糖尿病腎臟疾?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病（CKD），是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎病的重要病因。北京大學(xué)第一醫(yī)院張路霞等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾撰文稱(chēng)，我國(guó)估計(jì)有2430萬(wàn)DKD患者。

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）微血管并發(fā)癥學(xué)組制定并發(fā)布了新版《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》。

新指南有五大特點(diǎn)：

（1）突出臨床實(shí)用性；

（2）充分納入DKD領(lǐng)域的中國(guó)證據(jù)；

（3）重視早期篩查；

（4）強(qiáng)調(diào)規(guī)范化綜合管理的重要性；

（5） 注重新型抗高血糖藥物在DKD治療中的作用。

新指南十大要點(diǎn)

1、我國(guó)成人2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%；

2、重視對(duì)DKD危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免腎毒性食物及藥物、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多；

3、DKD患者應(yīng)合理控制蛋白攝入量：蛋白質(zhì)攝入應(yīng)約為0.8 g·kg-1·d-1,尚缺乏證據(jù)證明更低的蛋白攝入可進(jìn)一步獲益，應(yīng)限制鹽的攝入（<6 g/d）；

4、嚴(yán)格降糖治療可延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展，推薦所有DKD患者合理降糖；

5、白蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌； SGLT2抑制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用；DKD患者使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，可優(yōu)選SGLT2抑制劑；胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑可改善DKD腎臟結(jié)局；

6、DKD患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，一般目標(biāo)值為130/80 mmHg；DKD患者降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；雙倍劑量ACEI/ARB可能獲益更多；ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪尿白蛋白/肌酐比值、血清肌酐、血鉀水平；不推薦ACEI/ARB用于DKD的一級(jí)預(yù)防；不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類(lèi)藥物；

7、推薦DKD患者血脂治療目標(biāo)為：有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m等極高危患者低密度脂蛋白膽固醇水平<1.8 mmol/L，其他患者應(yīng)<2.6 mmol/L；

8、非甾體抗炎藥、ACEI/ARB類(lèi)藥物等，以及感染、尿路梗阻等是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素；

9、糖尿病是造影劑腎病的高危因素，應(yīng)積極評(píng)估、合理預(yù)防造影劑腎病；預(yù)防感染（如注射流感疫苗）對(duì)DKD患者有益；

10、eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者應(yīng)積極準(zhǔn)備腎臟替代治療。

強(qiáng)調(diào)糖尿病規(guī)范化綜合管理

李啟富 CDS微血管并發(fā)癥學(xué)組組長(zhǎng)

“新指南較原共識(shí)相比，降壓目標(biāo)值更低，新增除降糖外具有腎臟保護(hù)作用的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，同時(shí)上調(diào)了DKD患者進(jìn)入替代治療的預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）?！敝貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李啟富教授介紹，CDS微血管并發(fā)癥學(xué)組于2014年制定了“糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)”，對(duì)規(guī)范我國(guó)DKD的診治發(fā)揮重要作用。

近年來(lái)，DKD的研究取得了重要進(jìn)展。隨著臨床證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布及一些新藥的上市，有必要對(duì)2014版共識(shí)進(jìn)行修訂。

新指南更重視疾病的預(yù)防及早期篩查，強(qiáng)調(diào)糖尿病規(guī)范化綜合管理的重要性。

李教授表示，3月末，新指南發(fā)布會(huì)將于廈門(mén)舉行，CDS希望通過(guò)雜志、媒體、學(xué)術(shù)會(huì)議等途徑做好新指南的推廣、宣傳工作。

趙志剛 CDS糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組組長(zhǎng)

雙倍劑量ACEI或ARB可能獲益更多

河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院院長(zhǎng)趙志剛教授表示，新指南更加突出臨床實(shí)用性。應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物保護(hù)腎臟時(shí)，其劑量應(yīng)比降壓時(shí)更大，雙倍劑量ACEI或ARB可能獲益更多。

用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，如果用藥期間出現(xiàn)血清肌酐升高幅度>30%或高鉀血癥，應(yīng)停用該類(lèi)藥物并及時(shí)治療。

趙教授指出，新指南將DKD患者合理蛋白攝入量調(diào)整為0.8 g·kg-1·d-1,高蛋白攝入（超過(guò)總熱量20%）與糖尿病患者腎功能下降、尿白蛋白的增加相關(guān)，因此腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食。

