“張勝兵中醫(yī)”
導(dǎo)語(yǔ)：在講到桂枝湯證時(shí)，涉及到了自汗出一癥，在這里對(duì)于汗癥需要深入探討，因?yàn)楹拱Y對(duì)于中醫(yī)來(lái)說(shuō)是非常重要的，如問(wèn)診的十問(wèn)歌中，第二個(gè)就是問(wèn)汗，那么汗證究竟有哪些呢？自汗都是氣虛嗎？盜汗都是陰虛嗎？臨床應(yīng)怎么治療？
01
汗證是指由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來(lái)自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。
正常的出汗，是人體的生理現(xiàn)象，本節(jié)所論述的自汗、盜汗，均為汗液過(guò)度外泄的病理現(xiàn)象。自汗、盜汗是臨床雜病中較為常見(jiàn)的一個(gè)病證，中醫(yī)對(duì)其有比較系統(tǒng)、完整的認(rèn)識(shí)，若辨證用藥恰當(dāng)，一般均有良好的療效。
中醫(yī)審辨汗癥，著眼于陰陽(yáng)虛實(shí)，精氣與邪氣的盛衰，《素問(wèn)·評(píng)熱論》說(shuō)：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝，則當(dāng)能食而不復(fù)熱，復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也?！北砻骶珰馀c邪氣勝衰與汗出的影響。
又如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣……?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》說(shuō)：“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出?！?/span>
《靈樞·熱病論》說(shuō)：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死。其得汗而脈靜者，生。”等等，由此可見(jiàn)，汗液的異常是臟腑陰陽(yáng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。
漢·張仲景將六經(jīng)病汗出的見(jiàn)癥分為摯摯汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出，額汗、頭汗出、汗出而喘、盜汗、黃汗等等。并根據(jù)出汗的性質(zhì)、程度，部位來(lái)推斷疾病的病機(jī)。如六經(jīng)病的汗證可有在表、在里、為寒、為熱、屬實(shí)、屬虛等不同，大大豐富了汗癥的辯證內(nèi)容?！督饏T要略·水氣病脈證并治》一章，詳細(xì)論述了黃汗的證因脈治，對(duì)后世認(rèn)識(shí)和治療汗癥也很有啟發(fā)意義。
《諸病源候論》有“虛勞汗候”、“虛勞盜汗候”、“風(fēng)虛汗出候”等記載。認(rèn)為汗證多屬陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不固所致。
宋《類證活人書(shū)》說(shuō)：“傷寒……自汗者九證，衛(wèi)不和、傷風(fēng)、風(fēng)濕、中濕、中暑、陽(yáng)明病、亡陽(yáng)、柔痙、霍亂皆自汗”。
金·成無(wú)已在《傷寒明理論》中將自汗、盜汗的病機(jī)歸納為“自汗之證，又有表里之別，虛寒之異焉。”“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。”金元醫(yī)家論述汗證多從雜病著眼。
《丹溪心法·自汗·四十九》指出：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰。”對(duì)盜汗則認(rèn)為“盜汗屬血虛、氣虛”。
明·李中梓《醫(yī)家必讀》將汗證按雜病與傷寒分別論述，眉目清晰，很有參考價(jià)值。張景岳《景岳全書(shū)·汗癥》總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出：“自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”。將傷寒、雜病、自汗、盜汗等汗證統(tǒng)一起來(lái)，進(jìn)行辯證論治，很有特色。
