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本文原載于英國醫(yī)學雜志中文版2012年第1期

重大手術(shù)患者的圍術(shù)期管理日益被認為是一個影響公眾健康且需求嚴重缺乏的領(lǐng)域。由于高齡、合并癥或者手術(shù)的復(fù)雜性等因素，約15%的住院手術(shù)患者并發(fā)癥風險高，如肺炎或心肌梗死^1，2。高危手術(shù)患者占所有圍術(shù)期死亡的80%。由于手術(shù)量以及相關(guān)不良影響大，非心臟手術(shù)是導致死亡和致殘的重要原因^1,2,3,4,5,6。每年全球共實施約2億5000萬例大手術(shù)³。貧困國家手術(shù)量的增長隨國民生產(chǎn)總值的增長而增加³。假設(shè)住院病死率為1%，每年世界范圍內(nèi)有250萬患者的死亡與非心臟手術(shù)相關(guān)，而并發(fā)癥的發(fā)生至少為病死率的5倍^1,2,3,4,5,6。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者通常會面臨功能受限和長期生存時間減少的風險^4,5,6。

各醫(yī)院間病死率的不同提示術(shù)后生存率提高的潛力與需要⁷。但是，病死率差異的原因尚不清楚，因而較難制定有效的計劃。我們回顧分析了臨床研究、綜述和實踐指南中有關(guān)重大手術(shù)患者圍術(shù)期優(yōu)化的證據(jù)。

為何會發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥？

由手術(shù)或麻醉技術(shù)失敗引起的不良事件已受到了關(guān)注和研究，但是較手術(shù)量來說其并不常見。而大多數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一定程度上與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的生理、內(nèi)分泌和炎性改變相關(guān)。常見的輕微不良反應(yīng)包括暫時性疼痛和無法活動，但也可發(fā)生嚴重甚至致命的并發(fā)癥(框圖1)。術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度、持續(xù)時間和結(jié)局由手術(shù)指征、組織損傷及患者因素(如年齡和合并癥)復(fù)雜相互作用所決定。影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及營養(yǎng)狀況不良^8,9,10。部分患者術(shù)后并發(fā)癥的診斷是明確的，如肺炎或心肌梗死。許多患者術(shù)后出現(xiàn)非特異性一個或多器官損傷。圍術(shù)期臟器功能損傷會降低長期生存率，但其危害并未嚴重到可以定義為并發(fā)癥或需要重癥監(jiān)護治療。

    

如何預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥？

流行病學證據(jù)提示臨床醫(yī)生常常不能識別并發(fā)癥高?；颊咭约拔茨軐颊哌M行圍術(shù)期治療的分級(按照指南的定義)^1，2。大型流行病學研究顯示，在英國少于三分之一的高危患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房^1，2。由于大多數(shù)死亡發(fā)生于高危人群，術(shù)前識別此類患者有助于改善圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。向患者提供更清晰的關(guān)于風險的信息，可改變患者的決定或者改變外科大夫關(guān)于手術(shù)的建議。

圍術(shù)期風險評估最簡單的方法包括識別下列危險因素：如年齡>65歲、合并癥以及大手術(shù)等因素^{1，29，10}。在英國，非心臟手術(shù)患者住院總病死率為1.9%，但是年齡>65歲的患者病死率為3.8%^1，2。合并心衰和糖尿病的患者，病死率升高3～5倍^{1，2，9}。

然而，高?；颊邍g(shù)期處理的專家意見和實踐指南中指出，用已知的危險因素對患者進行篩選并不會改善圍術(shù)期治療。美國心臟病學學院(American College of Cardiology)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association)的指南通過運動能力對患者進行分級，重點對那些最可能受益的患者進行圍術(shù)期干預(yù)¹¹。由于受方法學的限制，且關(guān)于術(shù)前評估的研究均為小規(guī)模研究，故何種干預(yù)措施有效仍不清楚。

一項大型回顧性研究提示，通過心肺運動測試(CPET)或多巴酚丁胺負荷超聲心動圖等無創(chuàng)性心臟負荷測試進行圍術(shù)期風險評估，可改善高危非心臟手術(shù)患者的一年生存率。這可能與檢查結(jié)果導致臨床治療的升級相關(guān)¹²。CPET的應(yīng)用，即在功率自行車運動的同時進行同步的呼吸量測定以提供心肺功能指數(shù)(圖1)，應(yīng)予特殊的關(guān)注。CPET診斷的運動耐力差與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率升高相關(guān)¹³。多個小規(guī)模研究支持CPET應(yīng)用，但仍缺乏對CPET預(yù)測精確度的大規(guī)模盲性研究¹³。因此，該測試風險分級的最佳閾值及總臨床有效性仍不清楚。

