妊娠和分娩是自然的生理過程，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風險。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，經(jīng)過規(guī)范化培訓的助產士與產科醫(yī)師密切合作及產程的恰當管理，能夠提高正常分娩率、降低難產率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產婦生命質量，達到孕產婦健康、圍產兒安全的目標。
我國尚缺乏正常分娩相應的指南，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導致我國剖宮產率偏高的原因之一。隨著我國產科的發(fā)展，亟須正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會組織全國專家進行多次討論和修改，參考WHO、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland）等的相關指南，查閱大量高級別證據(jù)的相關文獻并結合我國國情，在廣泛征求意見的基礎上撰寫了本指南，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產科圍分娩期處理，強調以母胎為中心的照護，優(yōu)化孕婦在產程和分娩中的體驗，維護其尊嚴與隱私，保障其在圍分娩期的知情權，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重。希望通過助產人員的工作和努力，使得我國孕婦在尊重、知情與人文關懷中，獲得高質量的分娩體驗并達到“母親安全、孩子健康”的目標。
本指南對于有良好和一致的科學證據(jù)支持（有隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為 ***，對于有限的或不一致的文獻支持（缺乏隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為 B-級，主要根據(jù)專家共識的證據(jù)推薦等級為 C-級。
一、正常分娩的定義
正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產，產程進展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩。
二、分娩前評估及健康教育
（一）健康教育
健康教育對于孕婦的妊娠和分娩是至關重要的，健康教育應該貫穿妊娠期保健的整個過程。分娩前的健康教育對象不應只局限于孕婦，還應包含其家庭成員。通過健康教育使孕婦能夠充分認識到陰道分娩的益處，主動參與和配合分娩的過程，同時得到家屬的支持，從而順利完成分娩。但是目前尚缺乏高質量研究證明何種健康教育方式最佳，不同地區(qū)的各級醫(yī)院可以結合其醫(yī)療資源狀況，通過孕婦學校（面授或在線）、助產士門診等方式對孕婦進行健康教育。
健康教育的內容應涵蓋：臨產發(fā)動的征象、就醫(yī)的時機、分娩的生理過程、分娩的相關風險、如何應對疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產程中能量補給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等。
（二）評估和轉診
【推薦條款】
1-1 分娩前對母胎進行全面的評估：通過病史詢問、孕期保健的相關資料及查體進行全面的母胎評估。（推薦等級：C）
1-2 依據(jù)評估結果進行風險評級。（推薦等級：C）
1-3 風險評估為高風險的孕婦，應當結合當?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周，及時轉診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩。（推薦等級：C）
1.病史和查體：
（1）孕婦：回顧產前檢查病歷（包括產前各項檢查的結果），核對預產期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過；評估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產后出血等），有無瘢痕子宮、有無會陰裂傷史；詢問目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評估流血、流液的時間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結果。進行規(guī)范的全身查體和產科查體。對妊娠晚期未行骨盆內測量的孕婦，入產房時推薦陰道檢查的同時了解骨盆情況。
（2）胎兒：詢問孕婦近期胎動情況；測量宮高、腹圍；觸診胎產式、胎方位、胎先露，綜合估計胎兒體重；評估胎兒情況。
2.風險評級及高危因素識別：參照“孕產婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范”進行妊娠風險評估分級。分娩前應對孕婦進行全面的評估，及時識別高危因素。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。高危因素評估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥。
