水飲是指人體內(nèi)水液運(yùn)行輸布障礙所導(dǎo)致的病理產(chǎn)物。張仲景《傷寒論》中治水飲之法或以健脾，或以宣肺，或以燥濕，或以利水，或以溫陽等，邪同而治異，然其中之不同則因疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，所處疾病階段不同故治療不盡相同。本文就水飲的產(chǎn)生及《傷寒論》中治療水飲之方五苓散、茯苓甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、理中湯、附子理中湯、真武湯、四逆湯分析如何動(dòng)態(tài)辨證論治水飲。
水飲產(chǎn)生的機(jī)理
“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”（《素問.經(jīng)脈別論》）此闡述了飲食水谷入于胃后，在胃納脾運(yùn)的作用下化生為水谷精微，經(jīng)脾氣為胃行其津液，中央土以灌四傍且上歸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降，通過三焦腠理、經(jīng)絡(luò)、血脈，這一紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來敷布，其間有心陽溫煦，腎水氣化，肺氣宣降，肝升調(diào)達(dá)，脾運(yùn)升清，胃納降濁，水谷精微才可以正常的運(yùn)轉(zhuǎn)輸布。若水津輸布正常則為水谷精微以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢九竅，若水運(yùn)失司則化為水飲而為害。因脾胃為水谷化生之源，即亦為水飲之化源，故治療時(shí)應(yīng)注意截?cái)嘈皻獾膩碓?，治病求于本，但亦有先治其?biāo)后治其本之時(shí)，因邪正的盛衰而定，若脾胃尚未至虛則以健脾祛邪為主，若脾胃已虛則應(yīng)權(quán)衡扶正祛邪的比重及先后。
水飲的治療層次
在《素問.水熱穴論》中載到“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，則聚水而從其類也”，此云腎為胃的關(guān)口，若腎失其職則可致聚水之病。而脾胃本身就為水液代謝的一個(gè)關(guān)口，脾胃互為表里，且以膜相連，同屬倉廩之官，主司“轉(zhuǎn)味而入出者也”（《素問.六節(jié)藏象論》）。脾胃同為土家，雖有陽土陰土之別，但脾主為胃行其津液，二者在水液運(yùn)行上相輔相成，共為關(guān)口。故人體水液通調(diào)的兩個(gè)關(guān)口，一個(gè)是胃一個(gè)是腎，若水飲內(nèi)作則應(yīng)著重從二臟調(diào)理。
若脾胃氣機(jī)不暢，但中氣仍足，則水飲之邪當(dāng)從中焦脾胃而治，疏調(diào)氣機(jī)，脾胃升降正常則邪自去。若中氣已傷、飲邪不盛可用健脾運(yùn)胃之品，健運(yùn)陽氣將飲運(yùn)化于內(nèi)變?yōu)檎５乃染?，通過肺氣布散全身發(fā)揮濡潤之功。若飲邪略盛，則可采用“間者并行”（《素問.標(biāo)本病傳論篇》）即扶正祛邪并行之法。助中焦運(yùn)化的同時(shí)配伍芳化、燥化、風(fēng)化之品將飲邪消于內(nèi)。若飲邪過盛則應(yīng)在扶正的同時(shí)祛除水飲以助陽運(yùn)，陽氣通達(dá)病邪自除。正如葉天士所云“通陽不在溫，而在利小便”，邪去陽通。
若陽氣虛損累及元陽，則應(yīng)在調(diào)治脾胃的同時(shí)調(diào)治腎，在利邪水的同時(shí)加以溫腎助陽之品，以冀“溫精化氣”將邪水化為正常之水液。若元陽大虧，陰寒內(nèi)盛，則應(yīng)采用“甚者獨(dú)行”（《素問.標(biāo)本病傳論篇》）的治則，先以回陽救逆。若飲水內(nèi)停，陽氣虧虛雖較重但以陽氣阻遏為主，則應(yīng)去其阻遏，展布?xì)鈾C(jī)，先利去邪水。
水飲的動(dòng)態(tài)辨治
這一系列治水方劑的變化，由五苓散胃氣仍在，水飲內(nèi)盛到茯苓甘草湯脾氣稍虛，水飲內(nèi)留，到甘草干姜茯苓白術(shù)湯脾氣虛，寒濕內(nèi)生，到理中湯脾陽虛寒濕內(nèi)泛，到附子理中湯脾腎陽虛兼有寒濕，再由附子理中湯發(fā)展為兩個(gè)方向，若寒濕進(jìn)一步加重，則選用真武湯溫陽化氣行水，若陽虛進(jìn)一步加重，則應(yīng)回陽救急，方選四逆湯。此為水飲的動(dòng)態(tài)辨證之路，若能盡早抓住病機(jī)，對(duì)癥治療，則可防止邪耗正氣。以下就幾個(gè)方劑來探討水飲由實(shí)到虛的辨治之路。
五苓散湯證
“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！蔽遘呱⒆C由于水飲阻于體內(nèi)，脾氣未虛，尚能與之抗衡，但脾氣散精不足，故而渴欲飲水，水入則吐因此時(shí)中氣與邪相爭，雖未虛但無暇運(yùn)化水液，恐其入而為邪，胃氣仍足，故將之吐出以扶正。“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！蹦毾录聞?dòng)，吐涎沫，癲眩為水飲上下攻竄所致，故而可知五苓散證的病機(jī)為脾氣未虛，水飲內(nèi)盛。