圖1 擇期重大手術(shù)前，患者正進行CPET檢查評估圍術(shù)期風險

目前，很少有醫(yī)院擁有足夠的資源對每一名合適的患者提供CPET或其他心臟負荷試驗。另一個方法是首先對所有患者進行簡單的客觀測試，以確定需要進一步檢查的患者。一種新的技術(shù)是測量術(shù)前血清中的生物標志物。與臨床數(shù)據(jù)相結(jié)合，可以進行基礎(chǔ)的風險評估(低危、中?；蚋呶?。這些信息將指導進一步的臨床評估和診斷性檢查的應(yīng)用。有希望的候選標志物包括B型鈉尿肽、通過血肌酐估算的腎小球濾過率以及心肌肌鈣蛋白。這些生物標志物反映了可導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的已有器官損傷的水平。一篇系統(tǒng)性綜述確定了B型鈉尿肽用于預(yù)測短、中期術(shù)后結(jié)局的潛力¹⁴。然而，大多數(shù)支持生物標志物用于風險評估的證據(jù)均來源于單中心的研究，且臨床應(yīng)用受限。其他不確定性包括預(yù)測的精確度以及風險分級的最佳閾值。

大型國際性試驗擬探索最佳的圍術(shù)期風險評估方法。所有患者接受簡單的初步術(shù)前篩查(如年齡、手術(shù)類型、血清生物標志物以及臨床風險評分)。評估后，低危組患者將盡早接受手術(shù)，而情況復(fù)雜的患者則需行進一步評估。這將改善患者的選擇、制定個體化治療方案，同時能使術(shù)后醫(yī)療資源得到最合理應(yīng)用。

哪些干預(yù)可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥？

近期圍術(shù)期醫(yī)學的發(fā)展集中于服務(wù)的分配與組織，及采取特定醫(yī)療干預(yù)措施減少術(shù)后并發(fā)癥。例如，世界衛(wèi)生組織推行的手術(shù)核對表已成為患者安全議程的一部分在全球廣泛使用，目前已開展一項隊列研究探索核對表引進后對患者結(jié)局改善的影響¹⁵。

圍術(shù)期β腎上腺受體拮抗劑治療

小規(guī)模隨機臨床試驗和一些更大規(guī)模的隊列研究均提示圍術(shù)期β腎上腺受體拮抗劑治療可使患者獲益。術(shù)前4周開始服用標準劑量的阿替洛爾或美托洛爾，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)病率，尤其是缺血性心臟病患者¹⁶。隨后，一項大型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，圍術(shù)期服用美托洛爾組患者的主要不良心臟事件發(fā)生率從6.9%降至5.8%，但令人失望的是30天內(nèi)病死率由2.3%增至3.1%¹⁷。盡管我們不推薦所有患者術(shù)前均進行圍術(shù)期β腎上腺受體拮抗劑，但根據(jù)病史及心臟負荷試驗評估后確定為心肌缺血的高?；颊叻忙履I上腺受體拮抗劑可能受益¹⁸。對所有口服心血管藥物治療的患者，需要仔細制定圍術(shù)期計劃。這要求醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療團隊間進行有效的溝通。

圍術(shù)期靜脈輸液及強心劑應(yīng)用的優(yōu)化

盡管有關(guān)圍術(shù)期液體治療的最佳方案仍存在爭議，圍術(shù)期液體治療指南已幫助建立起臨床實踐的一致性。輸液量根據(jù)體重、補液后生理變量的變化(如心輸出量)進行計算，抑或是兩者相結(jié)合，仍然不確定¹⁹。小規(guī)模、單中心的臨床研究結(jié)果不一致，但這些結(jié)果是圍術(shù)期液體管理的主要循證證據(jù)來源。隨著經(jīng)食道多普勒超聲及動脈波形分析等微創(chuàng)監(jiān)測的可用性提升²⁰，促進了心排出量監(jiān)測的廣泛應(yīng)用。該方法主要用于指導腹部手術(shù)或近端股骨骨折修復(fù)術(shù)的患者進行液體和強心治療。系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)該方法可使病死率降低37%，并使住院時間減少2～3天^21，22。英國國家醫(yī)療衛(wèi)生和臨床優(yōu)選研究所(NICE)已認可圍術(shù)期心輸出量監(jiān)測(經(jīng)食道多普勒超聲)的應(yīng)用，但同時也承認進一步研究的必要性²³。盡管如此，該技術(shù)未能在臨床中廣泛應(yīng)用，同時我們饒有興致地等待大型臨床試驗的結(jié)果。

