▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）2020年數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌是全球第三大高發(fā)癌癥，在中國(guó)更是新發(fā)病例第二多的癌種。然而，結(jié)直腸癌中有相當(dāng)一部分是可以預(yù)防的，一項(xiàng)歐洲多國(guó)研究顯示，近20%的結(jié)直腸癌病例可歸因于各種不健康生活方式；另外，大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)展需要10-15年，這為早期檢測(cè)、成功清除癌前病變和治療早期癌癥提供了機(jī)會(huì)。
目前已有多種篩查工具有潛力改善結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。篩查策略和實(shí)施力度的差異，隨著時(shí)間積累也會(huì)反映在疾病負(fù)擔(dān)的不同發(fā)展趨勢(shì)上?！读~刀-腫瘤學(xué)》今日最新發(fā)表一篇德國(guó)癌癥研究中心學(xué)者牽頭的大規(guī)模跨國(guó)研究，通過(guò)統(tǒng)計(jì)歐洲21國(guó)自2000年來(lái)的疾病數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)了篩查對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡的深遠(yuǎn)影響。
截圖來(lái)源：The Lancet Oncology
目前，有效的結(jié)直腸癌篩查方法包括糞便潛血檢查（其中應(yīng)用最廣泛的是糞便免疫化學(xué)測(cè)試[FIT]，優(yōu)于傳統(tǒng)的愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗(yàn)[gFOBT]）、乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查等。歐洲多國(guó)都有針對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)人群（主要是50-74歲人群）的結(jié)直腸癌篩查措施，但篩查計(jì)劃的開展時(shí)間、篩查組織類型（機(jī)會(huì)性和群體性篩查）、一級(jí)篩查方法以及篩查率有著很大的不同。
研究團(tuán)隊(duì)收集到了16個(gè)國(guó)家的全國(guó)癌癥登記數(shù)據(jù)以及對(duì)應(yīng)的WHO死亡率數(shù)據(jù)，此外還收集了5個(gè)國(guó)家的區(qū)域性數(shù)據(jù)，共覆蓋21個(gè)國(guó)家自2000年以來(lái)（大多國(guó)家數(shù)據(jù)截至2016年）診斷出的近310萬(wàn)例結(jié)直腸癌患者數(shù)據(jù)。
1. 整體發(fā)病率變化
在長(zhǎng)期普遍開展結(jié)腸鏡檢查和糞便檢查、并且適宜人群中超過(guò)一半接受篩查的國(guó)家（如奧地利、捷克和德國(guó)），結(jié)直腸癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率隨時(shí)間推移明顯下降，年均下降率在男性中從-1.6%到-2.5%不等，在女性中從-1.3%到-2.4%不等。相比之下，英國(guó)和芬蘭也長(zhǎng)期普遍開展篩查，但采用的是傳統(tǒng)gFOBT，研究期間年齡標(biāo)化發(fā)病率仍然保持平穩(wěn)或有所上升（下圖1A）。
在近年來(lái)才普遍開展篩查計(jì)劃的國(guó)家中，在篩查計(jì)劃啟動(dòng)前，年齡標(biāo)化結(jié)直腸癌發(fā)病率一直保持穩(wěn)定或呈上升趨勢(shì)；而篩查計(jì)劃啟動(dòng)后，結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率上升趨勢(shì)有所緩解。其中，在采用FIT群體性篩查且快速實(shí)現(xiàn)篩查高覆蓋率（> 50%）的幾個(gè)國(guó)家（比利時(shí)、丹麥、荷蘭和斯洛文尼亞），年齡標(biāo)化發(fā)病率起初有所增加，但隨后就持續(xù)下降（下圖1B）。
▲在早期開展篩查計(jì)劃（A）和近年來(lái)才普遍篩查（B）的國(guó)家中，結(jié)直腸癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率（藍(lán)線-男性，紅線-女性）和死亡率（綠線-男性，紫線-女性）變化趨勢(shì)。豎條虛線為不同篩查策略的實(shí)施時(shí)間。（圖片來(lái)源：參考資料[1]）
5個(gè)只有部分區(qū)域數(shù)據(jù)的國(guó)家，隨著篩查開展的情況，發(fā)病率也表現(xiàn)出相似的變化。
值得注意的是，近年來(lái)開展篩查的一些國(guó)家，初期發(fā)病率的增加似乎很大程度上是由早期結(jié)直腸癌的診斷增加所致，而不是過(guò)度診斷。長(zhǎng)期篩查的國(guó)家中未觀察到這種“早期升高”的趨勢(shì)，可能是因?yàn)樵缙诓捎昧藱C(jī)會(huì)性篩查（而非集中邀請(qǐng)）。
