ASCVD二級(jí)預(yù)防需靶目標(biāo)達(dá)標(biāo)，極高危人群應(yīng)牢記“1850”。

2019年10月10~13日，第30屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）在北京市國(guó)家會(huì)議中心盛大召開。10日下午的血脂管理專場(chǎng)上，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授通過回顧最新指南，為大家解讀了動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的二級(jí)預(yù)防。

董吁鋼教授

ASCVD極高危人群降脂目標(biāo)：1850

董吁鋼教授介紹，缺血性心腦血管疾病已成為中國(guó)人群主要死亡原因，其中主要病因之一就是膽固醇。近年來(lái)，對(duì)于ASCVD極高?；颊撸匆衙鞔_有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊），二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。

ASCVD極高危人群包括：急性冠脈綜合征（ACS）、缺血性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等患者。

對(duì)于極高危人群，推薦將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值降至1.8 mmol/L以下，或降至基礎(chǔ)值的50%，俗稱“1850”原則。

表1. 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）降脂目標(biāo)

降低LDL-C靶目標(biāo)值能否逆轉(zhuǎn)斑塊、減少心血管事件？

俄羅斯學(xué)者對(duì)食草動(dòng)物兔子的研究發(fā)現(xiàn)：膽固醇會(huì)誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，恢復(fù)食草后其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)。

薈萃分析顯示，將LDL-C降至70 mg/dl（1.8 mmol/L）時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊開始逆轉(zhuǎn)。

來(lái)自《NEJM》雜志的病例報(bào)道亦證實(shí)強(qiáng)化降脂后，斑塊顯著逆轉(zhuǎn)。發(fā)生亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的LDL-C閾值水平約50-60 mg/dl。從目前的目標(biāo)值出發(fā)，血脂的二級(jí)預(yù)防可以穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件。

進(jìn)一步降低設(shè)定的LDL-C靶目標(biāo)值，能否進(jìn)一步減少心血管事件、逆轉(zhuǎn)斑塊？

多項(xiàng)研究已證實(shí)，他汀降低LDL-C水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低程度呈正相關(guān)：LDL-C降低幅度越大，ASCVD發(fā)病率和死亡率降低程度就越大。

• IMPROVE-IT研究證實(shí)，與他汀單藥相比，依折麥布聯(lián)合他汀更能夠降低LDL-C，減少心血管事件。

  
  

• FOURIER研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑可進(jìn)一步降低LDL-C及主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。

  
  

• ODYSSEY研究再次印證，PCSK9抑制劑能減少不良心血管事件。值得一提的是，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C水平相關(guān)，而非降脂藥物本身的作用。

圖1. 2019ESC指南推薦的降脂治療流程圖

雖然歐美指南推薦大劑量他汀，但中國(guó)指南并沒有極力推薦高強(qiáng)度他汀。2013年發(fā)表的HPS-2 THRIVE研究不良反應(yīng)結(jié)果顯示，使用同樣他汀劑量，中國(guó)患者的不良反應(yīng)超過歐洲患者的10倍，程度也更為嚴(yán)重。

我國(guó)ASCVD二級(jí)預(yù)防血脂異常防治現(xiàn)狀

DYSIS-China研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)調(diào)脂治療的ASCVD極高危血脂異常患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率不足30%。第四次CCDRFS流調(diào)證實(shí)了中國(guó)極高危人群的LDL-C達(dá)標(biāo)率非常低，其中：

• 整體未達(dá)標(biāo)率為28.9%；

• 低危未達(dá)標(biāo)率為18.1%；

• 中危未達(dá)標(biāo)率為45.4%；

• 高危未達(dá)標(biāo)率為74.5%；

• 極高危未達(dá)標(biāo)率為93.2%。

以上研究數(shù)據(jù)提示出我國(guó)血脂異常尤其是ASCVD二級(jí)預(yù)防的防治工作亟待加強(qiáng)。

2019年歐洲最新血脂異常管理指南推薦，對(duì)于ASCVD患者二級(jí)預(yù)防LDL-C目標(biāo)值更加嚴(yán)格。對(duì)于二級(jí)預(yù)防的極高?；颊撸琇DL-C治療目標(biāo)為較基線降低≥50%，以及LDL-C目標(biāo)值為1.4 mmol/L（55 mg/dl）；對(duì)于在服藥最大可耐受劑量的他汀藥物時(shí)，2年內(nèi)發(fā)生了2次不良血管事件（不必與第1次相同）的ASCVD患者，考慮LDL-C目標(biāo)值為<1.0 mmol/l（<40 mg/dl）。

中國(guó)最新版指南是否會(huì)追隨國(guó)外指南，將所有二級(jí)預(yù)防靶目標(biāo)值均調(diào)整為＜1.4 mmol/L，還有待商榷。期待2019中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃專家共識(shí)更新會(huì)進(jìn)一步明確超級(jí)高危患者靶目標(biāo)值。

降脂治療進(jìn)入他汀 時(shí)代，聯(lián)合治療是大勢(shì)所趨。

IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY研究證實(shí)，非他汀類藥物聯(lián)合他汀降低LDL-C，進(jìn)一步降低心血管事件。并且人類降低LDL-C水平的手段已從以前的單一他汀干預(yù)走向多機(jī)制藥物聯(lián)合治療，更有能力實(shí)現(xiàn)LDL-C越低越好的目標(biāo)。

現(xiàn)有聯(lián)合治療包括他汀 依折麥布、他汀 PCSK9抑制劑、他汀 依折麥布 PCSK9抑制劑、他汀 貝特或魚油、貝特 依折麥布等等。

除聯(lián)合治療外，更重要的是長(zhǎng)期治療。因?yàn)榻礚DL-C時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越大，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，一般情況下不需減少用藥。LDL-C降低1 mol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5年降低22%，10年降低28%，40年降低54%。

小 結(jié)

1.ASCVD的二級(jí)預(yù)防有如亡羊補(bǔ)牢，是我們的重要工作之一。血脂控制的首要指標(biāo)為L(zhǎng)DL-C，積極降低LDL-C水平是減少心血管事件、逆轉(zhuǎn)斑塊的可行途徑，目標(biāo)值對(duì)超級(jí)高危人群進(jìn)一步降低<1.4mmol/L，即“1850”或“1450”原則。

2.聯(lián)合用藥是方向，部分超級(jí)高危人群可能需要考慮治療起始就聯(lián)合治療。

3.生活方式調(diào)整和藥物治療的依從性不容忽視。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

講課專家：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授