦成比例增長。臨床上，DKD臨床診斷?；诎椎鞍啄蛏吆停ɑ颍?/span>eGFR下降、同時需排除其他CKD，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷。糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或GFR下降，需要明確是DKD還是NDKD，亦或兩者并存。明確糖尿病患者是否存在DKD，需要腎病?？漆t(yī)師，通過腎活檢病理來區(qū)分診斷。需要內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和眼科等多學科合作，因此，以腎病科為主的多學科合作是DKD防治的理想模式。二、建立以腎病科為主的 多學科聯(lián)合門診及 專病診療單元多學科聯(lián)合門診及專病診療單元 人員配置 以腎病科為組長進行多學科聯(lián)合門診及病房單元，每個專業(yè)由2-3名主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師組成。
每6個月在腎病診療單元進行1次系統(tǒng)檢查、多學科評估和治療，進行多學科管理和治療糖尿病相關并發(fā)癥。在強化血糖、血壓和血脂管理及治療腎病的基礎上降低心、腦血管疾病風險，防治糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等對于初診的DKD患者，應首先進行糖尿病相關并發(fā)癥的全面評估，并制定相應的個體化治療策略。血糖控制狀況：進行指尖血糖（晨起空腹、三餐前、餐后2h、睡前等時間點）和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c， HbA1c） 測定。對DKD進行臨床分期或病理分期診斷，每3個月進行1次檢查（尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、腎功能、腎小球濾過率、彩超、心電圖、血管多普勒等），并進行多學科診治，全面評估患者是否罹患心腦血管并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變等。2、DKD生活方式的管理：控制飲食、適宜運動、戒煙限酒（1）、建議DKD患者蛋白攝入量在0.6-0.8g/(kg·d)，避免高蛋白飲食[>1.3g/(kg·d)]，更低的蛋白質(zhì)攝入[0.6-0.8g/(kg·d)]可能是延緩CKD發(fā)展更為有效的管理策略。（2）、建議鈉攝入量1.5-2.3g/d（相當于鈉鹽3.75-5.75g/d），合并高血壓限鈉個體化管理。（3）、建議DKD患者膳食中適當包含ω-3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，低脂飲食可以改善DKD預后，降低糖尿病患者的心血管疾病風險。（4）、建議DKD患者每周至少進行150min中等強度有氧活動，每周至少5d，每次至少30min，適宜運動可減少糖尿病患者DKD發(fā)生風險。
應注意的是：高危人群如心血管疾病患者、糖尿病足患者、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者等，應減少運動，防止心衰、皮膚破潰、玻璃體出血等發(fā)生。（5）、建議DKD患者戒煙限酒，吸煙不但使CKD患者罹患心血管疾病的風險增加，還會加速ESRD進展風險；DKD患者男性每天飲酒量應小于2個酒精單位，女性小于1個酒精單位。
同時要對飲酒后 可能出現(xiàn)低血糖進行宣教，特別是 使用胰島素患者。藥物治療目標：延緩DKD進展，防治心腦血管并發(fā)癥等（1）降糖藥物：合理控制血糖，延緩DKD進展，為患者帶來最大獲益；
與內(nèi)分泌科合作，選擇腎毒性小的降糖藥物，嚴格管理血糖；
DKD 患者血糖控制應個體化， 建議血糖控制的靶目標 HbA1c 不超過 7%。
降糖藥物優(yōu)選具有腎臟保護作用的 SGLT2 抑制劑和 GLP1 受體激動劑，有低血糖風險或老年 DKD 患者、有慢性疾病和輕中度認知障礙等患者HbA1c不高于8%，
有終末期慢性疾病或中重度認知障礙患者HbA1c不高于8.5%。建議DKD患者血糖控制靶目標：HbA1c 濃度不超過7%，對于有低血糖發(fā)生風險或老年DKD患者或認知障礙等，建議 HbA1c 不高于8.0%～8.5%。多項大樣本數(shù)RCT研究證實，無論對于1型糖尿病、還是2型糖尿病患者，降低血糖水平均可以延緩DKD的進展。強化血糖控制需謹慎：近期三項大型臨床研究發(fā)現(xiàn)：相比HbA1c控制在7%左右的對照組患者，HbA1c控制在6%左右的強化血糖治療組患者，既沒有明顯的心血管受益，對DKD的發(fā)生發(fā)展也無顯著影響，低血糖事件發(fā)生率則升高。與心內(nèi)科合作，長期服用降脂藥有助于降低心腦血管疾病的發(fā)生率；TG<150mg/dl(1.7mmol/L)，
