欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄
主持人：黃大春老師
時(shí)間：2017年12月12日20：:0-21：00
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：163條、164條、165條。
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了無數(shù)名醫(yī)。書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚得水。為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，今晚我們?cè)俅尉墼谝黄?，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)?。我們逐條討論，先討論 163條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見解。
163.太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利不下止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
佳明老師：太陽(yáng)病，外證未除，表證沒解，而用了下法，里虛邪陷，表熱隨瀉藥內(nèi)陷而利，表熱未罷者，為協(xié)熱利。
大春：163條理解，表證兼里虛的治法：傷寒表證，應(yīng)該發(fā)汗，卻錯(cuò)誤的使用了下法。以致中氣大傷，胃陽(yáng)受損。病人外有太陽(yáng)證的發(fā)熱見證；里有太陰證的下利不止、心下痞硬等癥狀，病屬正虛邪實(shí)，表里不解。而桂枝人參湯扶正祛邪、雙解表里為主。
陳青：163太陽(yáng)病表證未解，而又連用下法，泄熱內(nèi)陷于里，一方面形成協(xié)熱利，利下不止，另一方面形成心下痞硬，胃氣虛弱。誤下則致里虛，外熱乘里虛而在，里虛遂協(xié)同外熱變而為利。治療上就應(yīng)該是解表兼扶正，解表溫里，益氣消痞。桂枝辛溫以解肌發(fā)表，兼以溫經(jīng)止痛；人參大補(bǔ)元?dú)?，助運(yùn)化、受納而正脾胃之升降，共為君藥。以辛熱之干姜為臣，溫中焦脾胃，祛里寒疼痛。脾陽(yáng)不足，脾氣不運(yùn)，水濕易生，故佐以白術(shù)，補(bǔ)氣健脾，燥濕止利。重用甘草，益氣健脾，和中調(diào)藥，為佐使之用。諸藥配合，是以溫陽(yáng)益氣、顧護(hù)中陽(yáng)為主，解表為輔。
利城老師：163太陽(yáng)表證未解，就用了下法，傷了陽(yáng)氣，入了太陰，導(dǎo)致既發(fā)熱，又下利不止，脾胃氣機(jī)升降失施，氣機(jī)郁滯故痞硬，本病的下利是太陰的下利，是一種寒利，不甚臭，甚至利下清谷，脘腹冷痛等，表里同病。宜表里雙解，用理中丸溫太陰之虛寒，以桂枝解太陽(yáng)之表。
小芳：163條，桂枝人參湯，屬理中丸加桂枝，屬太陰太陽(yáng)同病。以太陰為主。出現(xiàn)心下痞、硬、下利，緣于太陽(yáng)未解太陰亦受邪也。予桂枝解表，理中丸溫補(bǔ)中焦。
永芳：163條：太陽(yáng)表證宜以汗解之，而反多次下之，損傷中氣，遂使表熱內(nèi)陷出現(xiàn)協(xié)熱下利不止，心下胃脘部痞硬，造成表邪不解兼有里虛的太陽(yáng)太陰并病，桂枝人參湯主之。
佳明老師：中焦虛寒而下利不止，以轉(zhuǎn)太陰病，胃虛而焦虛寒而下利不止，以轉(zhuǎn)太陰病，胃虛而邪入，而心下痞硬。太陽(yáng)太陰合病，為表里雙解，用桂枝人參湯證，桂枝甘草湯＋理中湯組成。邪入，而心下痞硬。
泳章：163：太陽(yáng)病不解，當(dāng)先發(fā)汗解表為先，若誤用下法，導(dǎo)致脾陽(yáng)損傷，脾失健運(yùn)，清氣不升而精微下趨，故利下不止，中焦氣機(jī)不疏，則出現(xiàn)心下痞硬，雖使用下法，但表邪仍在，以桂枝人參湯表里同治。
