中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：D
文章編號：1005-7145(2000)01-0016-03 近年來，中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的研究取得較大進展，綜合諸觀點，具有多采用宣痹通陽，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，溫補心腎等治法，而筆者認為調理氣機治法對于治療本病具有極為重要的臨床意義。本文擬結合臨床略述如下： 1 調理氣機法的提出 氣機，泛指氣的升降出入的運動形式。人體的臟腑經(jīng)絡的功能活動，臟腑經(jīng)絡及氣血陰陽的相互關系，無不依賴于氣的升降出入運動維持相對的平衡?！端貑柫⒅即笳摗吩唬骸吧党鋈耄瑹o器不有”，“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。充分說明氣機對人體的重要性。若氣的升降出入平衡失調，即為氣機失調。氣機失調，可涉及五臟六腑，表里內外，四肢九竅等多方面病變。《素問.舉痛論》曰：“百病生于氣”，張介賓注曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實、逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣”。基于這種思想，我認為疾病的發(fā)生發(fā)展，多與氣機失調有關，或正氣虛，邪氣盛，或氣虛血瘀，或氣虛血衰等，因此，調理氣機是治療疾病的重要環(huán)節(jié)，所謂“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?br> 現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病心絞痛，應屬中醫(yī)胸痹范疇。早在《內經(jīng)》就有類似的描述，如《素問.藏氣法時論篇》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”與現(xiàn)代醫(yī)學的心絞痛癥狀相似。漢代張仲景《金匱要略》中對胸痹一證進行了專門討論，其以脈象概括胸痹病機，所謂“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內盛之征。說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導致胸中閉塞，陽氣不通，不通則痛，由此可見胸痹發(fā)病的重要病理是氣機失調。臨床上，冠心病心絞痛的致病因素常和飲食失節(jié)、情志失調、寒邪內侵、過度勞累等有關，而各種致病因素均可導致氣機失調。
情志因素致病，歷代極為重視。清.王孟英說：“七情之病，必從肝起?！备沃魇栊?，條達氣機，情志失調，肝氣郁結，則疏泄失職。肝與心為母子，以氣血為用，肝之分支絡于肺合于心脈，肝氣疏泄，氣機通調，心受其氣，心主運血，肝受血而藏之，以動靜相召，使血脈得以充盛暢達。如肝失疏泄，氣機郁滯，心陽痹阻而發(fā)胸痹。在疾病發(fā)展過程中，氣滯可致血瘀，氣滯又可致痰阻，痰瘀互結，阻痹胸陽，均以氣滯為前提，可見情志因素與冠心病心絞痛密切相關。臨床常見因大怒、大喜、大悲等情志波動而誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
飲食不節(jié)也是誘發(fā)心絞痛的常見因素?！妒備洝吩唬骸疤搫谥耍瑲馊跷柑?，飲食所傷，冷氣乘之，邪正相干，則腹痛不已，上于心絡，故令心腹俱痛也?！憋嬍呈Ч?jié)，脾胃受損，運化失職，聚濕成痰，痰阻氣機，心脈痹阻而發(fā)心絞痛。
在氣候突變或寒冷環(huán)境易誘發(fā)心絞痛?！端貑?strong>.舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，寒氣客于脈中，則氣不通，故卒然而痛?！焙魇找湫阅郎?，寒客于脈，則寒凝氣滯，痹阻胸陽，或素體陽虛，腎陽衰不能鼓動心陽，心陽不振，心腎陽衰，寒自內生，陰寒之邪乘虛侵襲，阻閉胸陽，氣機失調，寒凝氣滯而發(fā)胸痹。
勞累過度常誘發(fā)心絞痛?！端貑?strong>.舉痛論》曰：“勞則氣耗”，“勞則喘息汗出，外內皆耗，故氣耗矣?！眲诶圻^度則傷氣，日久氣耗力衰。氣為血帥，氣行血行，氣虛則運血無力，血因之而瘀，氣虛而血瘀，瘀血阻滯脈路，氣機閉塞，心脈瘀阻，可發(fā)胸痹。
由上所述，各種致病因素均導致氣機失調而發(fā)胸痹。中醫(yī)認為，冠心病心絞痛的辨治以本虛標實為最常見。其本虛，為心腎陰陽兩虛，標實不外氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，而總以心之氣血陰陽失調為基礎，故調理氣機為本病治療之大法。 2 調理氣機法的運用舉例 《素問.至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其氣血，令其調達，而致和平”，此即論述了調理氣機的理論基礎和治療原則，基于這種治療思想，從調理氣機角度治療冠心病心絞痛，方法靈活，運用廣泛，舉病例說明之。