《傷寒論》關(guān)于汗證條文
一：病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
二：傷風(fēng)自汗：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者自發(fā)熱，陰弱者自汗出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
三：風(fēng)溫自汗：風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出。
四：風(fēng)濕自汗：濕家之為病，一身盡疼(一云疼煩),發(fā)熱,身色如熏黃也。濕家,其人但頭汗出,背強(qiáng),欲得被覆向火。
五：中暑自汗：太陽(yáng)中熱者,暍是也,其人汗出惡寒,身熱而渴也。太陽(yáng)夏月感冒,而中暑熱,其名曰暍。
六：亡陽(yáng)自汗：病人脈陰陽(yáng)俱緊,反汗出者,亡陽(yáng)也。此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。
七：柔痓自汗：太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痓（一作柔痙）。
八：霍亂自汗：霍亂，吐利汗出,發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。
九：陽(yáng)明自汗：脈陽(yáng)微而汗出少者,為自和也；汗出多者,為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí),因發(fā)其汗,出多者,亦為太過(guò)。太過(guò)者,為陽(yáng)絕于里,亡津夜,大便因硬也。
十：誤下出汗：太陽(yáng)?。}浮而動(dòng)數(shù)．浮則為風(fēng)．?dāng)?shù)則為熱．動(dòng)則為痛．?dāng)?shù)則為虛．頭痛發(fā)熱．微盜汗出．而反惡寒者．表未解也．醫(yī)反下之．動(dòng)數(shù)變遲．膈內(nèi)拒痛．胃中空虛．客氣動(dòng)膈．短氣躁煩．心中懊．陽(yáng)氣內(nèi)陷．心下因硬．則為結(jié)胸．大陷胸湯主之．若不結(jié)胸．但頭汗出．余無(wú)汗．劑頸而還。
十一：陽(yáng)明潮熱盜汗：陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。
十二：在經(jīng)盜汗，在臟盜汗：里未實(shí)而經(jīng)有熱．經(jīng)熱則盜汗出．蓋雜病盜汗．為熱在臟．外感盜汗．為邪在經(jīng)。
十三：陽(yáng)微結(jié)：傷寒七八日．頭汗出．微惡寒．手足冷．心下滿．口不欲食．大便堅(jiān)．其脈細(xì)．此為陽(yáng)微結(jié)．有表復(fù)有里也．脈雖沉緊．不得為少陰．所以然者．陰不得有汗．今頭汗出．故知非少陰也．可與小柴胡湯。
02
后世關(guān)于汗證的辨證論治
1．營(yíng)衛(wèi)不和
證候：汗出惡風(fēng)，周身酸楚，或微發(fā)熱，頭痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。
證候分析，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)不固護(hù)于外，榮陰失守，則汗自出；風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固，筋脈失養(yǎng)則惡風(fēng)，周身酸楚；頭痛、微發(fā)熱、脈浮緩為風(fēng)邪在表之征。
治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
方藥運(yùn)用
(1)常用方桂枝湯。藥用桂枝、生白芍、生姜、大棗、炙甘草。
(2)加減陽(yáng)虛者，加附子、人參；氣虛者，加黃芪益氣固表；汗出多，伴失眠者，加煅龍骨、煅牡蠣、五味子、酸棗仁；骨節(jié)楚痛者，加羌活、獨(dú)活、威靈仙。