劉敏：對(duì)傷寒163條理解:太陽(yáng)病應(yīng)用汗法，后下之，，表未解而再三攻下，導(dǎo)致中陽(yáng)被傷，脾失升清，下利不止。這是表證未解再填里虛。此處的“心下痞硬”為攻下導(dǎo)致的脾胃升降紊亂，氣機(jī)不暢，胃脘集結(jié)。用桂枝人參湯和里解表。人參，白術(shù)，干姜，甘草，有理中湯含義，治被傷損的中土（脾胃），溫中益氣止瀉，再加桂枝助陽(yáng)解表。
劉敏：為什么說沒有硬呢？
一萍老師：外熱不退，內(nèi)寒漸增，升降倒行，清濁異位。
秋玲：對(duì)條文163的理解本條論述“胃虛心下痞硬”的證治。太陽(yáng)病外證未解，本應(yīng)汗解，卻誤用下法，使里更虛、邪熱內(nèi)陷，出現(xiàn)“下利不止，心下痞硬”。此以表不解，里氣大虛，邪結(jié)于里（致心下痞硬）是為表里不解，故以桂枝人參湯解表和里。表未解者，辛以散之；里不足者，甘以緩之；故在理中湯基礎(chǔ)上加桂枝。
曹麗君老師：桂枝用量，桂枝人參湯中的桂枝量四兩，但按仲景的用藥習(xí)慣，用四兩桂枝之方中，沒有一方屬于解表，如桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、甘草附子、桂枝附子湯等，而一般解表劑的桂枝用量是三量，如桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯等?？梢娭倬暗挠盟幜?xí)慣，四量以上桂枝用于溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆、通陽(yáng)散寒除濕等，解表用桂枝，多在三兩或以下。
春宏老師：“協(xié)熱而利”是怎么回事？
永芳：表熱內(nèi)陷？
梁天：163條太陽(yáng)證，外證未解，數(shù)用下法，使邪熱入里，造成了邪熱利，下不止，又因誤下而內(nèi)虛，胃不和，心下痞硬，這是太陽(yáng)不解與里虛，使用桂枝人參湯就是桂枝甘草湯與理中湯的合方，解太陽(yáng)之表，健脾和胃。
春宏老師：“利”是不是這個(gè)“痢”？
符英：163:太陽(yáng)表證未解，又?jǐn)?shù)次誤下，病傳太陰，下利不止推測(cè)其為虛證、寒證，表里同病，一方面以桂枝解肌，另一方面以干姜溫里，白術(shù)、甘草建中，人參補(bǔ)氣。
春宏老師：何謂“協(xié)熱”？
佳明老師：在傷寒論里頭，凡是表熱未罷而利，稱為協(xié)熱利。
梁天：《傷寒論條辨》 協(xié)，互相和同之謂。言誤下則致里虛，外熱乘里虛入里，里虛遂協(xié)同外熱變而為利。
一萍老師：協(xié)與和，同義。
佳明老師：258、若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。139、太陽(yáng)病二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止。必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。140、太陽(yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔，脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。
張寶健老師：贊同梁天的觀點(diǎn)；一例腸梗阻的患者，腹部取穴效果沒有背部膀胱經(jīng)效果好，您這個(gè)理正對(duì)口。
永芳：@張寶健老師——天津?您考慮表未解？
張寶健老師：是的。
佳明老師補(bǔ)充：太陽(yáng)太陰合病，為表里雙解，用桂枝人參湯證，桂枝甘草湯＋理中湯組成。
與62條相鑒別，為桂枝湯證中氣沉衰而未陷于陰者，本為數(shù)下而利不止，太陰里虛而表未解。
164.傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
陳青：164傷寒表證，誤用下法后又復(fù)發(fā)汗，大瀉下使致表邪內(nèi)陷而為心下痞，一方面汗不得法，所以仍然惡寒而表不解，治療上現(xiàn)予解表，表解后再予治痞。