（1）母親因素，如心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊〉龋?、內分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲谔悄虿 ⑻悄虿『喜⑷焉锏龋?、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，不良孕產史，手術史等；
（2）胎兒因素，如胎兒生長受限、胎動減少、臍血流異常等；
（3）胎盤因素，如前置胎盤、胎盤植入等情況。
3.轉診：對于妊娠期風險評估為高風險的孕婦，妊娠期間未轉診者，應依據(jù)孕婦當時的情況（包括孕周、母親病情、胎兒宮內狀態(tài)及疾病的進展等）和當?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉診或就地進行處理。
三、第一產程
（一）定義
【推薦條款】
2-1 第一產程，又稱子宮頸擴張期，指臨產開始直至宮口完全擴張，即宮口開全（10cm）。臨產的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘，同時伴隨進行性子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。第一產程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級：C）
2-2 潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴張<5cm?；钴S期是指從宮口擴張5cm至宮口開全。（推薦等級：B）
目前，國際上的不同指南對于潛伏期與活躍期的界定存在差異。本指南采用2018年WHO推薦的潛伏期與活躍期的分界，即以宮口開大5cm作為產程進入活躍期的標志。
2010年，Zhang等對美國19所醫(yī)院62415例單胎、頭位、自然臨產并最終經(jīng)陰道分娩，且新生兒結局正常的孕婦（即正常分娩的產程）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論初產婦或經(jīng)產婦，宮口擴張速度明顯加快均出現(xiàn)在宮口開大6cm以后?；谝陨涎芯?，美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、ACOG、美國母胎醫(yī)學會推薦以宮口擴張6cm作為活躍期的標志。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組在《新產程標準及處理的專家共識(2014)》也推薦以宮口擴張6cm作為活躍期的標志。
2018年，WHO發(fā)表了《產時管理改進分娩體驗》的推薦建議，該建議綜合分析了3項近年發(fā)表的關于低危、自然臨產孕婦產程進展情況的系統(tǒng)綜述，推薦以宮口擴張5cm作為活躍期的標志。
綜合上述證據(jù)，經(jīng)過多次專家討論，本指南決定采納2018年WHO的推薦，以宮口擴張到5cm作為進入活躍期的標志。
（二）健康教育
【推薦條款】
2-3 推薦助產人員對孕婦進行精神安慰，耐心講解分娩是生理過程，增強孕婦對陰道分娩的信心。（推薦等級：C）
2-4 推薦助產人員為孕婦講解分娩相關知識（分娩方式的指導、產程中如何配合）、藥物療效及不良反應、鎮(zhèn)痛方法的風險及效果。（推薦等級：C）
（三）第一產程的評估和監(jiān)測
1.觀察及記錄產程的進展
【推薦條款】
2-5 建議對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產科高危或急癥情況以便進行緊急處理。（推薦等級：C）
2-6 建議潛伏期每4小時進行1次陰道檢查，活躍期每2小時進行1次陰道檢查；如孕婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時，應立即行陰道檢查。（推薦等級：C）
2-7 對于產程進展順利者，不推薦產程中常規(guī)行人工破膜術。（推薦等級：A）
2-8 一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時行陰道檢查，同時記錄。（推薦等級：C）
產程中需要通過陰道檢查觀察并記錄宮口擴張及胎先露下降的情況。對于自然臨產的孕婦，建議潛伏期每4小時進行1次陰道檢查，活躍期每2小時進行1次陰道檢查。陰道檢查應先行會陰消毒后再進行，不推薦使用醋酸氯己定進行陰道沖洗來預防感染；應用安慰劑與醋酸氯己定相比，絨毛膜羊膜炎、產后子宮內膜炎、圍產兒死亡率及新生兒敗血癥的發(fā)生率均無顯著差異。陰道檢查內容包括子宮頸質地、宮口開大程度、胎先露及其高低。首次陰道檢查應了解骨盆情況，已經(jīng)破膜者應注意觀察羊水性狀等。
目前尚無大樣本量隨機對照研究來評估產程中陰道檢查的間隔與母兒感染發(fā)生率之間的關系。陰道檢查次數(shù)增多會增加感染的發(fā)生率，產程中應避免不必要的陰道檢查，在基于上述原則的基礎上如果孕婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰道血性分泌物增多、主訴有排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時，應立即行陰道檢查評估產程進展情況。
