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專家簡介
劉銘，女，上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科行政副主任。上海市婦產(chǎn)科第十屆青委會副主任委員，上海市圍產(chǎn)學(xué)會青年委員，于香港中文大學(xué)學(xué)習(xí)一年。擅長單胎及雙絨雙胎流產(chǎn)/早產(chǎn)的防治。單獨(dú)或聯(lián)合包括宮頸托、宮頸環(huán)扎、孕激素等在內(nèi)的多種方式，成功救治多量流產(chǎn)/早產(chǎn)病例，尤其擅長經(jīng)陰道孕前和孕期高位宮頸環(huán)扎術(shù)。另擅長包括雙絨雙胎管理、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（一胎剖二胎順，VBAC）管理、剖宮產(chǎn)管理、產(chǎn)程管理、臀位糾正技術(shù)（外倒轉(zhuǎn)術(shù)）等。學(xué)術(shù)研究以臨床研究為主，包括產(chǎn)程研究、早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全及剖宮產(chǎn)管理等。主持課題一項(xiàng)，發(fā)表文章二十余篇，參與編譯《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》、《高危妊娠》、《母胎醫(yī)學(xué)》和《產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》等多部產(chǎn)科經(jīng)典著作。
【本期精彩視頻】
【本期課程摘要】
臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（External Cephalic Version，ECV）是將臀位胎兒糾正為頭位的方法之一。由于各種原因，該操作在我國實(shí)施的例數(shù)并不高，劉醫(yī)生在近四年的時(shí)間里，面向全國孕婦也只實(shí)施了150例左右，而墨爾本在4年的時(shí)間內(nèi)有447例，悉尼在18年間共有1121例。講座中，劉銘教授為大家展播的外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作視頻以及外倒轉(zhuǎn)術(shù)的模擬動畫，讓大家大飽眼福，收獲頗豐。
一、外倒轉(zhuǎn)術(shù)的咨詢流程及要點(diǎn)
NST：Nonstress Test，無應(yīng)激試驗(yàn)，BPP：Biophysical Profile，生物物理學(xué)評分
上圖左側(cè)為ACOG咨詢流程，右側(cè)為uptodate推薦的流程，兩個(gè)咨詢的流程大同小異， 尤為重要的是充分的評估和咨詢，充分考慮胎兒的安全性。ECV的時(shí)機(jī)為≥36或37周，過程中使用宮縮抑制劑，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。
1.門診咨詢流程
劉教授聲情并茂的與大家分享了自己門診的工作體會，門診咨詢的要點(diǎn)包括以下：
? 詳細(xì)地詢問病史，復(fù)習(xí)外院產(chǎn)檢化驗(yàn)。
? 與超聲醫(yī)生一起評估胎兒位置以及臉和脊柱的方向、胎盤位置和臍帶插入點(diǎn)位置、臍帶繞頸情況、分辨臀位的類型，判斷單臀還是混合臀以及胎兒是否入盆等情況。
? 再次查體，向孕婦和家人描述盤的位置以及有利和不利因素。
? 經(jīng)過充分咨詢，征得家人充分的理解，向他們解釋個(gè)體的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)及成功率，告知可能導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。
? 根據(jù)以上條件決定是否行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。
2.病房的準(zhǔn)備工作
將孕婦收入病房后要簽署知情同意書，同時(shí)做外倒轉(zhuǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。國外指南認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)前不一定要備皮、抽血等準(zhǔn)備工作，但劉銘教授認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作能更好地為剖宮產(chǎn)提供良好條件。在外倒轉(zhuǎn)術(shù)之前行特布他林皮下注射，并排空膀胱。外倒轉(zhuǎn)術(shù)前1-2小時(shí)禁食，既不能讓孕婦感到過于饑餓，同時(shí)也要為行剖宮產(chǎn)術(shù)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行準(zhǔn)備，另外胃和膀胱的空虛能對外倒轉(zhuǎn)術(shù)提供有利幫助。