泳章：164:表證誤用下法后，雖然已經(jīng)發(fā)汗，由于津液耗傷太過，汗為心之液，出現(xiàn)表邪入里化熱結(jié)于心下，則出現(xiàn)惡寒現(xiàn)象，提示表邪未解，不能誤用下法，應(yīng)該當(dāng)先解表，若表邪解之后乃可用下法攻之，解表宜桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。
佳明老師：傷寒應(yīng)該用汗法，而下后，又發(fā)汗，為逆治，誤治后表內(nèi)陷而形成痞證，惡寒言表證依然存在，表里并病，表里同病，陽(yáng)氣足而正氣足，先解表而后治里，陰性病正氣虛寒不足者，先治里后治表，謂不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。
秋玲：對(duì)條文164的理解太陽(yáng)傷寒，本應(yīng)汗解，大下后又表仍不解，又重發(fā)汗，下后邪氣內(nèi)陷，痞結(jié)心下，致心下痞硬，汗后仍惡寒，提示表未解，當(dāng)先解表以治外。這個(gè)解表不能用麻黃湯，因麻黃湯為發(fā)汗峻劑，且前頭大下后津液已傷，當(dāng)用桂枝湯小發(fā)其汗以解外，如條文“44、太陽(yáng)病，外證未解，不可下也。下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！蓖饨庖押螅娇捎么簏S黃連攻其邪熱凝聚之痞。
小芳：164條，臨床常見該種情況，感冒后仍有鼻塞流涕，怕冷納差，不欲飲食，甚則泄瀉的情況，以小兒多見。表里同病治療次第的問題。先開表之門，再攻里之邪。
永芳：164條：傷寒汗下后不解，出現(xiàn)心下痞硬兼惡寒等表未解的癥狀，既有邪熱內(nèi)陷導(dǎo)致的熱痞又兼有表不解，當(dāng)先用桂枝湯解表，表解后用大黃黃連瀉心湯攻痞。本條中惡寒者，表未解。為了與“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉湯主之”的陽(yáng)虛的附子瀉心湯的心下痞鑒別，當(dāng)在惡寒前加發(fā)熱二字，為發(fā)熱惡寒者，表未解。以方測(cè)證，本方證當(dāng)屬于"病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也"的表陽(yáng)證。
梁天：164條：傷寒本應(yīng)以汗解，但先大下后，再用汗法，此時(shí)里虛，使表邪內(nèi)陷而為心下痞。若還有表證，此為表解里未和，當(dāng)先以解外再攻其痞，以桂枝湯解表，若熱痞則用大黃黃連瀉心湯。
利城老師：這一條講表里同病，治當(dāng)先解表后治里。傷寒病經(jīng)過誤治后，邪熱內(nèi)陷，陷于陽(yáng)明。熱座心下，氣機(jī)郁滯，發(fā)為痞，解表因已用發(fā)汗等法已傷正氣，故不宜用麻黃劑，用桂枝湯，又以大黃黃連瀉心湯以清熱消痞。
一萍老師：163條 證為‘’外熱而內(nèi)寒‘’，宜桂枝人參湯雙解表里；164條 外感而內(nèi)熱，投桂枝湯解表，大黃黃連攻痞，二者攻補(bǔ)不同。
佳明老師：下之后，復(fù)發(fā)汗，津液已有所失，用桂枝湯，心下痞因又下又汗，表熱內(nèi)陷于胃而痞，用黃連瀉心湯。
永芳：以方測(cè)證判斷為熱痞？
佳明老師：熱痞，應(yīng)該還有發(fā)熱。
劉敏：對(duì)傷寒164條理解:傷寒乃表證治當(dāng)汗解，卻用攻下法，損陽(yáng)傷陰；接著又用汗法，復(fù)傷營(yíng)衛(wèi)，形成心下痞。表未解，應(yīng)該用桂枝湯來解表，不用麻黃湯，麻黃湯發(fā)汗太過。后以大黃黃連瀉心湯治痞。
佳明老師：熱痞，應(yīng)該還有發(fā)熱。
165.傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
陳青：165傷寒發(fā)熱汗出不解，表尚未已；心中痞，大便不利，里病又急。嘔吐，少陽(yáng)、陽(yáng)明兼有之證也。少陽(yáng)、陽(yáng)明兩急，心中熱結(jié)成痞，故以大柴胡湯，外解少陽(yáng)發(fā)熱未盡之表，內(nèi)攻陽(yáng)明成實(shí)痞之里也。太陽(yáng)病發(fā)熱汗出不解，心下痞，下利不嘔吐者，此表里俱虛，桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者，此表里俱實(shí)，大柴胡湯證也。彼則脈微弱，此則脈必有力也。
