重度吸煙者的肺癌篩查
CT掃描的肺裂結(jié)節(jié)：快速生長并不預(yù)示惡性
Pulmonary Perifissural nodules on CT scans: Rapid Growth Is Not a Predictor of Malignancy
編譯：于英杰 吉林省結(jié)核病醫(yī)院 審校:路希維
荷蘭-比利時隨機(jī)肺癌監(jiān)測項目（NELSON）評估吸煙者肺裂旁結(jié)節(jié)（PFNs）的流行、自然過程和惡性率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PFNs在CT篩查時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)節(jié)可以模擬惡性結(jié)節(jié)的生長特性，但沒有發(fā)現(xiàn)PFN轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑淖C據(jù),是一個良性過程。正確識別PFNs可以減少對可疑結(jié)節(jié)隨訪檢查的次數(shù)。
研究方法
使用CT對2994名50-70歲現(xiàn)在和曾經(jīng)重度吸煙者進(jìn)行肺癌篩查。初次篩查后，1-3年后重復(fù)進(jìn)行CT檢查，必要時增加隨訪次數(shù)。良性評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)歷全程觀察期結(jié)節(jié)沒有增長，或被肺病專家在隨訪中證實為良性。
PFN分類：PFNs（Perifissural nodules）定義為緊貼肺裂的均質(zhì)的固
體結(jié)節(jié)，形似橢圓或三角形。肺結(jié)節(jié)分為典型PFN，非典型PFN或非PFN。
圖1：
典型PFN為附著肺裂，均質(zhì)的，固體結(jié)節(jié)，且邊緣平滑，呈橢圓形、扁豆形或三角形，與肺內(nèi)淋巴結(jié)描述相同，典型PFN通常位于裂隙旁位置。非典型PFNs則為符合所有典型PFNs的特征但沒有明顯附著于裂隙，裂隙可能缺如或者太細(xì)無法在CT觀察。還有一種肺裂附著結(jié)節(jié)，一側(cè)凸面，另一側(cè)為圓形，提示它們不受裂隙影響，也定義為非典型PFNs的結(jié)節(jié)。非PFN包括典型惡性特征的結(jié)節(jié)，如毛刺。球形結(jié)節(jié)也被分類為非PFN是因為考慮到裂隙并未影響結(jié)節(jié)，反而在裂隙中生長。
圖2. 矢狀位CT圖像示例典型PFNs的扁豆形（a）或三角形（b）。
PFNs的評價：結(jié)節(jié)形狀分類為扁豆形、三角形、球形和不規(guī)則形。結(jié)節(jié)具有兩面凸起，類似扁豆的形狀定義為扁豆形。有三個角的結(jié)節(jié)被定義為三角形。球形結(jié)節(jié)半徑是不變的。其他所有形狀的結(jié)節(jié)定義為不規(guī)則形。對每個PFN，觀察者確定PFN是否與斜裂、水平裂、副裂隙連接。我們不能區(qū)分副裂隙和發(fā)育不全裂隙，以后將統(tǒng)稱之為副裂隙。
結(jié)果
總共有2994名參與者（2478名男性和516名女性）在荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心接受基線CT篩查。1729人至少發(fā)現(xiàn)1個非鈣化結(jié)節(jié)（57.7%）。每個病人的結(jié)節(jié)數(shù)量在1-20之間，共有4026個結(jié)節(jié)。
所有查出的結(jié)節(jié)中，19.7%（4026中794）為典型PFNs。133例為多發(fā)典型PFNs。平均直徑4.4mm。直徑超過4mm者見于56.2%典型PFNs。典型PFNs最常見于左側(cè)葉間裂胸膜（n=254），240位于右側(cè)水平裂，213位于右側(cè)斜裂，87個位于左或右肺副裂隙中。典型PFN的形狀444例為扁豆形，350例為三角形。所有結(jié)節(jié)中，3.1%（4026中125）被分類為非典型PFNs。非典型PFNs見于118例病人中。這些非典型PFNs平均最大直徑為4.7mm。42個非典型PFNs的典型形狀缺乏與裂隙可見的附著。剩下的83個非典型PFNs可見于附著與裂隙，但是僅僅貼在裂隙的一側(cè)。在隨訪期間，在典型和非典型PFN的病人中,有34人從一個結(jié)節(jié)發(fā)展成肺癌,但均不是起源于PFN。因為形狀、邊緣或非均質(zhì)表現(xiàn)，另外230個結(jié)節(jié)附著于裂隙但被定義為非PFN。
篩查2年后所有受試者的惡性率為1.7%。在我們的研究中，所有標(biāo)記為典型或非典型PFNs，在5.5年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)惡變（95%CI：0%，0.5%）。1例生長的PFN被切除并證實為肺內(nèi)淋巴結(jié)（圖3）。4例惡性腫瘤附著于肺裂；都在篩查時被分類為非PFN。
圖3：被切除PFN的矢狀位CT圖像（大箭）。這個PFN在3個月內(nèi)從150mm3增加大180mm3，VDT為270天。結(jié)節(jié)由CT引導(dǎo)細(xì)針標(biāo)記并被切除。組織學(xué)顯示為淋巴結(jié)。注意PFN附著于副裂隙（小箭）。圖4：矢狀位CT圖像顯示腺癌臨近肺裂。注意結(jié)節(jié)的邊緣，和PFNs不同，只有一側(cè)是平整的。
表 所有PFN篩查到初次隨訪CT的體積改變
改變類型
典型PFNs(n=794)
非典型PFNs（n=125）
退縮
279（35.1）
33（26.4）
穩(wěn)定
