CT冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支中段有輕到中度狹窄需要吃他汀類(lèi)的藥物嗎？
一般人認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈任何一支某段狹窄在30%到50%即可稱(chēng)為輕-中度的狹窄。從嚴(yán)格的意義上來(lái)講冠狀動(dòng)脈的狹窄不超過(guò)50%不能定為冠心病，所以小于50%狹窄應(yīng)當(dāng)作輕度狹窄。狹窄程度在于50%-75%稱(chēng)為中度狹窄。而大于75%以上才算嚴(yán)重狹窄。這里需要補(bǔ)充一點(diǎn)即與定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）相比，冠狀動(dòng)脈狹窄程度可能高估10%~20%。
冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊大量快速形成導(dǎo)致管腔狹窄可能會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果：
1.心肌缺血產(chǎn)生心絞痛
當(dāng)然冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄一般不會(huì)引起心絞痛，但有兩種情況需要除外：不典型性心絞痛和冠狀動(dòng)脈痙攣。都與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度無(wú)關(guān)，而與斑塊性質(zhì)有關(guān)，即那些大小不一、“餡大皮薄”不穩(wěn)定性軟斑塊的存在有關(guān)。
不典型性心絞痛，其發(fā)生原因還是因?yàn)榘邏K破裂激活血小板形成血栓，血栓形成的同時(shí)止激活了人體內(nèi)自身的纖溶系統(tǒng)，使血栓溶解未能完全堵塞血管，有過(guò)心絞痛，但沒(méi)有形成心肌梗塞。
冠狀動(dòng)脈痙攣也可以導(dǎo)致心肌缺血產(chǎn)生心絞痛，我們也稱(chēng)為變異性心絞痛。
冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是否會(huì)產(chǎn)生心絞痛，還得看其地分支的冠狀動(dòng)脈是否存在不同程度的狹窄、即它們供血儲(chǔ)備功能好壞，能否邦助、替代狹窄血管所供血的心肌能否建立起良好的側(cè)支循環(huán)。
2.心肌梗塞：隨著冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的廣泛開(kāi)展，現(xiàn)在越來(lái)越明確動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致血小板激活形成血栓造成心肌梗塞的主要原因，與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度和斑塊的數(shù)量多少?zèng)]有直接的因果關(guān)系；主要取決于斑塊性質(zhì)，尤其是那些核心脂質(zhì)長(zhǎng)得很快，外表纖維帽很薄那種容易發(fā)生破裂不穩(wěn)定的軟斑塊或出血性斑塊存在有密切關(guān)系。
一般來(lái)講有70%以上發(fā)生破裂的斑塊往往發(fā)生在有嚴(yán)重狹窄，狹窄程度超過(guò)80%以上的部位，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生那么嚴(yán)重的狹窄往往與板塊核心的脂質(zhì)長(zhǎng)得過(guò)快：外層的纖維帽太薄而形成不穩(wěn)定易損的軟斑塊有關(guān)。
因此，粥樣斑塊形成后導(dǎo)致引起血管狹窄是否會(huì)誘發(fā)心肌梗塞，不能僅憑管腔狹窄的程度和斑塊數(shù)量的多少來(lái)衡量，畢竟還有30%左右的心肌梗塞發(fā)生在引起的血管腔狹窄程度并不嚴(yán)重但確存在易損的軟斑塊。
在回答是否要用他汀類(lèi)藥物治療前，我們必須搞清楚以下幾個(gè)問(wèn)題？
1.）首先根據(jù)冠脈造影結(jié)論觀察冠狀動(dòng)脈狹窄程度是小于50%還是大于50%，這是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，先確定你是否患有冠心病。
2.）心血管疾病的危險(xiǎn)因素的多少、年份、控制的好壞：
已經(jīng)發(fā)生了輕到中度的冠狀動(dòng)脈前降支狹窄，往往會(huì)有不至一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素存在，如高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，嗜煙，早發(fā)的心血管疾病家族史。
因此，如果低密度脂蛋白膽固醇在3.0mmoI/L以下的患者，首先必須嚴(yán)格控制血壓、血糖降到到正常值范圍以下。必須戒煙。因?yàn)檫@三項(xiàng)都可以通過(guò)改變不良的生活方式或者藥物治療可以控制病情達(dá)標(biāo)的，因?yàn)槟阋呀?jīng)已經(jīng)有了冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄，其實(shí)就是這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的，如果不能控制好這些危險(xiǎn)因素，那么冠狀動(dòng)脈狹窄肯定會(huì)進(jìn)一步加重，雖然低密度脂蛋白膽固醇LDL不算高。
3.）究竟是否必須要用他汀類(lèi)藥物是根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素多少和控制的好壞并結(jié)合你的基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平是多少？達(dá)標(biāo)值又是多少？
如你有高血壓病又有長(zhǎng)期抽煙史，如果你的低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)3.0mmoI/L以上，除了礦保持血壓在130/80mmHg以下并戒煙，同時(shí)必須把LDL降到2.6mmoI/L，因?yàn)橐呀?jīng)有三個(gè)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)生了冠狀動(dòng)脈輕中度的狹窄而且不能超過(guò)50%。。
如果你有高血壓+抽煙+低密度脂蛋白膽固醇偏高三個(gè)危險(xiǎn)因素；或者沒(méi)有其他心血管危險(xiǎn)因素那你必須把低密度脂蛋白膽固醇降到2.6mmoI/L以下。（而且狹窄不能超過(guò)50%不戴冠心病帽子）
如果CTA提示冠狀動(dòng)脈狹窄已超過(guò)50%，即你患有冠心病，低密度脂蛋白膽固醇若超過(guò)2.6mmoI/L的，你必須把它降到2.6以下。
如果只有糖尿病而沒(méi)有其地心血管疾病的危險(xiǎn)因素，則低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)2.6以上則必須降到2.6mmoI/L以下。
如果你僅有冠心病或僅有糖尿病，但又伴有兩個(gè)以上心血管的危險(xiǎn)因素，那么低密度脂蛋白膽固醇必須降到2.0-2.2mmoI/L以下。
如果你既有冠心病又有糖尿病你的低密度脂蛋白膽固醇必須降到2.0 -2.2mmoI/L以下。若還伴有其他一個(gè)以上危險(xiǎn)因素則LDL應(yīng)降到2.0mmoI/L以下。
如果你曾經(jīng)發(fā)生過(guò)急性冠脈綜合征中確診為不穩(wěn)定性心絞痛，2公分以上確診為腦血栓形成后腦梗（腔梗除外）有大動(dòng)脈栓塞史，低密度脂蛋白膽固醇必須降到1.8mmoI/L以下。
以上均是針對(duì)冠狀動(dòng)脈有輕中度狹窄從未發(fā)生過(guò)心肌梗塞的人是否用心他汀治療和LDL達(dá)標(biāo)的要求。更重要的是不發(fā)脾氣、不激動(dòng)防止冠脈痙攣導(dǎo)致斑塊破裂。
2020.6.11
#冠狀動(dòng)脈狹窄#