泳章：165:傷寒發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗后熱自解，但汗出熱未解，證明表邪已傳入陽(yáng)明，入里化熱，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則心中痞硬，邪熱互結(jié)于中焦，清濁分辨失常，上逆而嘔吐，下行則利下。宜用中和法解，大柴胡湯。
大春：165條大柴胡湯理解，少陽(yáng)病傳入陽(yáng)明可以按照陽(yáng)明論治，然而在少陽(yáng)初傳陽(yáng)明的階段，往往陽(yáng)明里證已見而少陽(yáng)半表半里證仍未解除。因此，少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)證候同時(shí)并見就形成了少陽(yáng)兼里證。
佳明老師：傷寒發(fā)熱，表證汗出，熱不解，心下痞硬，為實(shí)也，內(nèi)有容物，拒按，不是人參藥證，嘔吐為柴胡證，下利為里熱，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，從表直傳半表半里及里，轉(zhuǎn)變了少陽(yáng)陽(yáng)明合病，以大柴胡湯治之。又兼陽(yáng)明,此從表直傳半表半里及里,轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇?yáng)陽(yáng)明的并病。心下痞硬為實(shí)結(jié),非下后腸胃虛者可比,與人參所主的心下痞硬似是而實(shí)非。要點(diǎn)在嘔而發(fā)熱、下利或心下急結(jié)等。本條所述嘔吐下利多見于急性胃腸炎及痢疾等。
永芳：165條：傷寒發(fā)熱用了發(fā)汗的方法不解，仍發(fā)熱但不惡寒并出現(xiàn)心下痞硬(此心下痞硬較瀉心湯更為嚴(yán)重，拒按)，嘔吐下利的少陽(yáng)陽(yáng)明合病，當(dāng)用大柴胡湯和解少陽(yáng)兼清里熱。
佳明老師：下利之寒熱虛實(shí)、是否可下,應(yīng)參考:
①腹診。腹硬滿拒按,臍上熱,為陽(yáng)證,可下;不拒按而軟,臍下清冷,為陰證,不可下。
②大便。焦黃熱臭或下利純青,或水中有小結(jié)塊,皆陽(yáng)證,可下;色淡黃,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆陰證,不可下。
③小便。赤澀,可下;清白不澀,不可下。
臨證更參脈、舌、氣息方可確診。
劉敏：對(duì)165條理解:傷寒發(fā)熱，汗出不解,邪熱乘虛而入,入里化熱，影響到少陽(yáng)樞機(jī)不利的同時(shí),熱傷津液，使燥熱充斥于里而造成陽(yáng)明燥屎內(nèi)結(jié)的里實(shí)證,燥熱逼迫腸中津液下滲而出現(xiàn)熱結(jié)旁流,故用大柴胡湯和解少陽(yáng)的同時(shí)兼清陽(yáng)明里熱。
一萍老師：這里的發(fā)熱屬于哪類發(fā)熱呢？
永芳：沒有惡寒，我覺得是里熱。
梁天：165分析：本是太陽(yáng)傷寒，“嘔吐下利”知邪入里傳變?yōu)樯訇?yáng)，心下痞硬是有實(shí)邪內(nèi)結(jié)，辨證當(dāng)屬陽(yáng)明熱利，又因傷寒論103條中說“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，用大柴胡湯”， 故這條說的是少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，主方選用大柴胡湯兩解之。
佳明老師：太陽(yáng)病發(fā)熱。
一萍老師：熱自內(nèi)發(fā)，非表證之熱。
秋玲：對(duì)條文165的理解
本條論述少陽(yáng)陽(yáng)明合病證治，傷寒發(fā)熱汗出不解,邪熱乘虛而入,熱邪結(jié)于心，致心中痞硬；入里化熱影響到少陽(yáng)樞機(jī)不利的，出現(xiàn)嘔吐；熱傷津液使燥熱充斥于里而造成陽(yáng)明燥熱，燥熱逼迫腸中津液下滲而出現(xiàn)下利,故應(yīng)用大柴胡湯和解少陽(yáng)的同時(shí)兼清陽(yáng)明里熱。