3.手術(shù)室的準(zhǔn)備工作
手術(shù)室要準(zhǔn)備超聲儀、胎心監(jiān)護(hù)儀，麻醉師和器械護(hù)士，并準(zhǔn)備潤滑凝膠，目的是幫助潤滑，減少孕婦的疼痛。
外倒轉(zhuǎn)術(shù)后要不斷地做胎心監(jiān)護(hù)，一般術(shù)后第二天可以出院。
二、外倒轉(zhuǎn)術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證
經(jīng)過100余例外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床實(shí)踐，如何能夠幫助病人，又能把控風(fēng)險(xiǎn)，是劉教授始終思考的問題。
1.適應(yīng)證：在充分知情同意的前提下，只要沒有陰道分娩禁忌證，且胎膜完整，都可以考慮行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。
2.絕對禁忌證：
1）有剖宮產(chǎn)指征者；
2）近7日內(nèi)產(chǎn)前出血，但劉教授認(rèn)為要評估出血的原因來判斷是否為絕對禁忌證；
3) 異常產(chǎn)時(shí)胎心及宮縮監(jiān)護(hù)圖像（cardiotocograph, CTG）；
4) 嚴(yán)重子宮或胎兒畸形（縱膈子宮、腦積水）；
5）胎膜破裂；
6）多胎妊娠（除外F1娩出F2臀位者）。
3.相對禁忌證
1) SGA （small for gestational age, 小于胎齡兒）伴異常多普勒血流；
2) 妊娠期高血壓疾病；
3) 羊水過少；
4) 瘢痕子宮；
5) 胎位易變；
6) 多胎妊娠；
臍帶繞頸、羊水偏少以及胎臀入盆，都不是禁忌證。
三、外倒轉(zhuǎn)咨詢的相關(guān)數(shù)據(jù)
國外最新文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率約50%，初產(chǎn)婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)為36周，經(jīng)產(chǎn)婦為37周，外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后再轉(zhuǎn)回臀位的幾率較小。
能夠預(yù)測外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素各個(gè)綜述不一致，上圖文獻(xiàn)指出，預(yù)測成功的因素包括經(jīng)產(chǎn)婦、胎臀未入盆、使用宮縮抑制劑、胎臀可觸及等。但孕婦體重可能并不能預(yù)測成功率，而文章中所示的胎盤位置和羊水量對于成功率的影響，劉教授認(rèn)為與研究者所納入的病例特征相關(guān)。
在外倒轉(zhuǎn)術(shù)中如何保證胎兒的安全是婦產(chǎn)科醫(yī)生最關(guān)注的。手術(shù)室要做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，應(yīng)做足夠的胎心監(jiān)護(hù)，尤其是轉(zhuǎn)之前和轉(zhuǎn)之后，孕婦RH陰性血應(yīng)注射抗D抗體。
除了外倒轉(zhuǎn)術(shù)，還有哪些方法可以幫助轉(zhuǎn)胎位？根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)所知，教科書上提到的胸膝臥位并不能非常有效地轉(zhuǎn)胎位，而教科書之所以保持這一選擇，可能與其簡單易行及沒有花費(fèi)有關(guān)。還有一種方法為艾灸，一般從33-35周開始。
四、外倒轉(zhuǎn)術(shù)的并發(fā)癥
關(guān)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的并發(fā)癥，以上文獻(xiàn)提供了很好的數(shù)據(jù)，該研究對1121例病例進(jìn)行隨診，實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的平均孕周為37+5周，范圍為34-41周，36+0到40周之間實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的病例占96%以上。
