一文讀懂2017 肺結(jié)節(jié)Fleischner指南！
作者丨范則楊
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
肺部結(jié)節(jié)定義為肺部＜3cm的占位，不論是偶然發(fā)現(xiàn)或者復(fù)查，影像醫(yī)生經(jīng)常需要面對(duì)。影像醫(yī)生在肺小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中起了決定性作用，可決定患者是否需要定期復(fù)查或進(jìn)一步穿刺/手術(shù)病理檢查。本文簡(jiǎn)單介紹肺部結(jié)節(jié)基本分類，并介紹最新的2017年Fleischner指南更新內(nèi)容。
肺部結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）。亞實(shí)性結(jié)節(jié)指的是一個(gè)結(jié)節(jié)包含部分磨玻璃密度的成分，純磨玻璃結(jié)節(jié)指的是一個(gè)結(jié)節(jié)密度高于周圍組織，但是密度沒(méi)有掩蓋周圍支氣管血管成分的結(jié)節(jié)。
Fleichner指南是較廣泛使用的肺部結(jié)節(jié)指南，發(fā)布于2005年，2017年Fleichner指南再次更新，對(duì)一些結(jié)節(jié)的診治策略做出調(diào)整。最新的指南減少了不必要的檢查。需要指出，指南要求肺結(jié)節(jié)CT需要層厚≤1.5mm，這只因?yàn)閷?shí)性結(jié)節(jié)在厚層CT上也可能由于部分容積效應(yīng)表現(xiàn)為磨玻璃密度。
圖 2017肺結(jié)節(jié)Fleischner指南總原則
實(shí)性結(jié)節(jié)
實(shí)性結(jié)節(jié)可能為：良性肉芽腫、局部瘢痕、肺內(nèi)淋巴結(jié)、原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤。但肺裂旁實(shí)性結(jié)節(jié)通暢代表肺內(nèi)淋巴結(jié)，是良性不需要隨訪。肺裂旁結(jié)節(jié)（PFN）形態(tài)是實(shí)性、邊緣清楚、圓形/卵圓形/雙凸面/三角形的位于肺裂1.5cm內(nèi)的結(jié)節(jié)，可與小葉間隔相連。PFN在隨訪中可能增長(zhǎng)，但也傾向于淋巴結(jié)來(lái)源可能。如果不是有上述形態(tài)的PFN，有惡性可能，需要隨訪。
圖 典型PFN，不需隨訪
圖 非PFN 需要隨訪
亞實(shí)性結(jié)節(jié)
一過(guò)性出現(xiàn)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)往往是良性的，代表出血或感染，但持續(xù)存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)可能代表不同類型的腺癌。有研究顯示，部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能是63%，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)惡性可能是18%，實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能只有7%。
亞實(shí)性結(jié)節(jié)過(guò)去常常描述為“支氣管肺泡癌”，這個(gè)診斷已被淘汰。根據(jù)2011年指南分類，應(yīng)分為：①原位腺癌（AIS）；②微浸潤(rùn)腺癌（MIA）；③浸潤(rùn)型腺癌。
一過(guò)性的亞實(shí)性結(jié)節(jié)通常代表感染或肺泡出血，因此這類亞實(shí)性結(jié)節(jié)需要CT隨訪，之前指南要求3個(gè)月復(fù)查，新的指南改為12個(gè)月復(fù)查，且因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，隨訪總時(shí)間增加至5年。
圖 左圖為右肺下葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，右圖為2年后復(fù)查，可見(jiàn)復(fù)查結(jié)節(jié)消失
圖 左圖右肺下葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，2年復(fù)查增大，手術(shù)證實(shí)為惡性
危險(xiǎn)因素
舊的指南危險(xiǎn)因素主要聚焦于患者，高位人群主要是重度吸煙者、肺癌病史或石棉、放射學(xué)物質(zhì)暴露的患者。而更新的指南危險(xiǎn)因素為患者和結(jié)節(jié)本身特征?？偟奈ｋU(xiǎn)因素包括：重度吸煙史，石棉、放射性物質(zhì)暴露、家族史，年齡，性別，種族（黑人＞白色），結(jié)節(jié)大小、部位 、形態(tài)，數(shù)量，增長(zhǎng)速度，肺氣腫和肺纖維化等。
應(yīng)用范圍
因?yàn)榧词雇瑯拥慕Y(jié)節(jié)，患者不同背景會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)良惡性概率不同，2017 Fleischner指南適用于35歲以上患者，不用于免疫抑制和已知癌癥患者。
結(jié)節(jié)測(cè)量
新的指南要求在軸位、冠狀位、矢狀位選擇一個(gè)位置，在該位置的最大層面平均測(cè)量長(zhǎng)軸和短軸，最終取平均值。部分實(shí)性結(jié)節(jié)按照上述方法，分別測(cè)量實(shí)性成分和亞實(shí)性成分的徑線。
參考文獻(xiàn)：
[1]Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.
[2]http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef#in5905aff48c0e6
[3]https://radiologyuniverse.org/2017_Fleischner_Society_Pulmonary_Nodule_Follow-Up_New_Guidelines_Recommendations/
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