觀察并記錄破膜時間，一旦發(fā)現(xiàn)胎膜自然破裂，應立即聽胎心，觀察羊水性狀及羊水量，并記錄。對于產程進展順利者，不建議宮口開全之前常規(guī)行人工破膜術。
2.潛伏期的時長和處理
【推薦條款】
2-9 潛伏期延長的定義：初產婦>20小時，經(jīng)產婦>14小時。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產術的指征。（推薦等級：C）
目前，各國的指南對第一產程潛伏期的持續(xù)時間無明確的統(tǒng)一標準。由于新產程的研究中對潛伏期的研究較少，因此我國《新產程標準及處理的專家共識(2014)》仍將潛伏期延長定義為初產婦>20小時，經(jīng)產婦>14小時，并且單純的潛伏期延長不作為剖宮產術的指征。研究顯示，在母胎狀況允許的前提下，潛伏期可以延長到24小時或更長。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產術的指征。
另外，研究顯示，宮口擴張到5cm之前，產程一般不會自然進入加速期。基于上述研究，WHO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開大到5cm前采用醫(yī)療干預加速產程進展。
3.活躍期的時長和處理
【推薦條款】
2-10 活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥5cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時可診斷為活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產術的指征。（推薦等級：C）
初產婦的活躍期一般不超過12小時，經(jīng)產婦不應超過10小時。一些孕婦在活躍期宮口擴張速度低于1cm/小時仍屬于正常，母胎狀況良好時不必干預。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長趨勢，應進行全面評估和處理，如宮縮欠佳，應予以加強宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產術分娩。
在產程中還需要注意個體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響。在產程的管理中，助產人員應該充分考慮到這些因素對產程的可能影響。
4.胎兒宮內狀況的監(jiān)測和評估
【推薦條款】
2-11 對于低危孕婦推薦產程中采用多普勒間斷聽診胎心并結合電子胎心監(jiān)護的方式對胎兒宮內狀況進行評估。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護后，建議第一產程30分鐘聽診胎心率1次，并記錄。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，潛伏期應至少60分鐘聽診1次，活躍期至少30分鐘聽診1次。（推薦等級：C）
2-12 對于出現(xiàn)異常情況的孕婦，可適當增加胎心聽診頻率；是否進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護，應根據(jù)醫(yī)療機構及孕婦的情況決定。（推薦等級：C）
2-13 當間斷聽診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時，建議使用電子胎心監(jiān)護進行監(jiān)測。（推薦等級：C）
胎兒宮內狀況的監(jiān)測包括間斷聽診胎心及電子胎心監(jiān)護。對于低危孕婦，并無證據(jù)表明產程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護優(yōu)于間斷聽診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護，之后，間斷聽診胎心。如果間斷聽診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護。有條件的醫(yī)療機構可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護。間斷聽診的相關事宜及產時胎心監(jiān)護的解讀和處理可參考中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》。
出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護：母親心率30分鐘出現(xiàn)2次超過120次/分鐘；1小時內母親體溫2次超過37.5℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓≥90mmHg；宮縮持續(xù)≥60秒或宮縮過頻。對于存在胎兒生長受限情況的孕婦，產程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護。
