“張勝兵中醫(yī)”
頭暈二十余年病案
今天跟診恩師張勝兵，發(fā)現(xiàn)奇案如下：
患者女，42歲，2021年09月27日初診
主訴：頭暈20余年。
病史：患者述頭暈20余年，患者自10多歲始即頭暈，醫(yī)院診斷為頸椎病，看過很多醫(yī)生均按頸椎病治療，效果不佳，都沒有好轉(zhuǎn)。曾做過幾年微商，總是低頭看手機，頭暈加重。三年前騎摩托車吹風受寒后頭暈嚴重，只能在床上躺著，近半年時間?，F(xiàn)頭暈，偶爾伴左手中間三指麻木，左肩睡覺壓痛。怕風怕冷，吹風頭痛，肌表酸痛，易便秘，有時4-5天大便一次。舌象：舌尖稍紅，苔白小膩，舌下稍瘀。脈滑。
生育史：生育5個小孩，做過3次人工流產(chǎn)。
診斷：
病名：眩暈
證型：風濕束表，氣虛血瘀，痰濁中阻。
治則：祛風除濕，祛痰化瘀，升清降濁、潛陽止暈。
處方：雙活除痹湯（《醫(yī)門推敲·壹》恩師張勝兵原創(chuàng)方）、桂枝加葛根湯、半夏白術(shù)天麻湯、升清降濁湯（《醫(yī)門推敲·壹》恩師張勝兵原創(chuàng)方）、除濕胃苓湯、孔圣枕中丹加減。
處方如下：
羌活15g、獨活15g、防風15g、桂枝10g、生白芍10g、炙甘草6g、法半夏15g、白術(shù)15g、蔓荊子10g、天麻15g、澤瀉20g、茯苓15g、葛根30g、大棗20g、蒼術(shù)10g、麩炒蒼術(shù)10g、薏苡仁30g、雞血藤15g、伸筋草15g、桑枝15g、石菖蒲15g、龜板15g、遠志15g、龍骨15g、牡蠣15g、厚樸15g、枳實10g、藿香10g（后下）、陳皮10g、薄荷10g（后下）、升麻6g、菊花10g，7付。
只吃了三付藥患者即反饋20多年的頭暈好了八九成，還說自己終于可以像正常人一樣的生活了，對生活充滿了信心。
患者與師父張勝兵反饋病情截圖
按語
這例患者頭暈多年，由于生育過多，素體氣血虧虛，加之感受風寒濕邪，風濕困體，又有不良習慣，低頭久看手機造成頸椎氣血瘀滯，頭部氣血供應(yīng)不足，而同時還由于肝郁脾虛，體內(nèi)又有痰濕，這種內(nèi)外因兼有，虛與實錯綜復(fù)雜的證型在臨床上也確實是很少見的，治療如此復(fù)雜的病證，如還按平時的思路很難收效，只能多方合用，臨證加減，師父根據(jù)患者情況多方加減，合方應(yīng)用，契合病機，故收效頗速。
頭暈的辨證治療
頭暈是指病人自感頭部發(fā)昏，周圍景物好象在旋轉(zhuǎn)，人有要跌倒的感覺，輕者閉目即止，重者不能站立，若兼眼花目眩者稱為眩暈。
本癥在古代醫(yī)籍中有多種名稱。
《素問》有'頭眩'、'掉眩'、'徇蒙招尤'之稱；
《靈樞》稱'眩冒'、'目眩'、'眴仆'等；
《金匱要略》有'冒眩'、'癲眩'之記載；
《諸病源候論》稱'風眩'；《圣惠方》稱'頭旋'；
《三因方》稱'眩暈'；《濟生方》稱'眩運',清代以降，多稱'眩暈'或'頭暈'。
頭暈的常見證候如下：
風火上擾
頭暈脹痛，煩躁易怒，怒則暈痛加重，面赤耳鳴，少寐多夢，口干口苦，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)。
本證多因平素陽盛火旺，肝陽上亢；或常有惱怒郁懣，氣郁化火，耗傷肝陰，以致風陽內(nèi)動，風火上擾所致。風火擾動于上，則頭目眩暈且作脹痛；怒則肝火益熾，故頭暈頭痛加重；風火擾及心神，則煩躁易怒，少寐多夢；口苦，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，皆風火亢盛之征。