五苓散方由豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩組成，方中澤瀉量最大，功以消水邪，助脾運(yùn)，《藥性賦》云“澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足”，《神農(nóng)本草經(jīng)》載澤瀉“消水”，可知澤瀉不僅可以利水于體外，亦可消水于內(nèi)以補(bǔ)陰，化水于無形。豬苓甘平“利水道”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）以佐澤瀉，白術(shù)苦溫健脾，助脾陽燥飲于內(nèi)，茯苓“利小便”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）淡滲利飲于下，“積陰之下必有伏陽”水飲內(nèi)盛阻遏陽氣通達(dá)，兩陽不相續(xù)接，桂枝辛溫以通陽化氣起伏陽，兼佐祛邪，全方以利水為主，除去飲邪，兼以通陽健脾，助脾胃運(yùn)化，此時(shí)胃氣仍在，故以祛邪為主，但仍佐以苓術(shù)顧護(hù)中氣，防止祛邪傷正。
茯苓甘草湯證
若在五苓散證的基礎(chǔ)上失治誤治，或延誤病情，或情志不遂、飲食勞倦等，損傷脾胃之氣，則可發(fā)展為茯苓甘草湯證，“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！痹谖遘呱⒆C的基礎(chǔ)上脾氣與飲爭漸甚，損傷脾氣，脾調(diào)集四肢之脾氣與邪斗，“四肢者諸陽之本也”(《素問.陽明脈解篇》)四肢失去溫煦，陽氣不達(dá)而致厥，飲邪趁脾之虛由脾絡(luò)達(dá)心，而致心下悸?？芍蜍吒什轀C的病機(jī)為脾氣稍虛，水飲內(nèi)留。
茯苓甘草湯方由茯苓二兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，生姜三兩組成，方中以茯苓健脾利飲，生姜三兩為君以溫散水氣，通“飲厥”，桂枝通陽利水氣，有“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意，且觀仲景治悸之法多以桂枝溫心陽平悸動(dòng)，加入炙甘草誠因此時(shí)脾胃中氣已虛，故以炙甘草“堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）甘平補(bǔ)脾氣，固守于中，方中桂枝甘草2：1，與桂枝甘草湯比例相同，二藥相伍一以溫振心陽，防止邪侵，二以補(bǔ)火助土，補(bǔ)心火助脾陽，佐助脾氣抗邪。全方未有大劑利水之品，僅以生姜散之，茯苓利之，桂以溫之通之，甘草補(bǔ)之護(hù)之，在脾虛有飲時(shí)，健脾利飲散飲以散為主兼以扶中。
甘姜苓術(shù)湯證
若在茯苓甘草湯的基礎(chǔ)上加重，飲邪進(jìn)一步耗傷脾陽，脾陽失煦，寒飲內(nèi)留，脾陽虛與寒飲并重則可發(fā)展為甘姜苓術(shù)湯證，“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之?！比粼谲蜍吒什轀饪剐埃鉂u虛的基礎(chǔ)上氣損及陽，寒飲浸淫，飲性重濁而致體重，飲漬四肢，陽氣不運(yùn)亦可體重，水性趨下，且腎為水藏，同氣相求，侵及腎之外府而為腰中冷，腰以下冷痛，如坐水中，小便自利，脾氣虛損，勞則氣耗，身勞則氣失固攝而汗出，衣里冷濕，形如水狀，“太陰不遷正，即云雨失令，萬物枯焦……大腹水腫”（《素問.本病論》）脾為太陰主大腹，寒飲侵襲脾腹則腹重如帶五千錢。故甘姜苓術(shù)湯的病機(jī)為脾陽虛與寒飲并重。
甘草干姜茯苓白術(shù)湯方由甘草二兩，白術(shù)二兩，干姜四兩，茯苓四兩組成，方中茯苓四兩以利小便，去體內(nèi)之寒飲，白術(shù)苦溫，功主“風(fēng)寒濕痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）可去表里之水飲，主治“死肌”“止汗”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）而脾主肌肉，故白術(shù)可助脾氣，去肌表之水飲，苓術(shù)相伍，茯苓去在下在內(nèi)在臟在腑之水飲，白術(shù)健脾燥飲，佐茯苓達(dá)肌表以去表之寒飲。甘草二兩干姜四兩為甘草干姜湯，干姜辛溫溫中，甘草甘平堅(jiān)筋骨長肌肉倍力，二藥相伍，辛以溫化，甘以補(bǔ)精，辛甘化陽，溫精化氣，溫中復(fù)陽，此乃脾虛兼有寒飲，以苓術(shù)合劑去水邪，干姜溫運(yùn)助脾陽，兼以散寒，甘草以補(bǔ)中氣，扶正祛邪溫陽兼?zhèn)洹?/p>
理中湯證分析