5.宮縮的監(jiān)測和評估
【推薦條款】
2-14 建議以宮縮頻率評估宮縮情況。（推薦等級：C）
2-15 宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10分鐘，持續(xù)至少20分鐘。（推薦等級：C）
2-16 當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止應用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。（推薦等級：C）
宮縮的評估方法主要包括內監(jiān)護和外監(jiān)護兩種。內監(jiān)護由于具有侵入性，同時先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對低危孕婦實施。外監(jiān)護包括觀察、腹部觸診和電子監(jiān)護。觀察和腹部觸診能評估宮縮頻率和持續(xù)時間，但無法準確量化宮縮強度。電子監(jiān)護是通過外部宮縮探頭間接測量宮縮壓力變化，但其監(jiān)測結果會受多種因素的影響，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎動、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質指數(shù)（BMI）等，也不能準確反映宮縮的強度。目前推薦以宮縮的頻率來對宮縮進行評估。宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10分鐘，持續(xù)至少20分鐘。當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止使用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。
6.分娩鎮(zhèn)痛
【推薦條款】
2-17 根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時根據(jù)其意愿使用椎管內鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛。（推薦等級：C）
在分娩發(fā)動之前醫(yī)務人員應當向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機構提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風險和益處。根據(jù)分娩機構的條件，對于產程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應根據(jù)其意愿使用椎管內鎮(zhèn)痛或使用Opioid類藥物，或非藥物鎮(zhèn)痛方法。
非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導樂陪伴、芳香療法、催眠、音樂療法、按摩、呼吸調節(jié)、會陰熱敷、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕疼痛，提高孕婦對分娩過程的體驗，但是其有效性尚缺乏高質量的證據(jù)。
椎管內鎮(zhèn)痛既不會增加剖宮產率，也不會延長第一產程時間，但有可能引起產婦發(fā)熱，須與宮內感染相鑒別。另外，在無醫(yī)療禁忌的情況下，分娩鎮(zhèn)痛應在孕婦要求下才可實施。對于使用椎管內鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機構應具備實時監(jiān)測孕婦生命體征、胎心和宮縮的監(jiān)護條件，并由麻醉醫(yī)師動態(tài)評估孕婦疼痛評分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
（四）第一產程的處理和照護
【推薦條款】
2-18 全身麻醉低風險的孕婦分娩過程中可根據(jù)自己的意愿進食和飲水。（推薦等級：A）
2-19 飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結局，可根據(jù)孕婦需求選擇產程中的飲品。（推薦等級：A）
2-20 不建議陰道分娩前常規(guī)進行會陰部備皮。（推薦等級：A）
2-21 產程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級：C）
2-22 推薦低危孕婦在產程中適當活動。（推薦等級：C）
1.推薦孕婦在產程中按意愿進食水，除非其存在全身麻醉的風險，重視產程中能量的供給。系統(tǒng)綜述顯示，嚴格限制進食和飲水組與對照組比較，產程時間、剖宮產率、產程干預、新生兒Apgar評分、新生兒入住新生兒ICU率并無顯著差異；產程中飲用碳水化合物與飲用水比較，孕婦和新生兒的結局無顯著差異。
2.保持孕婦會陰部清潔，目前尚無證據(jù)支持陰道分娩前應常規(guī)備皮，而且備皮會增加孕婦的不舒適感，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。
3.推薦孕婦定期排尿，及時排空膀胱。