病例1：胡某某，女，43歲，工人，患者以心悸五年余，胸悶三月，心前區(qū)疼痛數(shù)日為主訴入院。患者入院前五年，無明顯誘因突發(fā)心慌，自覺心神不寧，幾秒鐘后緩解，尚無其它不適，未作治療。三月前，因生氣突發(fā)周身顫抖，胸悶，憋氣，心悸不寧，伴心前區(qū)疼痛，汗出，服“消心痛”可緩解。就診時，情志抑郁，心悸氣短，陣發(fā)心前區(qū)疼痛，胸悶憋氣，頭暈，口干，夜寐多夢，納差，舌質紅苔黃膩，脈弦細數(shù)。檢查血壓150/90mmHg，心率82次/分，心電圖示心肌缺血。中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀，氣郁化火)。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛、更年期綜合征。
該患者胸悶憋氣，因生氣而誘發(fā)加重，為肝郁氣滯。氣機閉阻，氣滯則血瘀，心脈瘀阻故見陣發(fā)心前區(qū)疼痛。心悸不寧，夜寐多夢為母病及子。氣郁日久，肝郁化火，可見口干、舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。治以解郁清熱，行氣活血，方用丹梔逍遙散化裁，并予以精神疏導。處方如下：
柴胡10g 丹參30g 川芎10g 郁金10g 降香10g 香附10g 桃紅各10g 元胡10g 枳殼10 丹皮10g 梔子10g 竹茹10g
服七劑后，癥狀有所好轉，心前區(qū)疼痛未再發(fā)作，僅有胸悶憋氣，夜寐多夢，舌紅苔黃，脈弦細。又進七劑，患者心情恢復如常人，癥狀漸輕，偶有胸悶，繼續(xù)原方加減，患者堅持服用月余，心前區(qū)疼痛未發(fā)，偶有胸悶，心悸，心電圖示心肌缺血情況有所改善，患者心情愉快，病情明顯好轉。
病例2：王某某，男，58歲，干部?；颊咭虬l(fā)作性胸骨后疼痛九年，加重三月而就診，患者有高血壓病史20余年，平素頭暈，寐差，血壓波動140-160/90-100mmHg之間。九年前，患者于一次下夜班后勞累過度，誘發(fā)胸骨疼痛，疼痛時伴汗出，遂至河西醫(yī)院做心電圖檢查，示心肌缺血，予硝酸甘油1分鐘緩解。其后，每因勞累過度而引發(fā)胸痛。自服硝酸甘油可緩解。近三個月來，因工作較忙，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯增多，每日一至二次，每次可持續(xù)五至十分鐘，服硝酸甘油尚能緩解，多因勞累后誘發(fā)，平時自感氣短、神疲、寐差，時心悸、頭暈。舌淡胖苔白，脈沉細弦。血壓160/90mmHg，心電圖示慢性冠狀動脈供血不全。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。
該患者有高血壓病史20余年，平素頭暈，寐差，為陰虛陽亢之體。日久陰虧及陽，以致陽氣虛弱，氣虛運血無力，氣虛則血瘀，每于勞累過度后氣耗，血因之瘀滯，心脈痹阻，故見胸痛刺痛，氣脫則汗出，陽氣虛弱則氣短，神疲乏力，舌質淡胖苔白，脈沉細為氣虛之象，該患者系氣虛血瘀，陰虛陽亢。治以益氣養(yǎng)陰，活血通脈佐以潛陽。處方如下：
黨參15g 麥冬15g 茯苓10g 炙甘草10g 生地15g 萸肉15g 玉竹15g 丹參30g 赤芍30g 紅花10g 夏枯草15g 三七1.5g(沖) 女貞子15g 旱蓮草15g 生龍牡各30g。
每日一劑，進七劑后疼痛減輕，次數(shù)減少，宗原方加減出入，堅持服藥二月余，并臥床休息，胸痛未再發(fā)作，諸癥好轉。 3 討論3.1 調理氣機法含義廣泛。氣機失調的病理包括氣機阻痹和氣機升降無力兩個方面，氣機阻閉者須行氣以通，氣機升降無力者須益氣以補，因此，調理氣機法不外益氣和行氣兩個方面。然根據(jù)冠心病心絞痛的具體病證的不同，可有益氣活血、益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽，行氣解郁、行氣和胃、行氣化痰、行氣活血等法，治法雖異，總以調理氣機為原則，在運用調理氣機法治療冠心病心絞痛時，應根據(jù)其發(fā)病的不同誘因，不同的臨床表現(xiàn)，及各種伴隨癥狀，辨證施治，靈活運用上述諸法，或一法獨施，或幾法同用，也當結合溫補心腎，豁痰宣痹，滋陰潛陽等法綜合運用，或標本兼顧。
3.2 活血化瘀法治療冠心病心絞痛，雖能取得較好效果，然活血化瘀，不扶其正，反耗其氣，如病本為虛，氣機升降無力，僅僅使用活血化瘀藥品，會使心氣更虛。因此，對氣虛血瘀之心絞痛，治宜益氣活血，《素問.陰陽應象大論》曰：“血實宜決之，氣虛宜掣引之?！鼻?strong>.周學海曰：“病在血分，而虛不任攻者，補其氣而攻其血?！睔馓撗觯搶崐A雜，既有胸部刺痛之瘀血阻絡癥狀，又有氣短，神疲乏力，舌淡胖，脈沉細等氣虛癥狀，治當標本兼顧，益氣以活血，而不是僅用活血化瘀藥品攻伐損正。藥品可用人參(或黨參)、生芪、炙草、茯苓等益氣；用丹參、紅花、赤芍、三七、降香等活血化瘀。血之運行賴氣之推動，氣虛，氣機升降無力，血行緩慢而瘀阻心脈，因此，益氣之品使氣旺則血行，祛瘀而不傷正。另外，在補氣藥中又宜適當加入行氣之品，如陳皮等，使補而不滯，補中寓通，通不損正。
3.3 行氣之法，多為治標而用。氣滯、血瘀、痰阻等因素可阻閉氣機，治宜行氣以解郁、行氣以活血、行氣以化痰和胃。冠心病心絞痛多為本虛標實證，然在其病初，由情志失調、飲食失節(jié)等因素誘發(fā)，臨床表現(xiàn)以氣滯、血瘀、痰阻等標實癥狀為主，治療應先治其標實，標實得解，再扶正固本。臨床上，冠心病心絞痛病人，尤其氣阻兩虛型多見。因此，行氣之品不輕易使用，行氣之品大多辛香溫燥，用之恐有傷陰之虞，但是，如證見肝郁氣滯，可先予行氣解郁，治其標實，標實得解，再扶正固本，或益氣養(yǎng)陰，或溫補心腎。只須注意辨證準確，治標之品中病即止，治其標后繼顧其本，或標本兼顧，補瀉兼施，靈活運用，方可收效。 | 