由于β腎上腺受體拮抗劑降低心輸出量，而液體和強心劑治療增加心輸出量，故關(guān)于其應(yīng)用的合理性仍存有疑惑。目前，心輸出量指導的液體治療被推薦用于大多數(shù)腹部手術(shù)以及近端股骨骨折修復(fù)術(shù)的患者。小劑量強心劑治療也可用于上述高危人群中。β腎上腺受體拮抗劑應(yīng)用的證據(jù)不足，應(yīng)該嚴格限制于那些圍術(shù)期心率升高可能導致心肌缺血的患者。

圍術(shù)期呼吸治療

手術(shù)和麻醉均可導致呼吸功能受損。術(shù)后肺炎發(fā)生率為1.5%，30天病死率超過20%²⁴。腹部手術(shù)后呼吸并發(fā)癥仍是一個重要的問題。腹部手術(shù)后胸部理療盡管在實踐中已被接受，但其益處仍不確定，同時系統(tǒng)性綜述也不支持其常規(guī)應(yīng)用^24，25。術(shù)后早期行無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣可能使患者受益。新近有關(guān)中小規(guī)模試驗的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，該治療降低了腹部大手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率(相對危險度(RR) 0.66；95%可信區(qū)間(CI) 0.52～0.85)²⁶。另一個選擇是讓高?；颊吒共渴中g(shù)術(shù)后進行4～6小時的有創(chuàng)通氣，以確?；颊咴谕耆逍选⑿姆喂δ芑謴?fù)且肌松藥完全拮抗的狀態(tài)下拔管。

術(shù)前戒煙至少2個月，才能降低肺炎發(fā)病率²⁴。早期的試驗證實高濃度吸氧可降低傷口感染發(fā)病率，但是后來的大型試驗未能證實該結(jié)果²⁷。圍術(shù)期硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛的獲益可能很少。然而，隨機臨床試驗和系統(tǒng)性綜述分析顯示：采用硬膜外途徑進行常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，同時可能改善腹部重大手術(shù)和骨科手術(shù)患者的生存率(RR 0.89；95% CI 0.81～0.98)^{24，28，29}。

術(shù)后重癥監(jiān)護

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲的患者，擇期腸道和血管手術(shù)的病死率是心臟手術(shù)的2～4倍^1，2。該結(jié)果部分反映了基礎(chǔ)疾病進程的不同，但也突出反映了不同臨床條件下患者對不同治療等級的需求。心臟手術(shù)后常規(guī)進行重癥監(jiān)護，而非心臟手術(shù)后并不常見。大多數(shù)臨床醫(yī)生相信接受非心臟大手術(shù)的高?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房可獲益，但支持其常規(guī)應(yīng)用的證據(jù)有限。系統(tǒng)性綜述提示心臟手術(shù)后，以護士為主導的規(guī)程提供高效優(yōu)質(zhì)重癥監(jiān)護³⁰。許多醫(yī)院采取了類似的方法護理非心臟手術(shù)患者，以減少由肌松藥部分拮抗、疼痛、情緒激動、低體溫及呼吸機制受損引起的術(shù)后呼吸衰竭。

術(shù)后重癥監(jiān)護單元不需要提供所有重癥監(jiān)護病房的高級治療(如腎臟替代治療)。主要目標是提供24小時術(shù)后重癥監(jiān)護，由護士主導并程序化驅(qū)動的短期有創(chuàng)通氣以及心血管支持。此后大多數(shù)患者可轉(zhuǎn)入普通病房，而少數(shù)患者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。目前重大手術(shù)患者術(shù)后通常直接回外科病房，當發(fā)生并發(fā)癥時才轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，我們建議術(shù)后常規(guī)進行重癥監(jiān)護，可更有效利用醫(yī)療資源?；谧o理觀察的預(yù)警評分已廣泛應(yīng)用于臨床，用于判斷需要護理升級的患者。基于目前正在進行的研究，將來可通過血清標志物的測量以補充。