4.每4小時監(jiān)測1次生命體征。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應通知產科醫(yī)師進行評估和處理。
5.產程中不必限制孕婦的體位，應根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。由于仰臥位可導致仰臥位低血壓，故不推薦。如破膜后胎兒頭浮或臀位，孕婦應臥床，禁止下地活動，警惕臍帶脫垂。
6.不推薦常規(guī)腸道準備。
7.分娩過程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境，并給予精神鼓勵。
四、第二產程
（一）定義
【推薦條款】
3-1第二產程，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程。（推薦等級：C）
（二）健康教育
【推薦條款】
3-2 助產人員應告知孕婦第二產程時長因人而異。（推薦等級：C）
3-3 助產人員應充分告知孕婦第二產程各種分娩體位的益處及風險，協(xié)助孕婦根據(jù)自己的意愿選擇分娩體位。（推薦等級：C）
助產士應及時給予孕婦健康教育，內容包括：（1）告知孕婦第二產程時長因人而異。（2）告知孕婦第二產程自由體位的作用及風險：直立體位可降低會陰側切及陰道助產的風險，但可能增加產后出血及會陰Ⅱ度以上裂傷的風險；盡量避免仰臥位；對于椎管內鎮(zhèn)痛的孕婦，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)直立位（站立、坐位、有支撐的跪位）、左右側臥位、半臥位，哪種體位最佳，應當根據(jù)孕婦的當時情況及喜好選擇。（3）告知孕婦第二產程中減少會陰損傷的措施及風險。（4）告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸、早哺乳、早吸吮的益處。
（三）第二產程的評估和監(jiān)測
【推薦條款】
3-4 第二產程中注意監(jiān)測胎兒宮內狀態(tài)，并對產力、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估，必要時手轉胎頭至合適的胎方位。（推薦等級：C）
3-5 鼓勵對醫(yī)護人員進行陰道手術助產培訓，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產士進行陰道手術助產是安全的。（推薦等級：B）
3-6 對于初產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，第二產程超過3小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過4小時可診斷。對于經(jīng)產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，超過2小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過3小時可診斷。（推薦等級：B）
3-7 不推薦在第二產程采用宮底加壓的方式協(xié)助胎兒娩出。（推薦等級：C）
3-8 經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會陰切開術，但應采取會陰保護以減少損傷。（推薦等級：C）
3-9 推薦采用椎管內鎮(zhèn)痛的初產婦在第二產程開始時即在指導下用力。（推薦等級：A）
1.對胎兒宮內狀態(tài)的評估：主要是對胎心率的評估，并注意羊水的性狀。至少每10分鐘聽診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護，并應用三級評價系統(tǒng)進行評估。如可疑胎兒窘迫，應在實施宮內復蘇措施的同時盡快結束分娩。
2.分娩姿勢的推薦及指導用力的時機：鼓勵孕婦采用最舒適的姿勢進行分娩。目前，關于第二產程延遲用力尚存在爭議。WHO推薦，在胎兒監(jiān)護正常、孕婦狀態(tài)良好的情況下，如果胎兒先露部位于S+2以上和(或)非枕前位時，孕婦沒有迫切的用力意愿時可密切觀察。但近年對接受了硬膜外鎮(zhèn)痛的初產婦進行的多中心隨機對照研究顯示，第二產程立即用力組與延遲用力組的陰道分娩率無顯著差異，但立即用力組孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎、產后出血及新生兒酸中毒的風險均顯著低于延遲用力組。故2019年ACOG建議對于接受椎管內鎮(zhèn)痛的初產婦在第二產程開始時應立即指導孕婦用力。另外，對椎管內鎮(zhèn)痛孕婦的系統(tǒng)綜述也顯示，雖然第二產程延遲用力對于自然分娩、陰道助產及剖宮產等分娩方式?jīng)]有影響，但會顯著延長第二產程時間，并顯著增加絨毛膜羊膜炎及低臍血pH值的風險。因此，本指南推薦，使用椎管內鎮(zhèn)痛的初產婦在第二產程開始時即應在指導下用力。
3.對第二產程進展的評估：宮口開全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，會影響胎頭下降，應在宮縮間歇期行人工破膜術。行陰道檢查時應注意胎先露的位置、胎方位、產瘤大小及宮縮時先露下降的程度。當胎頭下降異常時，應對胎方位進行評估，必要時可以使用超聲檢查協(xié)助判斷胎方位以及手轉胎頭至合適的胎方位。