治宜清火熄風，平肝潛陽。方以天麻鉤藤飲。
若肝膽熱甚，口鼻生瘡，小便短赤，宜清瀉肝膽之火，方用龍膽瀉肝湯。
中年以上，風火眩暈，應(yīng)警惕是否為中風之先兆，當及時防治。
陰虛陽亢
頭暈，目澀，心煩失眠，多夢，或有盜汗，手足心熱口干，舌紅少苔，或無苔，脈細數(shù)或細弦。
陰虛陽亢者為平素腎陰不足，或熱病久病傷陰，陰津不足，水不涵木，以致肝陽上亢，以陰虛為主。陰液不足，目失濡潤，故頭暈而目干澀；腎陰不足，心腎不交則心煩失眠，寐中多夢；陰虛生內(nèi)熱，故手足心熱。夜寐盜汗；舌紅脈細數(shù)皆陰虛內(nèi)熱之象。
本證以眩暈?zāi)扛?，手足心熱，舌紅少苔或無苔為特點。
治宜養(yǎng)陰平肝定眩，方用菊花芍藥湯或杞菊地黃丸。
痰濁中阻
頭暈頭重，胸膈滿悶，惡心嘔吐，不思飲食，肢體沉重，或有嗜睡，舌苔白膩，脈象濡滑，或弦滑。
由于飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，水谷精微運化失常，濕聚生痰；痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降，故頭暈嗜睡，且感沉重。痰濕停滯胸脘，氣機不利，則滿悶嘔惡，不思飲食；身重、苔膩，脈滑皆痰濕之象。
治宜祛痰化濕，方以半夏白朮天麻湯為主；
若兼見頭目脹痛，口苦心煩，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰郁化熱，應(yīng)清熱化痰，方用溫膽湯加黃連、黃芩。
心脾血虛
頭暈眼花，勞心太過則加重，心悸神疲，氣短乏力，失眠，納少，面色不華，唇舌色淡，脈象細弱。
心脾血虛頭暈多為氣血兩虛，心藏神而主血脈，脾統(tǒng)血而藏意，凡勞心太過，思慮無窮，皆可傷及心脾，耗損氣血；或大病大失血之后，亦令氣血不足。
如'血為氣配，氣之所麗，以血為榮，凡吐衄崩漏產(chǎn)后亡陰，……此眩暈生于血虛也。'氣血虧耗不能上榮頭目，故頭暈?zāi)炕?；血虛，則心悸神疲，難于入寐，面色無華，唇舌色淡，脈象細弱。頭暈每遇勞心太過而加劇。
治宜補氣血，益心脾。方用歸脾湯為治。
中氣不足
頭暈，喜臥，站立加重，勞力太過可致發(fā)病，倦怠懶言，少氣無力，自汗，納減便溏，舌淡脈細。
中氣不足頭暈，多無失血，常由過度勞力，元氣受傷；或平素脾胃虛弱，中氣不足。
如《靈樞．口問》所述：'上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。'氣虛清陽不升，則頭暈耳鳴，頭傾喜臥，倦怠懶言，少氣無力，納減便溏。
治宜補中益氣，方用補中益氣湯主之。
腎精不足
頭暈耳鳴，精神萎靡，記憶減退，目花，腰膝酸軟，遺精陽痿，舌瘦淡紅，脈象沉細，尺部細弱。
腎藏精生髓，為先天之本。先天不足或年老腎氣衰弱，或房勞過度，腎精虧耗。腦為髓之海，腎精虧耗則髓海不足，故見頭暈。頭暈經(jīng)久難愈，且有神疲健忘，耳鳴目花，腰腿酸軟，遺精陽痿，尺脈細弱等腎虛之象。
本證治宜補腎填精，方用左歸丸主治。
若腎中元陽不足，兼有畏寒肢冷，舌淡脈沉微者，應(yīng)溫補腎陽，方用右歸丸主治。
總結(jié)
總之，頭暈一癥，病機不外虛實兩端，屬虛者多，屬實者少。然臨床又可能多證間夾，還需詳細辨證，靈活加減。甚至還可能與他病同存，更要多方兼顧，不可先有成見。