加速術(shù)后恢復(fù)

一種特殊的多模式擇期手術(shù)圍術(shù)期治療方法，又稱'促進術(shù)后恢復(fù)(ERAS)'，已越來越多地用于促進重大手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)。該方法最先用于結(jié)直腸癌手術(shù)，但目前已應(yīng)用于其他領(lǐng)域，如泌尿外科、婦科以及大的關(guān)節(jié)置換術(shù)。該方法的4個關(guān)鍵組成成分包括：全面的術(shù)前評估及準備、最佳的麻醉及微創(chuàng)手術(shù)以減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后管理(包括早期活動相關(guān)疼痛的治療)和早期恢復(fù)正常飲食。術(shù)前應(yīng)強調(diào)患者對術(shù)后管理的預(yù)期及鼓勵患者參與到促進恢復(fù)的過程中。ERAS中的部分內(nèi)容是有循證醫(yī)學依據(jù)的(如心輸出量指導下的液體治療、硬膜外鎮(zhèn)痛及早期腸內(nèi)營養(yǎng))，而其他內(nèi)容則是參照專家意見(例如早期活動)。有關(guān)ERSA的隨機試驗及病例對照研究報道：使用該方法管理的患者，住院時間減少的同時術(shù)后并發(fā)癥也可能減少，但術(shù)后生存率未改善且再住院率有增加的趨勢^31,32,33。在英國，ERAS的應(yīng)用使醫(yī)院病床使用減少，且無任何不良臨床后果的證據(jù)³⁴。

能否更好的設(shè)計圍術(shù)期治療系統(tǒng)？

醫(yī)療保健系統(tǒng)的設(shè)計對發(fā)現(xiàn)和控制術(shù)后不良事件有重要的影響，并改變臨床結(jié)局。臨床結(jié)局測評正越來越多地用于臨床質(zhì)量提高并向衛(wèi)生保健機構(gòu)提供信息。對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)注是基于其可導致全球醫(yī)療質(zhì)量及患者體驗改善這樣一個假設(shè)。術(shù)后并發(fā)癥的治療花費昂貴，治療質(zhì)量的改善可以減少總醫(yī)療花費。

提高患者安全和改善質(zhì)量方面的努力目標已確定(圖2)。多數(shù)目標本文均已提到，包括圍術(shù)期風險評估和包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的多學科醫(yī)療團隊，以允許更有效的決策制定及與社區(qū)醫(yī)療保健團隊更好的交流。應(yīng)建立保證恢復(fù)延遲的患者出院后獲得有效治療的體系，從而允許那些懷疑有并發(fā)癥的患者迅速回到醫(yī)院進行重新評估。在規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)考慮多種因素，包括重癥監(jiān)護病床是否可用、專業(yè)護理人員的數(shù)量以及工作模式。大的醫(yī)療中心圍術(shù)期管理系統(tǒng)完善合理。同時對于許多復(fù)雜的手術(shù)而言，醫(yī)院規(guī)模與臨床結(jié)局相關(guān)³⁵。

圖2 接受非心臟大手術(shù)的普通和高?；颊叩闹委熈鞒?，并舉例說明評估和干預(yù)措施。關(guān)鍵在于有效的計劃以及醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生保健團隊間的溝通

盡管并非所有質(zhì)量改善的機制都有高級別證據(jù)支持，且其中一些方面仍存有爭論，但是采取更廣泛的質(zhì)量改善措施得到越來越多的支持。有效的臨床管理是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素，這包括結(jié)局數(shù)據(jù)搜集的精確性、內(nèi)部核查、參照已確定的質(zhì)量標準和結(jié)果公開透明化。退伍軍人全國手術(shù)質(zhì)量改進計劃項目顯示精確的數(shù)據(jù)可改善臨床質(zhì)量^6，7。然而，在英國和許多其他國家，圍術(shù)期治療的有效核查僅局限于少數(shù)操作。

圍術(shù)期醫(yī)學的發(fā)展前景和如何使患者最大化受益仍需進一步研究探索。最有效方法是：由具有一定臨床背景的圍術(shù)期內(nèi)科醫(yī)師從決定手術(shù)之日開始至術(shù)后數(shù)月內(nèi)進行高標準的評估和治療，同時允許與社區(qū)醫(yī)療保健進行有效銜接。