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　　上海中醫(yī)大學附屬龍華醫(yī)院首席主任醫(yī)師、博士生導師、唐漢鈞教授從事中醫(yī)外科醫(yī)、教、研工作40余年，有著極深的學術(shù)造詣和臨床經(jīng)驗。中醫(yī)外科治療疾病重視局部辨證，以手術(shù)、膏藥治療之法眾多，精彩紛呈，但唐師臨證又每每不忘外病內(nèi)治，兩者結(jié)合相得益彰。內(nèi)治首重脾胃。今特將唐師運用補益脾胃法治療思路加以總結(jié)，以饗同道。
　　唐師治病的指導思想重在顧護脾胃。唐師常道：藥石攻伐之際，常常是正邪兩傷，倘若邪衰而正虛，臨證每見病程纏綿。臨證用藥非獨內(nèi)科疾患如此，外科疾病亦然。不論是攻是補，顧護脾胃是第一，故治療外科疾病亦首重顧護脾胃之氣。脾氣健旺，則生化有源，生化有源，則頑疾得除。正如行軍打仗，兩軍對壘，若糧草得繼，則勝券在握。故補益脾胃若施之得法，每奏奇功，非內(nèi)科獨擅之法也。
　　心臟換瓣術(shù)后創(chuàng)口不愈驗案
　　唐師嘗治療一男性患者，年56歲，因主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換術(shù)后兩年余，創(chuàng)口感染，后復行胸骨切開刮骨術(shù)，仍未見愈?；颊咴谌珖嗉裔t(yī)院行中西醫(yī)多種治療，非但無效，且最后對多種抗生素產(chǎn)生耐藥，并出現(xiàn)綠膿桿菌感染。來院時患者神疲乏力，面色萎黃，聲低懶言，納谷不馨。舌淡苔膩，脈濡細。竇道造影示：竇道開口位于胸骨柄右側(cè)，平第三胸椎體中部水平，竇道走向于胸骨柄后緣向左橫行，略偏下方，總長約7cm，寬0.5cm，呈“ヘ”型，竇腔曲折，胸骨竇道口有黃綠色稀薄分泌物，量多，創(chuàng)周緣紅腫。膿液細菌培養(yǎng)示：綠膿桿菌生長。診斷為：①主動脈瓣置換術(shù)后竇道形成。②慢性化膿性骨髓炎，屬中醫(yī)附骨疽、竇瘺范疇。唐師內(nèi)治以健脾益氣、清化托毒，外用提膿祛腐之法治療。遂取意六君子湯加托毒、敗毒之品，擬方：生黃芪、太子參、白術(shù)各30g，茯苓、薏苡仁、皂角刺、炙穿山甲、忍冬藤各12g，陳皮、半夏各9g，生甘草6g。外用五五丹、七三丹等灌注于管腔內(nèi)，并用藥捻引流，提腐祛膿蝕管。治療月余，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)潤，納谷漸香，正氣漸復，局部膿液亦逐漸減少，綠膿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，膿水轉(zhuǎn)淡黃且黏稠。唐師認為邪已去七八，遂加重健脾益氣扶正之品，擬方為：生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、丹參、黃精、山藥、陳皮、姜半夏、紫蘇梗、生薏苡仁、山茱萸、靈芝、忍冬藤、皂角刺、紅棗、肉蓯蓉、生甘草等；外用改為復黃油、生肌散生肌，灌注于管腔內(nèi)，并加墊棉綁縛療法收口，治療兩月后，管腔逐漸縮短，直至外口閉合痊愈，隨訪1年未復發(fā)。
