支架植入術(shù)后五年堅持每天服用阿斯匹林和他汀，低密度脂蛋白膽固醇一直控制在1.8mmoI/L以下，CT冠脈造影狹窄都小于50%，能不能停服阿斯匹林？
這是門診一位75歲老年患者向我提出的想法，也許他是怕終身服用阿斯匹林引起胃出血或腦出血。
他汀和抗血小板藥物組成的“黃金搭擋”前題是心、腦等動脈血管中有著大量生長極快“皮薄餡大”不穩(wěn)定的隨時可能破裂而導(dǎo)致血栓形成，引起梗死或“瘋長”的斑塊使血管腔嚴重狹窄而產(chǎn)生缺血癥狀情況下誕生的。如果這種前題不存在的話，還有必要繼續(xù)使用黃金搭檔嗎？
這確實是一個出乎意外的問題，作為二級預(yù)防指南明確指出他汀和阿斯匹林是預(yù)防再次發(fā)生血管事件的基石，支架植入后服用他汀類藥物使LDL達標目的能是希望抑制新生斑塊并使原有斑塊穩(wěn)定機化成為不易損的穩(wěn)定性斑塊，LDL降至1.8mmoI/L后完全可能逆轉(zhuǎn)斑塊。通過CTA檢查看來這個目標達到了，應(yīng)當(dāng)也可以推測其他臟器的動脈內(nèi)粥樣斑塊也應(yīng)有類似效果，當(dāng)然他汀不能停！
阿斯匹林是通過抑制血栓素A2來阻止斑塊破裂瞬間流經(jīng)破裂糙口的血小板被激活并產(chǎn)生瀑布觀象，從而暴露出IIbIIIa受體即纖維蛋白受體，由纖維蛋白作橋鏈將激活后的血小板連接并聚集或血栓。同樣支架植入后這個血管內(nèi)的異物極易激活血小板在支架內(nèi)形成血栓，（置入后第1周內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成有超過80%是采用金屬裸支架，而第1個月內(nèi)發(fā)生的有35%以上采用的是藥物涂層支架。）故支架植入后雙聯(lián)抗血血小板至少6-12個月。
這位患者提出的問題是至今為止所有的指南，包括2019年3月美國心臟病學(xué)會關(guān)于阿斯匹林用于心血管事件二級預(yù)防中都沒敢提出的想法。從理論上來講，五年的他汀達標治療后CTA檢查已排除了冠心病的診斷，更體現(xiàn)了他汀類藥物在穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊上的卓越貢獻，同時不排除支架植入后患有生活模式的改變。既然斑塊穩(wěn)定了、縮小了當(dāng)然不易發(fā)生破裂，那么阿斯匹林是否仍要吃下去？
我個人的看法如果患者心態(tài)好，不易激動，不會因情緒變化引起交感神經(jīng)節(jié)釋放過量的腎上腺素和去甲腎上腺素而導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，穩(wěn)定性斑塊更不會自動破裂，這樣的患者是可以考慮停止服用阿斯匹林的。像這種情況下的患者阿斯匹林就不屬于非用不可的藥物，同時考慮到老年人的血管老化和退行性變自身出血風(fēng)險更大可以停用，因為斑塊不破阿斯匹林吃了也是白吃，且不說它的付作用。因此控制好斑塊的穩(wěn)定性或能逆轉(zhuǎn)斑塊，除了血壓、血糖的控制，并且改變不良生活模式外，他汀的達標治療是至關(guān)重要的！
2019.6.1
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