(3)臨證參考服桂枝湯后，宜啜熱稀粥借谷氣助藥力，臨床驗(yàn)之效較好。對(duì)汗出偏身者，為氣血運(yùn)行偏頗所致，治療時(shí)應(yīng)據(jù)病情酌加益氣、養(yǎng)血、通絡(luò)之品。
2．里熱郁蒸
證候：蒸蒸汗出，或頭額汗出，或手足汗出，伴面赤氣粗，身熱口渴，煩躁不安，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃或苔糙，脈滑數(shù)。
證候分析，好飲多食，過(guò)食辛辣炙博厚昧，積滯釀熱或里熱素盛，致里熱郁蒸，津液外泄而見(jiàn)蒸蒸汗出，面赤氣粗或身熱煩躁；津液為熱邪耗劫故口渴引飲；胃腸積熱，灼津耗液，腸燥津虧故大便干結(jié)；舌紅，苔黃或糙，脈滑數(shù)為里熱內(nèi)盛之征象。
治法：清熱泄里。
方藥運(yùn)用
(1)常用方 玉女煎加減。藥用生石膏、生地黃、知母、麥冬、竹葉、生大黃、枳實(shí)。
(2)加減大便秘結(jié)者，可增加大黃用量，或加厚樸；無(wú)大便干結(jié)者，可去生大黃、枳實(shí)；汗多神疲乏力，脈弱者，可加人參；食滯腹脹者，加萊菔子、焦三仙；煩渴者，加天花粉、麥冬、石斛。
(3)臨證參考 清熱瀉下之藥當(dāng)中病即止，勿傷正氣。本證汗出雖多，但收斂藥物必須慎用，以免留邪。本證常兼見(jiàn)胃陰不足癥，治療時(shí)應(yīng)詳細(xì)辨證。
3．肝脾濕熱
證候：汗出而粘，色黃如柏汁，或染衣著色，發(fā)熱，口苦，渴不欲飲，或脘痞納呆，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。
證候分析，外感濕熱之邪或嗜食肥甘、酒漿，釀濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失司，膽汁隨汗液外泄則汗出色黃；膽熱上擾則口苦、心煩；濕熱蒸騰，外阻于肌表，則汗出而粘；濕熱阻滯，中焦氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，脾為濕困，則見(jiàn)脘痞納呆等癥；舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，皆濕熱之征象。
治法：清熱利濕。
方藥運(yùn)用
(1)常用方龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、車前子、木通、薏苡仁、生地黃、柴胡。
(2)加減 口干喜飲者，加天花粉，重用生地黃；濕重而見(jiàn)食少，脘痞，手足心汗出甚者，加蒼術(shù)、茯苓、陳皮、蘇梗；汗出色黃染衣者，加茵陳、秦艽；陰囊汗多者，加黃柏、蒼術(shù)。
(3)臨證參考本證為肝經(jīng)濕熱與脾胃濕熱的復(fù)合證。辨證時(shí)，既要詳審其主次而治之，又要同理脾胃，以絕內(nèi)濕產(chǎn)生之源。對(duì)于熱傷陰津者，更應(yīng)仔細(xì)辨治，避免傷陰、助濕之弊。
此外，臨床因外感濕邪?；騼?nèi)濕復(fù)感表邪而致自汗，汗出不暢，綿綿不絕者，治療可據(jù)病情分別予健脾化濕，祛風(fēng)勝濕，或淡滲利濕等治法，有熱者兼以清熱，?？蛇x羌活勝濕湯、濕郁湯、黃芩滑石湯、五苓散等加減。
4．肺脾氣虛
證候：汗出畏風(fēng)，動(dòng)則加重，伴呼吸氣短，咳喘乏力或神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，脈弱。
證候分析：肺主皮毛，脾主肌肉，久病咳喘，年老體弱，肺脾氣虛，則皮毛不固，肌表不實(shí)，腠理疏松，氣虛衛(wèi)外不固，津液外泄則汗出畏風(fēng)；氣虛不耐勞作，故動(dòng)則加??；呼吸氣短，咳喘乏力為肺氣不足之癥；神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華為脾氣虛弱見(jiàn)癥；舌質(zhì)淡，脈弱為氣虛之象。
治法：益氣固表。
方藥運(yùn)用
(1)常用方玉屏風(fēng)散加味。藥用生黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、防風(fēng)、麻黃根。