相反，在大多數(shù)沒有大規(guī)模篩查計(jì)劃的國(guó)家，結(jié)直腸癌的發(fā)病率穩(wěn)定持續(xù)增加，年均增長(zhǎng)率在男性中為0.3%~1.9%，在女性中為0.6%~1.1%（下圖2A）。
▲研究期間沒有大規(guī)模篩查計(jì)劃的國(guó)家中，結(jié)直腸癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率（A；綠線-男性，紫線-女性）以及疾病分期（B）的變化趨勢(shì)。（圖片來(lái)源：參考資料[1]）
2. 結(jié)直腸不同部位發(fā)病率變化
大多數(shù)開展大規(guī)模篩查計(jì)劃的國(guó)家，篩查推動(dòng)的變化基本體現(xiàn)在遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸部位的病變，以及處于適宜篩查年齡的人群中。對(duì)于大多數(shù)國(guó)家的近端結(jié)腸癌和非篩查年齡組（特別是≤49歲）人群，研究團(tuán)隊(duì)仍然觀察到了發(fā)病率上升，或者即便有降幅，改善也更小。
這與此前的證據(jù)相吻合：結(jié)腸鏡檢查對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌更有效。這主要是因?yàn)?，近端結(jié)腸較易形成鋸齒狀癌前病變，這在FIT和結(jié)腸鏡檢查中較難被檢測(cè)到，并且這些病變比常規(guī)腺瘤更容易演變?yōu)榘┌Y。盡管近端和遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌在生物學(xué)和致癌性方面存在差異，但新興證據(jù)也提示，進(jìn)行高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查，以及一些創(chuàng)新技術(shù)有潛力降低近端結(jié)直腸癌發(fā)病率。
另一方面，這也支持了近年來(lái)年輕人群中結(jié)直腸癌發(fā)病率有所增加的發(fā)現(xiàn)。
在沒有開展大規(guī)模篩查計(jì)劃的國(guó)家，幾乎所有三個(gè)部位以及所有年齡段的人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率都保持穩(wěn)定或上升。
3. 死亡率變化
大多國(guó)家的結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化死亡率都有所下降，但降幅不同?？傮w而言，在長(zhǎng)期開展篩查計(jì)劃的國(guó)家中，結(jié)腸直腸癌死亡率的下降幅度最大。
死亡率的普遍下降也體現(xiàn)了結(jié)直腸癌診斷和治療的進(jìn)步，比如更有效的療法，外科技術(shù)和圍手術(shù)期診療的改進(jìn)。
4. 結(jié)直腸癌分期變化
在較早開展篩查的國(guó)家中，捷克（采用FIT或結(jié)腸鏡）和德國(guó)（采用結(jié)腸鏡）的結(jié)直腸癌I期腫瘤占比小幅上升，IV期腫瘤占比小幅下降，在所有3個(gè)不同部位（近端結(jié)腸、遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸）都觀察到了這種趨勢(shì)。但在英格蘭2013年采用乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)行篩查后，沒有觀察到明顯變化。奧地利和芬蘭缺乏詳細(xì)分期數(shù)據(jù)，匯總分析未觀察到實(shí)質(zhì)性和持續(xù)性變化（下圖3A）。
對(duì)于近年來(lái)才開展篩查的國(guó)家，在開展基于FIT的群體篩查后，觀察到I期結(jié)直腸癌占比有所增加，相似地，這種趨勢(shì)也體現(xiàn)在了3個(gè)不同部位的發(fā)病模式上。
▲在近年來(lái)普遍篩查的國(guó)家中，早期結(jié)直腸癌占比增加（圖片來(lái)源：參考資料[1]）
在沒有開展大規(guī)模篩查計(jì)劃的國(guó)家中，大多數(shù)地區(qū)的結(jié)直腸癌分期沒有明顯或持續(xù)的變化。
小結(jié)
研究團(tuán)隊(duì)指出，盡管除了篩查和治療外，還有許多其他因素，特別是生活方式相關(guān)的因素可能會(huì)影響結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡，但在研究所覆蓋的進(jìn)行篩查的國(guó)家中，此類因素在發(fā)病率變化中扮演重要角色似乎不太可能。沒有證據(jù)表明在這些國(guó)家人群的行為發(fā)生了深刻的變化，即便有，也無(wú)法解釋所觀察到的變化程度。
因此，基于這些數(shù)據(jù)，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，不同國(guó)家結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率和分期趨勢(shì)存在差異，這在很大程度上可能是因?yàn)榻Y(jié)直腸癌篩查開展的程度不同。篩查對(duì)于減少結(jié)直腸癌負(fù)擔(dān)做出了重大貢獻(xiàn)，長(zhǎng)期篩查以及群體篩查（而非機(jī)會(huì)性篩查）的獲益更為明顯。此外，如果能夠改善近端結(jié)腸癌前病變的檢測(cè)方法，那么將來(lái)有望通過(guò)篩查推動(dòng)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的更大幅度下降。