小芳：165條，此處的嘔吐，下利當(dāng)屬里熱熏蒸所致，太陽(yáng)未解，又見陽(yáng)明，予大柴胡湯。
佳明老師補(bǔ)充：前面論述的太陽(yáng)病，用汗法不解。
曹麗君老師：大柴胡湯和小柴胡湯的關(guān)系，小柴胡湯證是以小焦?fàn)I血偏虛而邪氣停滯在里為其病機(jī)核心，或兼有中焦偏虛、虛熱上炎、熱在上焦等其他病機(jī)，按大、小的關(guān)系來看，則大柴胡湯證的正虛較輕，其方義并不考試補(bǔ)益，是專一瀉而不補(bǔ)，以通降邪氣為主要目的，這一病機(jī)特點(diǎn)在張仲景對(duì)大柴胡湯的功效描述可證?！秱摗?/span>103條說，與大柴胡湯下之則愈，而在《金匱要略》十篇12條說，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯，大柴胡湯屬于通下，之劑，比小柴胡湯能通降中下焦?fàn)I血之功，則大柴胡湯的通降力量更強(qiáng)，能通下大便，屬于瀉下劑。
符英：164:有一分惡寒就有一分表證，傷寒表未解又大下又發(fā)汗，表邪內(nèi)陷，表里同病，以方測(cè)證，用大黃黃連瀉熱除痞，此里證為里實(shí)熱證，而不是像163的里虛寒，（163時(shí)可表里同治），仲師強(qiáng)調(diào)先解表，方能治里。故是否可以推測(cè)出仲師表里同病的治療選擇:里虛則可表里同治，而里實(shí)證時(shí)則需先解表再治里？
佳明老師：汗法后熱內(nèi)陷，現(xiàn)嘔吐為少陽(yáng)，下利為陽(yáng)明。
一萍老師：汗出不解，針對(duì)“發(fā)熱”而言，是內(nèi)有陽(yáng)明里證。
佳明老師：為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，表以無；我覺得是傳變的時(shí)候形成的。
春宏老師：下利之寒熱虛實(shí)、是否可下,應(yīng)參考:
①腹診。腹硬滿拒按,臍上熱,為陽(yáng)證,可下;不拒按而軟,臍下清冷,為陰證,不可下。
②大便。焦黃熱臭或下利純青,或水中有小結(jié)塊,皆陽(yáng)證,可下;色淡黃,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆陰證,不可下。
③小便。赤澀,可下;清白不澀,不可下。
臨證更參脈、舌、氣息方可確診。
佳明老師講的真好！
《內(nèi)經(jīng)》曰：諸病水液，澄澈清冷，皆屬寒。
麗君老師：大柴胡湯與小柴胡湯皆用七味藥，以小柴胡湯為基礎(chǔ)看大柴胡湯，兩方同用柴胡，黃芩，半夏，大棗，生姜，可知其證與小柴胡湯證一樣有邪氣在下焦，胃虛而虛熱上炎的病機(jī)特點(diǎn)，大柴胡湯中生姜加重二量，劑量為五量，生姜在小柴胡湯中用的目的本在于助半夏宣散中焦脾胃精氣，以治嘔吐，加重生姜?jiǎng)┝繛榧訌?qiáng)宣散中焦脾胃陽(yáng)氣，反應(yīng)氣機(jī)上嘔吐證情較重，嘔吐加重反應(yīng)正氣意欲抗邪，相對(duì)胃氣虛較輕，另外，生姜用五兩這一劑量，還有旋復(fù)代赭湯，桂枝勺藥知母湯。
一萍：嘔吐而下利者，戊土迫于甲木，膽胃兩家之郁塞也，上下二脘不能容納水谷也。
利城老師：傷寒發(fā)熱，汗出不解，而伴嘔吐，是邪氣入了少陽(yáng)，心下痞硬而下利者，是陽(yáng)明熱結(jié)在里，當(dāng)有利下急迫臭穢，口干欲飲的陽(yáng)明里熱證狀，需和解少陽(yáng)，清泄里熱，用大柴胡湯主之。
麗君老師：165條是心中痞硬，其他條是心下痞硬。
那今天的討論到這里就告一段落了，非常感謝各位老師、同仁的踴躍發(fā)言，我們期待下一次的討論，也期待有更多的老師無私分享自己的知識(shí)（中醫(yī)、養(yǎng)生、傳統(tǒng)文化），生活因?yàn)榉窒矶篮谩Ｖx謝大家！
本文由大春老師整理，謝謝大春老師！
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