(2)加減氣虛重者，增加黃芪、白術(shù)用量，或加黨參、五味子；汗出多者，加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、五味子；惡寒，脈緩者，加桂枝、白芍；頭重肢困者，去黃芪、麻黃根，加薏苡仁、厚樸、蒼術(shù)、白芷；兼陰虛者，加生地、麥冬、五味子；兼納呆，脘痞者，加谷芽、陳皮以助脾運(yùn)。
(3)臨證參考?xì)馓撟院?，疲勞感較甚者，一般可用黃芪六一湯(黃芪6份，甘草1份，生姜3片，大棗10枚)煮汁當(dāng)茶飲；氣虛自汗較重者，選補(bǔ)中益氣湯加麻黃根、五味子。此外，桂枝湯亦可用于氣虛自汗的輕、中型，無(wú)論是否夾有風(fēng)邪均可選用。陽(yáng)虛自汗，每易由氣虛自汗發(fā)展而來(lái)，陽(yáng)虛自汗臨床特點(diǎn)常以面色咣白，畏寒，汗冷，舌潤(rùn)為主，治療以益氣溫陽(yáng)固表為法，常選用黃芪附子湯、桂枝加附子湯、補(bǔ)中益氣湯加減。
5．心脾兩虛
證候：盜汗或自汗，心悸眠差，氣短神倦乏力，面色無(wú)華，納差，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
證候分析：勞倦、憂思過(guò)度，傷氣耗血，心脾兩虛。氣虛氣不攝津固表則自汗；營(yíng)血不足；入夜神氣浮越則睡中汗出致盜汗；氣血不足，不能奉養(yǎng)心神則心悸眠差；血虛氣弱不能上榮于面則面色無(wú)華；脾氣虛則納少，氣短，神倦乏力；舌淡、脈細(xì)弱為氣血不足之征。
治法：健脾養(yǎng)心。
方藥運(yùn)用
(1)常用方養(yǎng)心湯合歸脾湯加減。藥用炙黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、酸棗仁、五味子、浮小麥、陳皮。
(2)加減兼咽干、舌紅少津者，加麥冬、生地，減川芎、黃芪用量；眠差甚且夢(mèng)多易驚者，加珍珠母或生龍骨、生牡蠣；汗出多者，加煅龍骨、煅牡蠣(先煎)；形寒肢冷者，加肉桂或附子。
(3)臨證參考心脾不足致汗出者，臨床常以心悸失眠，神倦乏力為特征。此類患者病程多較長(zhǎng)，兼夾癥可較多。對(duì)于心脾氣血兩虧，兼陰虛、氣滯、虛火，甚則痰濁、瘀血者，治療時(shí)宜多方兼顧。
臨證除辨證治療外，尚可選用桑葉、天冬、麥冬、茯苓、山藥、麥芽、百合、生地制膏制丸劑，或入粥煮(冬桑葉末另拌吞服)，以養(yǎng)心脾，安神止汗。
6．陰虛火旺
證候：盜汗，口燥咽干，五心煩熱，潮熱顴紅，腰膝酸軟，干咳痰中帶血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
證候分析：亡血失精，肺癆久咳，素體陰虛，熱病后期均可致陰精虧耗，陰津不足，虛火內(nèi)生，迫津外泄可致汗出，入夜尤甚；陰虛津液不能上承則口干咽燥；精虧不能濡養(yǎng)腰府四肢則腰膝酸軟；虛熱內(nèi)蒸則見(jiàn)五心煩熱，顴紅，潮熱；虛火上灼肺金，肺失肅降，肺絡(luò)受損則可見(jiàn)干咳，痰中帶血；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。
治法：滋陰降火。
方藥運(yùn)用
(1)常用方當(dāng)歸六黃湯加減。藥用當(dāng)歸、山萸肉、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏、黃芪。
(2)加減汗出多者，加麻黃根、浮小麥、五味子；潮熱甚者，加地骨皮、鱉甲、知母；耳鳴或目澀者，加枸杞子、女貞子、龜甲、菊花；干咳，咯血甚者，加白茅根、玄參、川貝母等。
(3)臨證參考陰虛火旺之盜汗證，臨床首選當(dāng)歸六黃湯。然本證又有陰虛陽(yáng)亢及陰虛夾實(shí)火之不同。陰虛實(shí)火者每兼口渴喜飲，飲不解渴，尿赤，大便干結(jié)，舌苔多為薄黃乏津，脈細(xì)滑帶數(shù)或脈滑有力，治療時(shí)又可依所夾實(shí)火側(cè)重于上、中、下三焦之不同，而加重黃芩或黃連、黃柏用量；陰虛陽(yáng)亢者則以口舌干燥，腰膝酸軟為特點(diǎn)，治療在原方基礎(chǔ)上加重生地、熟地用量；并可加玄參、石斛、白芍、百合等以加強(qiáng)養(yǎng)陰作用。對(duì)于陰虛盜汗，熱象不著者，用白芍湯加百合、生地、玄參、淮小麥、酸棗仁、白薇、龍齒；盜汗量多者，可選用五味子湯，藥如五味子、山萸肉、龍骨、牡蠣、首烏、遠(yuǎn)志、五倍子、地骨皮，以補(bǔ)肝腎之陰，寧心神之亂，益陰收斂止汗。