研究結(jié)果顯示，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白攝入并未改善eGFR下降，也未減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。

趙教授指出，糖尿病患者應(yīng)注意防暈厥，原因有以下兩點(diǎn)：其一、DKD和糖尿病神經(jīng)病變均屬于糖尿病微血管病變，一項(xiàng)人群橫斷面研究顯示，糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)60%，合并糖尿病自主神經(jīng)病變的患者，從平臥位或坐位突然轉(zhuǎn)為直立時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓而暈倒或暈厥；其二、應(yīng)用降壓藥物時(shí)應(yīng)防止體位性低血壓的發(fā)生。

“我們將通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行新指南的推廣。據(jù)悉，CDS新指南的推廣將是CDS 2019年的工作重點(diǎn)之一?！壁w教授強(qiáng)調(diào)。

新指南全程指導(dǎo)DKD診療

匡洪宇 CDS糖尿病視網(wǎng)膜病變學(xué)組組長(zhǎng)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科匡洪宇教授指出，DKD是糖尿病最常見(jiàn)、最重要的微血管并發(fā)癥之一，它不僅影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，也會(huì)影響患者預(yù)期壽命。隨著臨床工作者對(duì)腎臟疾病的不斷認(rèn)識(shí)，相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究越來(lái)越多，非常有必要?dú)w納、整理、撰寫(xiě)出一部新指南，旨在更好地指導(dǎo)臨床工作。

新指南三大特點(diǎn)

匡教授表示，新指南更加全面、詳細(xì)，在DKD患者全程管理中更具指導(dǎo)意義，除此之外，新指南具有可操作性，突出臨床實(shí)用性。

從整體結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，新指南具有三大特點(diǎn)：

第一、新指南提供非常全面的流行病學(xué)資料，醫(yī)生從中了解到DKD國(guó)內(nèi)外的患病率及其危害程度，有助于醫(yī)生全面地認(rèn)識(shí)DKD。

第二、新指南在DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面撰寫(xiě)得非常細(xì)致，同時(shí)在篩查、轉(zhuǎn)診以及會(huì)診方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。新指南更加規(guī)范、科學(xué)地指導(dǎo)內(nèi)分泌科、基層醫(yī)生，何種情況下的糖尿病患者應(yīng)請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，共同完善DKD的治療過(guò)程。

第三、新指南對(duì)每一類(lèi)抗高血糖藥物進(jìn)行詳細(xì)解讀，包括新型降糖藥——SGLT2抑制劑。新指南令臨床醫(yī)生診治患者有據(jù)可依，更加規(guī)范。同時(shí)對(duì)醫(yī)生臨床工作中易忽略、產(chǎn)生誤區(qū)的部分進(jìn)行精細(xì)地撰寫(xiě)，較全面地列舉具有腎毒性的藥物，警惕造影劑腎病。由于糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)較高，?？珊喜⒓?xì)菌等感染，新指南建議糖尿病患者通過(guò)定期注射流感疫苗等方式，降低DKD風(fēng)險(xiǎn)，減少糖尿病治療費(fèi)用。

新指南推廣 越基層越好

“這樣一部全面、細(xì)致、可操作、臨床化、能夠全程指導(dǎo)DKD診療的新指南，其推廣具有重要意義。”匡教授介紹，隨著分級(jí)診療的進(jìn)行，將會(huì)有更多糖尿病患者下沉至基層，基層糖尿病醫(yī)生更需要了解相關(guān)知識(shí)。

文化水平高，經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件好的患者因能夠及時(shí)治療、復(fù)診，并發(fā)癥往往不是很?chē)?yán)重；然而，文化水平、經(jīng)濟(jì)條件較差，醫(yī)療條件落后的地方，患者因?qū)膊∪鄙俪浞终J(rèn)識(shí)，導(dǎo)致糖尿病合并DKD患者更多。越基層的地方越需要指南的指導(dǎo)，新指南的推廣，越基層越好！

“解讀《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》仍是CDS 2019年工作內(nèi)容之一，我們可將DKD部分從微血管并發(fā)癥章節(jié)中單獨(dú)列出，將新指南更好地融入2型糖尿病防治指南中，旨在更加全面、系統(tǒng)地為基層醫(yī)生及糖尿病患者作以介紹，使廣大醫(yī)生及更多患者獲益！”匡教授強(qiáng)調(diào)。