以上圖表顯示的是外倒轉(zhuǎn)術(shù)并發(fā)癥情況，可以看到輕度的并發(fā)癥包括少量出血、胎膜早破以及胎心一過性變化，共48例，占4.28%。嚴(yán)重的并發(fā)癥是我們最為擔(dān)心的，該研究中有1例胎盤早剝，1例死胎， 1例胎兒窘迫需要緊急剖宮產(chǎn)，以及2例臍帶脫垂，共5例，占0.45%。
該文章的最后還對外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究進(jìn)行了綜述，可以從以上表格中看出，死胎共有3例，其中1例是以上提及的該研究中的1例， 胎盤早剝共8例， 緊急剖宮產(chǎn)率在0.36-2.09%，五項(xiàng)研究均沒有子宮破裂。
結(jié)合以上數(shù)據(jù)，劉教授提醒大家，雖然外倒轉(zhuǎn)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但還是要加強(qiáng)警惕，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該隨時(shí)做好準(zhǔn)備面對緊急情況。為了幫助大家一起加深對于嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識，劉教授還與大家分享了以上研究中的1例死胎病例。
患者31歲，G2P1，孕36+6周，孕期診斷妊娠期糖尿病GDM，飲食控制，無其他并發(fā)癥。超聲提示：估計(jì)胎兒體重EFW 3000g，胎盤位于前壁，羊水指數(shù)AFI 11.5，為混合臀位。術(shù)前CTG有反應(yīng)型，常規(guī)使用沙丁胺醇。劉教授解釋道，沙丁胺醇為β2受體激動劑，文獻(xiàn)報(bào)道可以幫助提高外倒轉(zhuǎn)成功率，同類藥物還有特布他林。該患者前兩次外倒轉(zhuǎn)嘗試失敗，第三次由上級醫(yī)師轉(zhuǎn)成功。孕婦有一過性的腹部絞痛，迅速緩解，無陰道出血。術(shù)后20分鐘胎心監(jiān)護(hù)基線正常，變異正常，1次加速。20分鐘后，監(jiān)護(hù)顯示1次持續(xù)2分鐘的減速，此后60分鐘均正常。接著，1次短的減速，后續(xù)40分鐘監(jiān)護(hù)正常，變異正常，有多個(gè)加速，沒有再出現(xiàn)減速。孕婦主訴胎動正常，于是孕婦出院，但被要求定期復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。4小時(shí)后，孕婦返院發(fā)現(xiàn)無胎心，超聲確診死胎，于當(dāng)天引產(chǎn)，羊水清，娩一男嬰，體重3170g，發(fā)現(xiàn)臍帶緊緊繞頸，臍帶真結(jié)。
該文章分析的數(shù)據(jù)并結(jié)合其他研究綜述，得出結(jié)論：外倒轉(zhuǎn)術(shù)嚴(yán)重并法癥的發(fā)生率較低。
五、關(guān)于宮縮抑制劑的選擇
如上圖所示，一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較了阿托西班（Atosiban）和非諾特羅（fenoterol）兩種宮縮抑制劑的使用效果。結(jié)果顯示，外倒轉(zhuǎn)成功率非諾特羅組為34%，阿托西班組為40%，二者無顯著性差異。
另外，關(guān)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)后直接引產(chǎn)，目前沒有證據(jù)支持。
講座最后，劉教授與學(xué)員進(jìn)行了交流互動，為大家答疑解惑。她指出，做外倒轉(zhuǎn)術(shù)最大的挑戰(zhàn)是充分的溝通，因?yàn)檫@是有風(fēng)險(xiǎn)的操作；臍帶繞頸不是外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌證；宮縮抑制劑如果沒有特布他林，也可以用安?；蛄蛩徭V。目前所有的指南都不建議對于外倒轉(zhuǎn)術(shù)前常規(guī)做硬膜外穿刺麻醉，以下兩種情況下可打麻醉：一是曾經(jīng)嘗試過外倒轉(zhuǎn)失敗的，孕婦仍非常想再嘗試一次；二是孕周很大，外倒轉(zhuǎn)嘗試如果不成功，打算直接行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例。
劉教授認(rèn)為，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)一方面要提高成功率，另一方面要把控風(fēng)險(xiǎn)，這是臨床實(shí)踐應(yīng)遵循的原則。
責(zé)任編輯：楊亞平