單驗(yàn)方
(1)冬桑葉末6g，溫米飲調(diào)空腹服用。用治汗出較多者。
(2)麥冬、烏梅、五味子各10～15g，大棗10～20枚，水煎服，日1～2劑，分次服。用于陰虛盜汗。
(3)柴胡、胡黃連各等分，研末沖服。用于陰虛盜汗。
(4)仙鶴草30g，紅棗15g，煎服。用治盜汗。
03 后世醫(yī)家總結(jié)五病汗代參考 木熱流脂之“油汗” 《柳州醫(yī)話》:“木熱則流脂，斷無(wú)肝火而無(wú)痰者?！蓖趺嫌①澰?/span>:“此語(yǔ)未經(jīng)人道，余每以雪羹、龍薈治痰，殊與魏君暗合。”素體濕盛之人，土氣旺而侮木。木氣不暢，其人情志多不遂，久之則木郁而熱生，煉津?yàn)樘?。痰聚于?nèi)，其體局部津少而脂多，火無(wú)津制，其勢(shì)更甚，直烤其脂，脂受火烤而油或出于面，而或流于背，只因痰聚之處不同，實(shí)乃痰火互結(jié)為患。是脂為汗也，治此王孟英尤專。 火灼氣騰之“氣汗” 火灼氣騰之汗見(jiàn)于溫病火熱之邪充斥于氣分、血分之證。唐容川《血證論·汗血》曰:“陽(yáng)乘陰而外泄者，發(fā)為皮膚血汗矣?！睔夥?、血分火熱之邪，以津血為載體奔溢于外，發(fā)為氣汗，即唐容川所謂陽(yáng)乘陰者也，故其證氣分見(jiàn)大汗出，血分見(jiàn)汗血即肌衄。其人內(nèi)無(wú)痰食瘀之阻，里氣暢達(dá)，但火邪獨(dú)盛。熱勢(shì)甚而深，部分津液被火直化為氣，騰溢于外。是氣為汗也，治此氣分用白虎湯，血分用清熱涼血之法。 土郁濕蒸之“黏汗” 土氣壅滯，運(yùn)化失常。而濕淫于內(nèi)，彌漫肌腠，如尤怡言：“人氣之濕，屬太陰所化，在氣交之分。土兼四氣，寒熱溫涼，升降浮沉，備在其中，當(dāng)分上下中外而治，以兼化四氣，淫佚上下中外，無(wú)處不到也?！币驖裥责鬃铓鈾C(jī)，久之濕郁化熱而逼濕外滲于膚表，其性黏膩，故曰黏汗。是濕為汗也，治此三仁湯之屬可為。 金迫水結(jié)之“涼汗” 金迫水結(jié)之“涼汗”即人常謂之“冷汗”。張景岳曰：“汗證有陰陽(yáng)。陽(yáng)汗者，熱汗也；陰汗者，冷汗也。人但知熱能致汗，而不知寒亦能致汗。所謂寒者非外寒，正以陽(yáng)氣內(nèi)虛，則寒生于中，而陰中無(wú)陽(yáng)，陰中無(wú)陽(yáng)，則陰無(wú)所主，而汗隨氣泄。故凡大驚、大恐、大懼，皆能令人汗出，是皆陽(yáng)氣頓消，真元失守之兆。至其甚者，則如病后、產(chǎn)后或大吐、大瀉，失血之后，必多有汗出者?！苯饹龆洌D結(jié)而隨氣脫出，遂見(jiàn)魄汗淋漓。其人身常清，數(shù)栗而寒，膚必冷如冰。是水為汗也，微者，扶正氣，玉屏風(fēng)散斂之，甚者，芪附湯之任。 水泄精奪之“精汗” 水泄精奪者，其人怠惰不振，疲乏無(wú)力，懶于言語(yǔ)，多思睡眠，時(shí)汗?jié)缛挥善つw而泄。此因水失封藏，致陽(yáng)氣之精隨水而奪也。是精為汗也。治此精汗，桂枝最善。 日常自我保健 出汗部位看健康，身體這8個(gè)部位出汗要當(dāng)心 1.額頭出汗=肝陽(yáng)上亢 如果額頭常常出很多汗，中醫(yī)認(rèn)為可能是肝陽(yáng)上亢引起的。建議你去醫(yī)院檢查一下甲狀腺激素分泌是否正常，因?yàn)檫@很可能是甲狀腺激素分泌過(guò)剩造成的。 2.鼻子出汗=肺氣不足 如果平時(shí)鼻子愛(ài)出汗，說(shuō)明你肺氣不足，需要調(diào)理補(bǔ)氣。從西醫(yī)理論看，你的免疫力也多半很低，需要提升免疫力。 3.頸部出汗=內(nèi)分泌失調(diào) 頸部汗腺分布稀少，所以很少有人頸部會(huì)出汗。如果你的脖子常常出汗，可能與你全身內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。 4.胸口出汗=脾胃失和 如果胸口常出汗，中醫(yī)說(shuō)是你的體內(nèi)脾胃失和。西醫(yī)覺(jué)得這種情況下，你體內(nèi)的血液循環(huán)多半很慢，氧氣運(yùn)輸不順暢。
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