TC＜200mg/dl(5.2mmol/L)，
男性HDL-c極高密度脂蛋白＞40mg/dl(1.0mmol/L)，
女性HDL-c＞50mg/dl(1.3mmol/L)，
LDL-c＜ 100mg/dl(2.6mmol/L)，
極高危者LDL-c＜70mg/dl(1.8mmol/L)。
DKD患者的降脂藥物選擇：降低膽固醇優(yōu)選 他汀類藥物，如膽固醇較高、單用他汀類藥物無法控制時，可聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，貝特類藥物 僅推薦用于嚴重的高甘油三酯血癥（TC＞ 5.7mmol/L）。與心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科合作，控制血壓達標建議DKD患者血壓控制靶目標：130/80mmHg，在排除禁忌證的前提下優(yōu)選 ACEI 或ARB，不推薦 ACEI 與 ARB 聯(lián)合應用。血壓過低雖然可以進一步降低蛋白尿， 但增加心腦血管并發(fā)癥風險——在DKD患者降壓治療中，應避免血壓過低導致病情加劇。ACEI/ARB常規(guī)降壓治療劑量的2倍，可更好保護腎功能ACEI和ARB是目前DKD治療中使用最廣泛的藥物多數(shù)研究顯示，ACEI和ARB在療效和不良反應上并無顯著差異，常規(guī)治療高血壓劑量的2倍，可以更好抑制血管緊張素在DKD患者腎臟局部的作用。ACEI和ARB兩者聯(lián)合使用，可能對降低尿蛋白 更有效，但導致高血鉀和急性腎衰等事件發(fā)生率增加，尤其是在老年DKD患者或腎功能已經(jīng)受損的患者。（4）改善腎臟微循環(huán)藥物，建議PGE1和PGI2用于DKD治療改善腎臟微循環(huán)藥物治療是DKD藥物治療的重要部分DKD患者微循環(huán)常存在的改變：血液呈高凝狀態(tài)、血管動脈粥樣硬化 程度重、血管收縮管腔狹窄、腎活檢病理提示：缺血性病變。PGE1/PGI2能夠改善腎臟微循環(huán)，減輕炎癥反應前列腺素E1（Prostaglandin，PGE1）和前列環(huán)素（PGI2）通過多重機制改善腎臟微循環(huán)，抑制炎癥反應，增加腎臟血流灌注。抑制血小板活化和炎癥反應：抑制血小板聚集，降低血小板高反應性，抑制血小板活化，降低血栓素A2水平，抑制細胞因子的炎性作用。溶栓作用：刺激血管內(nèi)皮細胞 產(chǎn)生組織性 纖溶酶原激活物（t-PA），具有一定的溶栓作用。PGE1/PGI2顯著降低DKD患者蛋白尿水平，延緩疾病進展推薦PGE1和PGI2用于DKD的治療，臨床上常用的前列腺素E1類藥物有前列地爾，前列環(huán)素衍生物有貝前列素鈉等。多項RCT研究顯示：GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑等均可顯著降低蛋白尿，延緩腎臟病進展，但這些研究均不是以腎臟結(jié)局為主要終點的臨床研究證據(jù)。2019年唯一一項以腎臟結(jié)局為終點的RCT（CREDENCE研究）證實了SGLT2抑制劑的腎保護作用。對此類藥物使用的建議：當GFR＜60ml/（min·1.73m2）時，謹慎使用；GFR＜45ml/（min·1.73m2）時，不建議使用。在使用過程中應監(jiān)測腎功能改變、監(jiān)測尿路感染風險、避免血容量不足等。（6）降尿酸藥物，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，中草藥等方面藥物應用結(jié)合相關指南。對于進入ESRD的DKD患者應及時行腎臟替代治療。根據(jù)DKD患者自身情況，可選擇血液透析、腹膜透析或腎移植。多學科一體化診治延緩進入ESRD病程，防治心腦血管、周圍神經(jīng)、眼底病變等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病導致患者多器官、多系統(tǒng)損傷，DKD因腎臟已經(jīng)受損，更易導致其它器官和組織損傷或進一步加重，大幅增加患者病死風險。DKD患者提倡多學科一體化診治，最終提高生存質(zhì)量、減少患者的病死率。
