一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)兒科常見病診療指南》（ZYYXH/T247～286-2012）^[1]水腫病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）主癥表現(xiàn)：浮腫，身體困重，小便短少，尿濁或血尿。

（2）次癥表現(xiàn)：面色?白，惡心，嘔吐，納差，腹脹，腹痛。

（3）重癥表現(xiàn)：面色紫暗或黧黑，無(wú)尿，口有穢味，或伴胸水、腹水；頻繁嘔吐，四肢厥冷，面色白或口唇青紫；頭痛，抽搐，譫語(yǔ)，嗜睡，昏迷。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組2017年發(fā)布的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》^[2]原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥ 2.0；1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性（+++）～（++++）。

（2）低蛋白血癥：血清白蛋白低于25g/L。

（3）高脂血癥：血清膽固醇高于5.7mmol/L。

（4）不同程度的水腫。

以上4項(xiàng)中以（1）和（2）為診斷的必要條件。

（二）證候診斷

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)兒科常見病診療指南》（ZYYXH/T247～286-2012）^[1]。

1. 本證

（1）肺脾氣虛證：全身浮腫，顏面為著，面色?白或萎黃，神疲氣短，聲低懶言，自汗，納呆，便溏，小便短少，平素易感冒，舌淡或淡胖，苔白或白滑，脈浮細(xì)。

（2）脾虛濕困證：全身浮腫，肢體為著，按之凹陷，面色萎黃，身體困重，倦怠乏力，或兼胸悶，腹脹，納少，便溏，小便短少，舌淡胖，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈沉緩。

（3）脾腎陽(yáng)虛證：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，或伴胸水、腹水，畏寒肢冷，身體重著，神疲倦臥，脘腹脹滿，或腰膝酸軟，惡心，嘔吐，納少，便溏，小便短少不利，面色?白，舌淡胖，舌邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。

（4）肝腎陰虛證：浮腫較輕或無(wú)浮腫，頭痛，頭暈耳鳴，面色潮紅，五心煩熱，盜汗，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，或腰膝酸軟，或伴痤瘡，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

（5）氣陰兩虛證：浮腫較輕或無(wú)浮腫，面色無(wú)華，神疲乏力，自汗、盜汗或午后低熱，手足心熱，頭暈，耳鳴，口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛，咽部暗紅，易感冒，舌紅少津，苔少，脈細(xì)弱。

標(biāo)證

（1）外感風(fēng)邪證：惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，咳嗽，噴嚏，流涕，無(wú)汗或有汗，或喘咳氣急，或咽紅、喉核腫痛，舌紅，苔薄白，脈浮。

（2）水濕內(nèi)停證：全身明顯浮腫，皮膚光亮，按之深陷難起，腹水明顯，或伴胸水，或見胸悶、氣短喘咳，或身體困重，腹?jié)M泛惡，便溏，尿少，舌淡，苔白，脈滑。

（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：身體困重，身熱不揚(yáng)，皮膚瘡瘍癤腫；惡心欲嘔，口粘口苦，口臭，口干不欲飲，脘腹脹滿，納呆，大便不調(diào)；腰痛，小腹墜脹，小便頻數(shù)短黃，或灼熱刺痛，尿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

（4）瘀血阻滯證：顏面浮腫，面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青，唇舌紫暗，皮膚粗糙或肌膚甲錯(cuò)，有紫紋或血縷，或脅下痞塊，腰痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔少，脈澀。

（5）濕濁停聚證：身重困倦，精神萎靡，頭痛，眩暈，胸悶，腹脹，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩，小便短少，口粘膩，舌淡，苔厚膩，脈滑。

二、治療方法

（一）辨證論治

1. 本證

（1）肺脾氣虛證

治法：健脾益氣、宣肺利水

推薦方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。藥物組成：漢防己、黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

（2）脾虛濕困證

治法：健脾益氣、滲濕利水

推薦方藥：防己茯苓湯合參苓白術(shù)散加減。藥物組成：漢防己、黃芪、桂枝、茯苓、人參、白術(shù)、白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子肉、砂仁、桔梗等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（3）脾腎陽(yáng)虛證

治法：溫腎健脾、通陽(yáng)利水

推薦方藥：偏腎陽(yáng)虛者用真武湯加減，藥物組成：茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、附子；偏脾陽(yáng)虛者用實(shí)脾飲加減，藥物組成：附子、白術(shù)、大腹皮、厚樸、木瓜、草果仁、檳榔、干姜、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（4）肝腎陰虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱

推薦方藥：知柏地黃丸加減。藥物組成：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、麥冬等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰

推薦方藥：參芪地黃丸加減。藥物組成：黨參、黃芪、生地黃、麥冬、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

2. 標(biāo)證

（1）外感風(fēng)邪證

治法：外感風(fēng)寒者宣肺利水，疏風(fēng)散寒；外感風(fēng)熱者宣肺利水，疏風(fēng)清熱

推薦方藥：外感風(fēng)寒者用荊防敗毒散；外感風(fēng)熱者用銀翹散加減。麻黃、桂枝、杏仁、甘草；或連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、淡豆豉、荊芥、牛蒡子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

（2）水濕內(nèi)停證

治法：益氣健脾，利水消腫

推薦方藥：五皮飲加減。藥物組成：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、車前子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治法：清熱利濕

推薦方藥：上焦?jié)駸嵴哂梦逦断撅嫼先蕼訙p，藥物組成：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子；中焦?jié)駸嵴哂酶事断镜ぜ訙p，藥物組成：滑石、黃芩、茵陳蒿、白蔻仁、藿香、石菖蒲、薄荷；下焦?jié)駸嵴哂冒苏⒓訙p，藥物組成：車前子、瞿麥、萹蓄、石韋、大黃、梔子、竹葉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（4）瘀血阻滯證

治法：活血化瘀

推薦方藥：桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁、紅花、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、芍藥、丹參等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（5）濕濁停聚證

治法：和胃降濁、化濕行水

推薦方藥：溫膽湯加減。藥物組成：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、龍骨、牡蠣、蒲公英、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（二）中醫(yī)特色療法

1.灸法：脾腎陽(yáng)虛證：針刺腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、命門。肝腎陰虛證：有血尿者針刺腎俞、太溪、復(fù)溜穴。腰膝酸軟者針刺腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、志室、太溪。

2.耳針療法：王不留行貼：耳尖、神門、肺、脾、腎、三焦等穴位隨癥加減。患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，貼與相應(yīng)穴位，并進(jìn)行按壓1分鐘左右。用于治療各型水腫。

3.貼敷療法：遂水散（甘遂、大戟、芫花各等量）共碾成極細(xì)末，每次 1～3g，置臍內(nèi)，外加紗布覆蓋，膠布固定。每日換藥 1 次，10 次為 1 個(gè)療程。用于治療各型水腫。

（三）西藥治療

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組2017年發(fā)布的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》^[2]規(guī)范應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞、嚴(yán)重高血壓、低血容量、嚴(yán)重低蛋白血癥、腎功能衰竭等。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.運(yùn)動(dòng)調(diào)理：無(wú)高度水腫、低血容量和感染的患兒毋需臥床休息，即使需臥床者也應(yīng)在床上經(jīng)常變換體位，以預(yù)防血管栓塞并發(fā)癥。

2.飲食調(diào)理：注意飲食調(diào)攝，清淡、少鹽飲食，忌食辛辣、油膩之品，保證充足的蛋白質(zhì)、維生素類營(yíng)養(yǎng)的調(diào)攝。注意補(bǔ)充維生素D（每日500-1000IU）及鈣劑。

3.情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激，保持心情舒暢。

三、療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^[3]中腎病綜合癥的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。水腫消失，臨床癥狀消失。

（2）顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查減少≥40%。水腫消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

（3）有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少<><>

（4）無(wú)效：臨床癥狀與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。

2.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；

（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，且<>

（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且<>

（4）無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少<>

（二）評(píng)價(jià)方法

1.評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)

就診或入院當(dāng)天進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療1周和2周后各評(píng)價(jià)1次。

2.評(píng)價(jià)工具

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)證候積分變化確定。

3.信息收集

通過(guò)中醫(yī)四診、體格檢查收集相關(guān)臨床信息。

參考文獻(xiàn)

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì). 中醫(yī)兒科常見病診療指南[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2012: 91-96.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組. 兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2016)[J]. 中華兒科雜志, 2017, 55(10): 729-734.

[3]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2002.

牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)

牽頭人：丁 櫻（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

主要完成人：

丁 櫻（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

宋純東（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

任獻(xiàn)青（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

劉曉鷹（湖北省中醫(yī)院）

白玉華（內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院）