　　辨證思路：唐師認為本病患者大手術(shù)后正虛邪滯，氣血受損，又經(jīng)輾轉(zhuǎn)治療，久治未愈，且此前攻伐之藥所用良多，愈傷氣血，接診時已是正氣虧虛，濕熱為患，無力托毒外出，難以生肌斂創(chuàng)，若治療以濕熱毒為先，大劑清熱解毒之品，恐難奏效，反致脾胃正氣受損；若單以扶正補虛，又恐邪戀正虛，更難收效。所以唐師采用提膿祛腐治療攻邪的同時，內(nèi)治以扶正為主，祛邪為輔，補益脾胃扶助正氣，并輔以清熱化濕托毒之品祛邪。此法作用有三：一者，脾胃為先天之本，脾胃升降得宜，才能運化水濕，濕邪得祛；二者，脾氣健運，胃得和降，則水谷精微得以輸布全身，正氣來復，自然抗邪于外；三者，補益脾胃之藥多甘溫，與清香化濕解毒之品伍用，可期相須之功。
　　乳癌術(shù)后臂腫驗案
　　患者某女，48歲，右乳乳腺癌根治術(shù)后，放療后致右上肢腫脹疼痛半年，刻下自覺右上肢脹痛，腋下牽扯不適，精神欠振，食欲欠佳，夜寐夢多，舌淡苔薄，脈細。?？茩z查：右上肢明顯較左側(cè)粗腫，觸診較硬。證屬脾胃氣虛，血瘀濕阻。治療宜健脾益氣，活血除濕消腫，遂取八珍湯加減書方：生黃芪30g，太子參30g，白術(shù)15g，茯苓12g，紫蘇梗12g，當歸15g，桃仁12g，赤芍12g，川芎12g，桑枝9g，地龍12g，黃精9g，生薏苡仁12g，白花蛇舌草15g，龍葵15g，露蜂房9g，肉蓯蓉9g，炒酸棗仁15g，生甘草9g。二診，右上肢腫痛感較前稍微減輕，胃納漸增，睡眠好轉(zhuǎn)。前方加絲瓜絡(luò)12g，忍冬藤12g，以通絡(luò)消腫。適逢冬至前，患者要求開膏方，遂處以：炙黃芪300g，黨參200g，白術(shù)200g，茯苓200g，陳皮50g，姜半夏100g，佛手片150g，玫瑰花50g，當歸300g，熟地黃300g，砂仁30g（后入），川芎100g，杭白芍200g，生薏苡仁150g，黃精200g，山茱萸200g，丹參300g，桑枝150g，靈芝100g，枸杞子50g，生山楂50g；輔以核桃肉250g，紅棗150g，桂圓肉30g，飴糖100g，冰糖300g，阿膠500g，西洋參150g，生曬參150g，另煎收膏。健脾益氣，氣血雙補。守此法與湯藥合用，服藥一月，右上肢腫痛之癥消除。
　　腸癌術(shù)后下肢瘀腫驗案
　　患者某女，53歲。直腸癌MILES手術(shù)術(shù)后半年?；熯M行中，刻下自覺腰肢酸軟，午后下肢腫脹，神疲乏力，胃納不佳，大便不成形，日二三行，舌淡胖，質(zhì)薄白，脈濡。診為脾胃氣虛，濕醞下焦。治擬益氣健脾，利濕消腫，清化濕濁。方以補中益氣湯加淡滲利濕之品：生黃芪30g，升麻10g，太子參30g，白術(shù)15g，茯苓15g，白扁豆10g，山藥15g，陳皮10g，姜半夏10g，紫蘇梗10g，黃精15g，山茱萸10g，靈芝10g，丹參20g，赤小豆10g，澤瀉10g，牛膝10g，防己10g，夏枯草10g，莪術(shù)30g，谷芽、麥芽各10g，生薏苡仁15g，紅棗20g，生甘草6g。二診：患者下肢腫脹有所減輕，患者病情穩(wěn)定，尿檢見少量蛋白尿。前方加玉米須10g，蠶繭10g，肉蓯蓉15g，益腎利濕。按上方加減，服藥三月余，下肢水腫消除，腰酸癥除，胃納佳，兩便調(diào)暢。
　　辨證思路：唐師認為：經(jīng)云“脾主肌肉”，非單指動腰轉(zhuǎn)體之骨骼肌，束血于脈內(nèi)的血管平滑肌亦為脾所司，以上乳腺癌與腸癌兩例患者，大手術(shù)后原已脾氣虛弱，氣血虧損，又經(jīng)化療抗毒治療，更是衛(wèi)外不固，肌寒肉冷，血脈不通，則為腫為痛。故此治療上注重補益脾胃之氣，使氣血生化有源，且甘溫除濕，經(jīng)脈得養(yǎng)，氣血流通，而腫消痛止。乳癌患者更是經(jīng)膏方調(diào)補，補益脾胃之氣，兩力合用收功。腸癌患者則為脾腎雙補，蓋患者下肢水腫，乃是脾腎兩虛，以致濕邪為患，故利濕消腫以治標，溫補脾腎以治本，標本兼顧，則藥到腫消。