392（49.4）
72（57.6）
體積增大
123（15.5）
20（16.0）
VDT>400天*
57（7.2）
13（10.4）
VDT天*
66（8.3）
7（5.6）
注意：括號內(nèi)為百分率
*VDT只描述那些顯示增長PFNs
結(jié)節(jié)退縮或消失在典型PFN和非典型PFN分別達(dá)到35.1%和26.4%。體積增大見于15.5%典型PFNs和16.0%的非典型PFNs中。典型PFNs的平均VDT為474天。從篩查到首次隨訪CT掃描，8.3%（794中66）典型PFNs的VDT不足400天。生長的非典型PFNs的平均VDT為630天，其中5.6%顯示VDT小于400天。
在本組73個VDT小于400天典型和非典型PFNs中，26個在第二次和第三次CT掃描中見到退縮，5個顯示增長，42個體積不變。在研究的總隨訪期內(nèi)，典型和非典型的PFNs都沒有超過400天的VDT。
討論
我們篩查到22.8%（4026中919）的結(jié)節(jié)滿足之前定義的典型或非典型PFN的標(biāo)準(zhǔn)。在這群人中，沒有已知的胸腔外惡性腫瘤，在5.5年的隨訪中都沒有惡變的證據(jù)。Ahn等曾經(jīng)描述過此類結(jié)節(jié)低惡變的可能性。他們報告234個吸煙者篩查出的PFNs中沒有一個發(fā)生惡變。他們研究中的多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于5mm，惡性的可能性低。我們的研究顯示這些結(jié)果也適用于直徑在5-10mm的PFNs。
隨訪CT掃描需要評估生長率，因為良性和惡性結(jié)節(jié)的生長率顯著不同。惡性固體結(jié)節(jié)的VDT大約150天（16），而良性結(jié)節(jié)體積改變緩慢或穩(wěn)定。一項最近使用VDT區(qū)分結(jié)節(jié)的報告顯示這種方法的敏感性為98.6%，特異性為98.3%（15）。我們的研究對所有結(jié)節(jié)都進(jìn)行了體積測定，計算了VDT。發(fā)現(xiàn)15.5%（794中123）的典型PFN體積增加。此外，幾個典型PFNs(8.3%)的VDT少于400天，這通常被認(rèn)為是惡性的證據(jù)。然而，這些PFNs均未惡變，盡管其快速生長，仍可能是良性的。
我們將PFNs的定義與先前描述的肺內(nèi)淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征相匹配。是否所有典型PFNs的確表現(xiàn)為淋巴結(jié)并未確定；在我們的研究中，切除的PFN證實為肺內(nèi)淋巴結(jié)。PFNs增長率的巨大差異也顯示它們?yōu)榱馨徒Y(jié)的可能，因為在刺激下反應(yīng)不同，可以增大或退縮。基于包括CT掃描的形態(tài)特征，生長率和切除PFN的證據(jù)，很有可能大多數(shù)PFNs為淋巴結(jié)。許多附著于肺裂的結(jié)節(jié)沒有被標(biāo)記為PFN是因為它們的形狀或邊緣。附著于肺裂沒有排除惡性，我們發(fā)現(xiàn)的4個惡性結(jié)節(jié)附著于裂隙。結(jié)節(jié)被分類為非PFN是因為它無銳利邊緣也不符合PFN的形態(tài)。圓形凹面向裂隙提示結(jié)節(jié)不是附著于裂隙。這可能是一個肺實質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)，巧合位于裂隙旁邊。我們發(fā)現(xiàn)非典型的PFNs沒有惡性的；這個結(jié)果使辨別典型和非典型PFNs變得沒那么重要。然而，當(dāng)結(jié)節(jié)分類為非典型或非PFN，應(yīng)考慮進(jìn)行隨訪CT檢查。
本研究的限制性在于假設(shè)PFNs為肺內(nèi)淋巴結(jié)缺乏病理結(jié)果支持。然而，達(dá)到PFNs標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)在整個隨訪期內(nèi)沒有證明惡性或顯示惡性的生長率，這些PFN標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)差不多分辨出確定良性的結(jié)節(jié)。
結(jié)論
PFNs定義為肺裂附著的固體結(jié)節(jié)，扁豆形或三角形，在肺癌篩查發(fā)現(xiàn)的所有結(jié)節(jié)中占近20%。PFNs幾乎定義為良性，可能代表淋巴結(jié)。VDTs小于400天在PFNs中罕見，且不只是惡變。識別PFN可以減少對篩查結(jié)節(jié)隨訪CT的次數(shù)。
（參考文獻(xiàn)略）
本文出自：Bartjan de Hoop, MD, PhD，Bram van Ginneken, PhD，Hester Gietema, MD, PhD，Mathias Prokop, MD, PhD. Pulmonary Perifissural nodules on cT scans: Rapid Growth Is Not a Predictor of Malignancy.：Radiolody 2012年第11月刊。
名詞解釋:
斜裂: major/oblique fissure
水平裂：minor/horizontal fissure
附屬副裂： accesory fissure
肺附屬裂經(jīng)常在肺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。普通CT往往忽視。它經(jīng)常出現(xiàn)在支氣管肺段的分界處。文獻(xiàn)報道附屬裂的檢出率達(dá)14%左右。奇裂為眾所公認(rèn)的附屬裂。