若在甘姜苓術(shù)湯的基礎(chǔ)上進(jìn)一步耗傷脾陽，則發(fā)展為理中湯證，“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之。宜理中丸?！狈胶笞ⅰ案怪形礋幔嬷寥耐?，然不及湯”此云理中湯藥力雄于理中丸，因“湯者，蕩也，去急病用之。丸者，緩也，舒緩而用之?！彪m劑型不同，但病機(jī)相同。大病瘥后，正氣虧虛，陽虛不化飲而喜唾，大病正虛難以自復(fù)故久而不了了，正虛難以驟補(bǔ)，故以理中丸緩緩溫補(bǔ)后天脾胃之氣，以腹中熱為知，原文中陽虛不化飲與寒飲傷陽，陽氣虛為主，二者始雖不同，終則相同，均為陽氣虛為主兼有寒飲，故理同。
理中湯方由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)各三兩組成，此與苓姜甘術(shù)湯相比更虛幾分，故此方偏補(bǔ)，方以人參“補(bǔ)五藏”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）味甘色黃更益脾氣，干姜溫中散寒飲，炙甘草補(bǔ)中倍氣，二藥由甘草干姜湯變化劑量而來，干姜由四兩變?yōu)槿齼桑什萦啥勺優(yōu)槿齼?，加重了補(bǔ)脾氣的力度，白術(shù)苦溫燥飲，且可治“死肌”功以健補(bǔ)脾氣，此為脾陽虛憊兼以寒飲，以脾陽虛為主，且脾陽虛可進(jìn)一步加重寒飲內(nèi)生，故方以溫培中氣為主，截?cái)嘈爸畞碓?，化飲為輔，冀陽復(fù)脾運(yùn)飲自除。
附子理中湯證
附子理中湯由理中湯加附子組成，此由理中湯進(jìn)一步發(fā)展而來，若脾陽虛寒飲未解則寒飲進(jìn)一步傷陽，可由第一個(gè)關(guān)口脾胃傷及第二個(gè)關(guān)口腎，寒飲及腎，腎中坎陽為一身陽氣之根，“五藏之陽非此不能發(fā)”（《景岳全書》）飲邪傷陽，且阻滯腎陽宣暢之路，少陰陽氣漸虛，故在理中湯溫助脾陽的基礎(chǔ)上加附子以破陰回陽，溫助腎陽蒸騰氣化，升發(fā)調(diào)達(dá)。
真武湯證
若在傷及少陰的基礎(chǔ)上水飲更重則發(fā)展為真武湯證，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！标柼撍?，飲水流行，上攻則心下悸，頭眩，外犯筋脈四肢而身瞤動(dòng)，振振欲擗地，諸癥均由水邪攻沖所致?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！睏l文開頭冠以少陰病，則必符合少陰病提綱條文“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”其陽虛可知，“二三日不已，至四五日”說明陽氣虧虛已有一段時(shí)日，腎陽不助脾陽而致腹痛，陽失氣化而小便不利，陽虛飲停故四肢沉重疼痛，自下利，飲邪攻竄臟腑經(jīng)絡(luò)故可見或咳，或小便利，或下利，或嘔。故此時(shí)雖有少陰陽氣虧虛，但應(yīng)以水飲之標(biāo)為主，采用祛邪兼以扶正，方選真武湯以溫陽化氣行水。
方中茯苓三兩，芍藥三兩，生姜三兩，白術(shù)二兩，附子一枚，苓芍均有利小便之功，以去水氣，生姜溫中散水邪，白術(shù)健脾苦溫燥飲于內(nèi)，且與茯苓相伍，去內(nèi)外之水飲，附子以溫坎陽，助火源，溫陽利水并行，調(diào)理氣分、血分、水分。
四逆湯證
若在傷及少陰之陽的基礎(chǔ)上進(jìn)一步傷陽則發(fā)展為四逆湯證，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！鄙訇庩柼撌в诠氖幯}則脈沉，此時(shí)陽氣虛餒倍于寒飲，急需回陽，則應(yīng)采取“甚者獨(dú)行”的原則先給予溫陽回陽之品，恐陽傷不復(fù)，處以四逆湯。
方中甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚，甘草甘緩，防止生附子太過霸道耗傷陽氣，且可補(bǔ)中倍力，干姜辛溫助陽，守而不走，附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，走而不守，干姜與附子相伍，一個(gè)走而不守一個(gè)守而不走，散收相合以助回陽，且干姜重于溫中，附子重于溫腎，先后天之陽同時(shí)培補(bǔ)以助五藏。
由五苓散、茯苓甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、理中湯、附子理中湯、真武湯、四逆湯這一水飲動(dòng)態(tài)辨治之路，筆者僅用幾個(gè)經(jīng)方以舉例說明，并不拘泥于何方，且水飲的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程可能處于兩方之間的一個(gè)過渡階段，或偏于某一方，如此則可兩方化裁治之，或另擇良方，明于理而不拘于技。水飲一病，病機(jī)復(fù)雜，變化莫測，臨床應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。（曹璐暢）
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