目前，中國(guó)的減重代謝手術(shù)量已增長(zhǎng)到每年1萬(wàn)例以上，術(shù)式方面也與國(guó)際沒有明顯差異。中國(guó)指南推薦考慮減重代謝手術(shù)的人群如下：
滑動(dòng)閱覽
目前，《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》相關(guān)推薦如下：
一般人群篩查起止年齡推薦
推薦一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦評(píng)估為中低風(fēng)險(xiǎn)的人群在50~75歲接受結(jié)直腸癌篩查，推薦評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的人群在40~75歲起接受結(jié)直腸癌篩查。
如1個(gè)及以上一級(jí)親屬罹患結(jié)直腸癌，推薦接受結(jié)直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬中最年輕患者提前10歲。
遺傳性結(jié)直腸癌高危人群的篩查起止年齡推薦
MLH1/MSH2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為20~25歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2~5年。
MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為30~35歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2~5年。
家族性結(jié)直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發(fā)病年齡前5~10年。
典型FAP家系中的高危人群從10~11歲開始接受結(jié)腸鏡篩查，每1~2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生。
輕型FAP家系的高危人群應(yīng)從18~20歲開始，每2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生。
MUTYH 基因相關(guān)息肉病的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲。
遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）的高危人群從18~20歲開始接受結(jié)腸鏡篩查。
幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開始接受結(jié)腸鏡篩查。
鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲。
結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。
參考資料：
[1] Rafael Cardoso, et al., (2021). Colorectal cancer incidence, mortality, and stage distribution in European countries in the colorectal cancer screening era: an international population-based study. The Lancet Oncology, DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00199-6
[2] Latest global cancer data: Cancer burden rises to 19.3 million new cases and 10.0 million cancer deaths in 2020. Retrieved May 26, 2021, from https://www.iarc.fr/fr/news-events/latest-global-cancer-data-cancer-burden-rises-to-19-3-million-new-cases-and-10-0-million-cancer-deaths-in-2020/
[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)早診早治學(xué)組. 中國(guó)結(jié)直腸癌早診早治專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2020,100(22):1691-1698.
注：本文旨在介紹醫(yī)藥健康研究進(jìn)展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。
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