　　頸部淋巴結(jié)腫遷延久不愈驗案
　　患者某男，16歲。因“頸部兩側(cè)淋巴結(jié)腫大1年余”來診。1年前，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，曾服多種抗生素，但頸部腫塊未見消退，且反復發(fā)作。曾在外院穿刺檢查，診斷為淋巴結(jié)炎，為進一步治療來我院?；颊呙嫔S，食欲不振，大便一日二行，便質(zhì)稀薄，舌淡胖苔白膩，脈沉無力。查體：體質(zhì)較弱，咽紅，扁桃體II度腫大，頸部兩側(cè)4～5枚黃豆及蠶豆大小腫塊，推之活動，質(zhì)地中等，有觸痛。診斷：頸部淋巴結(jié)炎。辨證為脾虛痰凝。治以健脾化痰，軟堅散結(jié)。方藥香貝養(yǎng)榮湯加減：生黃芪30g，黨參18g，茯苓、白術(shù)各15g，陳皮、姜半夏、香附9g，象貝母各9g，夏枯草、百部各12g，丹參30g，黃芩9g，生甘草6g。二診，服藥后，睡眠較好，腫塊稍見減輕，質(zhì)地稍軟，上方加貓爪草30g，海藻12g。三診，頸部疼痛不適完全緩解，腫塊明顯縮小，二方基礎(chǔ)上去夏枯草、海藻，加僵蠶、綠萼梅各9g。四診，頸部腫塊明顯縮小，復診加天冬、玄參各12g，鞏固療效。隨訪至今未見復發(fā)。
　　辨證思路：本病多因體虛外感邪毒，邪入經(jīng)絡(luò)，導致經(jīng)脈氣血運行受阻，氣滯血瘀。若早期治療可以清熱解毒、化痰潰核，但本患者病程日久，分明已是邪入經(jīng)絡(luò)，導致脾失健運，痰濕內(nèi)生，凝結(jié)于頸。唐師認為，本病的發(fā)生，脾虛痰凝是關(guān)鍵，而脾為生痰之源，脾虛失運，津液凝聚成痰，脾氣盛，氣血生，陰陽和，痰瘀消。故治療本病取香貝養(yǎng)榮湯健脾化痰為主方；黃芩、百部、丹參、貓爪草為治療結(jié)核的經(jīng)驗用藥，對于頸部淋巴結(jié)腫大有特效；象貝母、夏枯草、僵蠶、莪術(shù)、海藻化痰軟堅散結(jié)。健脾益氣養(yǎng)榮治本，清化痰熱治標。全方配伍達到扶正以祛邪、祛邪而不傷正的目的，對于慢性炎癥需長期治療者尤為適合。
　　體會
　　唐師運用補益脾胃之法為本，結(jié)合清化濕濁、活血化瘀、利濕消腫、化痰軟堅之法治療外科頑疾治驗之例尚有很多，臨證常善用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、姜夏、黃精、生甘草、紅棗等藥，組方亦每每結(jié)合病情，辨證施用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、香貝養(yǎng)榮湯等方，醫(yī)學研究證明，這些中藥和方劑能夠有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗乙酰膽堿和組織胺，使已紊亂的腸胃功能恢復正常，并且促進潰瘍愈合；升高肝糖原，提供機體較多的能量，以維持生命活動的需要；促進骨髓造血功能，加速紅細胞的生成，改善貧血；調(diào)整血液循環(huán)，糾正休克；增強機體免疫功能，提高人體對疾病的防御能力；促進內(nèi)分泌功能，平衡人體內(nèi)環(huán)境等作用?？梢姱熂仓畷r始終需要兼顧脾胃，脾胃之氣健旺，則抗邪能力強，正復則邪自除。對證選用三妙丸、血府逐瘀湯、補陽還五湯、托里消毒散等利濕、祛瘀、活血、托毒，達到扶正祛邪，標本兼顧。
　　總之，外科疾病亦當重視內(nèi)治，內(nèi)治又首當顧護脾胃，臨證疏方，若能牢記不忘，則每每有事半功倍之效。