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糖尿病腎病需要綜合治療！

糖尿病腎病是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致全球慢性腎臟病的主要原因。11月25日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十四次全國學(xué)術(shù)會議（CDS 2020）拉開序幕，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科徐勇教授從糖尿病腎病的定義更改出發(fā)，深入淺出地講解了糖尿病腎病的評估、危害以及防治指南。

糖尿病腎臟損害不完全等于DKD！

糖尿病腎病（DKD）的定義近20年以來有過3大轉(zhuǎn)變：

2007年以前，糖尿病腎病用DN表示。

2007年，美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量倡議，建議用DKD來取代DN。

2014年，美國糖尿病協(xié)會與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是由糖尿病引起的慢性腎病。

DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。

糖尿病患者合并腎臟損害，除DKD外可能由其他非糖尿病腎病（NDKD）引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD，部分DKD患者同時合并NDKD。

DKD的評估指標(biāo)主要有以下三點(diǎn)：

尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測定白蛋白/肌酐反映尿白蛋白的量。隨機(jī)尿白蛋白/肌酐＞30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。3-6個月內(nèi)重復(fù)檢查，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。

估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）：計(jì)算eGFR采用的常見參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式或MDRD公式。當(dāng)患者eGFR下降，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。

其他：對患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評估，相關(guān)指標(biāo)包括：尿α微球蛋白，β微球蛋白。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成人2型糖尿病（T2DM）患者中CKD的患病率為10%-40%。近年來，全球糖尿病導(dǎo)致的ESRD發(fā)病呈增加趨勢。就中國而言，2011年開始糖尿病也已經(jīng)成為CKD的首要病因，也是住院CKD患者的首要病因。

2017年一項(xiàng)研究顯示，我國糖尿病患者中高達(dá)21.3%伴有CKD。據(jù)估計(jì)，中國糖尿病伴CKD患病人數(shù)高達(dá)2530萬，糖尿病伴CKD會增加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，無論何種病因?qū)е碌腃KD患者，腎功能下降均與心血管疾病（CVD）死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

一項(xiàng)針對伴eGFR與尿蛋白水平對CVD風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析，共納入21項(xiàng)研究，有超過120萬例的患者數(shù)據(jù)。eGFR下降至75ml/min/1.73m²以下，全因死亡及心血管死亡明顯增加，DKD主要死因是心血管疾病。

糖尿病腎臟疾病的防治指南

T2DM患者多因素干預(yù)可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Steno-2研究顯示，多因素干預(yù)可降低T2DM患者大量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的48% [ 多因素干預(yù)包括控制HbA1c、膽固醇、甘油三酯、血壓、尿蛋白；使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、阿司匹林等 ] 。

T2DM合并慢性腎臟病需要綜合治療：

控制糖代謝紊亂；

生活方式干預(yù)（戒煙、運(yùn)動、限制蛋白和鹽攝入）；

控制血壓（個體化目標(biāo)：＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB）；

調(diào)脂（LDL-C＜100mg/dl：首選他汀類、預(yù)防貧血：抗血小板聚集）。

2019年中國糖尿病腎病防治臨床指南指出：

1.DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、合理干預(yù)；

2.重視對DKD危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖，避免腎毒性食物及藥物、急性腎損傷，蛋白攝入過多；

3.良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵。

具體的防治方案如下：

生活方式干預(yù)

1.DKD患者應(yīng)合理控制蛋白攝入（約0.8g/kg/d）；

2.應(yīng)該限制鹽的攝入（＜6g/d）；

3.根據(jù)自身情況，合理規(guī)律運(yùn)動；

4.患者應(yīng)該戒煙。

控制血糖

嚴(yán)格降糖治療可延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展，推薦所有DKD患者合理降糖。需要注意的是，白蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌。

對于DKD患者比較安全的藥物包括瑞格列奈、利格列汀、羅格列酮及胰島素等；新型降糖藥SGLT-2抑制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用，DKD患者使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，可優(yōu)選SGLT-2抑制劑；而胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑可改善DKD腎臟結(jié)局。

代表藥物如下：

1.磺脲類：其中格列喹酮是唯一不主要經(jīng)腎臟排泄的磺脲類藥，僅有5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥。

2.非磺酰脲類（如瑞格列奈）：在T2DM合并CKD患者中可全程安全使用。

3.噻唑烷二酮類（TZD）：

吡格列酮和羅格列酮主要經(jīng)過肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除；
嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮；
羅格列酮可被完全代謝，無原形藥物從尿中排除，腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量，DKD患者中羅格列酮可全程使用；
需要注意的是，TZD可增加水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，對于紐約心臟學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)心功能III-IV的患者不宜使用。

4.DPP-4抑制劑：其中利格列汀是第一個主要通過膽腸排泄的。

5.GLP-1受體激動劑（包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等）

利拉魯肽代謝產(chǎn)物可通過尿液或糞便排泄；
艾塞那肽經(jīng)蛋白水解酶降解后，主要通過腎小球?yàn)V過消除；
利司那肽通過腎小球?yàn)V過消除，然后經(jīng)過腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，再次進(jìn)入蛋白質(zhì)代謝過程。這類藥物均可用于CKD1-3期患者，ESRD患者不建議使用。

6.胰島素

沒有確切證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，胰島素治療的目的是改善血糖控制；
在DKD的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。對于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期以及以下者，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降；
對于CKD3-5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時應(yīng)小心，因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)很高，對于老年患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生。

控制血壓

DKD患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，一般目標(biāo)值為130/80mmHg。降壓藥物首選ACEI/ARB；雙倍劑量ACEI/ARB可能獲益更多。但是，不推薦ACEI/ARB用于DKD的一級預(yù)防，也不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。

糾正脂質(zhì)代謝紊亂

心血管病是DKD患者的主要死亡原因，而血脂是CVD的可控危險(xiǎn)因素。對于非透析DKD患者，推薦降低低密度脂蛋白膽固醇作為調(diào)脂治療首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。

推薦DKD患者血脂治療目標(biāo)為：有ASCVD病史或eGFR＜60ml/min/1.73m²等極高?；颊?，應(yīng)將LDL-C控制在＜1.8mmol/L，其他患者應(yīng)＜2.6mmol/L。

不推薦未使用他汀類藥物的透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。

向腎臟專科轉(zhuǎn)診問題

研究顯示CKD 3期即開始咨詢腎臟?？瓶梢燥@著降低診療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量、延緩?fù)肝鰰r間。推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r機(jī)為：

DKD進(jìn)展至CKD 4-5期，考慮腎臟替代治療；
出現(xiàn)CKD 3-5期相關(guān)的代謝紊亂，如貧血、難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、難治性高血壓等；
臨床考慮NDKD，如eGFR短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)異常、合并難治性高血壓等。

總結(jié)

1.糖尿病腎病已成為我國慢性腎臟疾病的首要病因，尿白蛋白和eGFR是臨床診斷糖尿病腎病的主要指標(biāo)。

2.ACEI/ARB是糖尿病伴蛋白尿治療的首選藥，雙倍劑量具有更好的降尿蛋白作用，不推薦常規(guī)ACEI和ARB聯(lián)合治療。

本文來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文整理丨CDS會議報(bào)道組-大頭蝦
報(bào)道專家丨西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐勇教授
本文審核丨徐乃佳
責(zé)任編輯丨泡芙

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