4.第二產程延長：對于初產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，第二產程超過3小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過4小時可診斷。對于經(jīng)產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，超過2小時可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過3小時可診斷。對于第二產程延長者根據(jù)具體的評估情況決定剖宮產或陰道助產分娩。
5.第二產程中推薦根據(jù)孕婦意愿和實際條件，采用一些減少會陰損傷和利于自然分娩的措施（包括會陰按摩、熱敷和會陰保護）。不推薦在第二產程階段應用人工宮底加壓加速分娩。對于陰道自然分娩的孕婦不推薦常規(guī)使用會陰切開術。
（四）第二產程的照護
第二產程的照護對于整個產程的進展非常重要，助產人員應結合孕婦的實際情況給予照護。
1.會陰護理：第二產程熱敷和按摩會陰可以降低嚴重會陰損傷的風險，采用會陰按摩可以減少會陰裂傷，同時可以降低Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的發(fā)生率。應結合孕婦的具體情況酌情使用。
2.體位：鼓勵孕婦采用最舒適的體位用力。
3.根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件，為孕婦提供家庭化的分娩環(huán)境，低危孕婦在家庭化的分娩環(huán)境中分娩時可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，降低會陰側切率，提高對分娩過程的滿意度。
4.鼓勵家屬陪產，給予孕婦精神支持。
五、第三產程
（一）定義
【推薦條款】
4-1第三產程，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5~15分鐘，不應超過30分鐘。（推薦等級：C）
（二）健康教育
助產人員應對孕婦講解第三產程過程，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識別新生兒的覓乳信號。告知產后會陰傷口的護理方法。
（三）第三產程的評估和監(jiān)測
【推薦條款】
4-2 第三產程應注意監(jiān)測產婦的生命體征、評估子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產道，準確估計出血量、及早識別產后出血等情況。（推薦等級：C）
4-3 第三產程超過30分鐘，或未超過30分鐘胎盤未完全剝離而出血多時，在做好預防產后出血的準備下，建議行手取胎盤術。（推薦等級：C）
4-4 建議對不需要復蘇的正常足月兒延遲結扎臍帶。延遲結扎臍帶是指在新生兒出生后至少60秒后或等待臍帶血管搏動停止后再結扎臍帶。（推薦等級：A）
4-5 對于有條件的醫(yī)療機構建議常規(guī)行臍動脈血血氣分析。（推薦等級：C）
1.應用縮宮素預防產后出血：建議對所有產婦在第三產程使用宮縮劑以減少產后出血。首選縮宮素，在胎兒前肩娩出后靜脈滴注稀釋后的縮宮素10~20U，或在胎兒前肩娩出后立即肌內注射縮宮素10U。
2.評估子宮收縮情況：胎盤胎膜娩出后，檢查并確定胎盤胎膜完整性，推薦對所有產婦進行產后子宮收縮情況的評估，盡早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力。應注意觀察、測量并記錄出血量，同時監(jiān)測生命體征。如發(fā)生產后出血，按照《產后出血預防與處理指南(2014)》進行處理。對于已預防性使用縮宮素的產婦，不推薦為預防產后出血而采取持續(xù)子宮按摩。
3.需要行手取胎盤術的情況：
（1）若胎盤娩出前出血多時，應由醫(yī)師行手取胎盤術。
（2）第三產程超過30分鐘，胎盤仍未排出但出血不多時，應排空膀胱后，輕輕按壓子宮并使用子宮收縮劑，如胎盤仍不能排出，應行手取胎盤術。
4.檢查軟產道裂傷：應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道、陰道穹隆及子宮頸有無裂傷。若有裂傷，應立即縫合。修復Ⅰ度和Ⅱ度裂傷不需要常規(guī)使用抗生素。出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度裂傷者推薦應用廣譜抗生素預防感染。若經(jīng)處理仍有活動性出血應警惕子宮下段裂傷。
5.延遲結扎臍帶：對于不需要復蘇的正常足月兒和早產兒推薦延遲結扎臍帶。延遲結扎臍帶是指在新生兒出生后至少60秒后，或等待臍帶血管搏動停止后（出生后1~3分鐘）再結扎臍帶。近年的關于延遲結扎臍帶的隨機對照研究顯示了臍帶延遲結扎的益處：增加新生兒的血容量，減少新生兒輸血量，減少早產兒腦室內出血的發(fā)生，減少因鐵缺乏引起的貧血，可以提供免疫因子和干細胞，并且可以提高早產兒腦組織氧濃度。另外，延遲結扎臍帶并不會增加產后出血的風險。但對于窒息需要復蘇的新生兒則應立即斷臍。
（四）第三產程的處理
【推薦條款】
4-6 推薦無合并癥的新生兒應在出生后盡早與母親進行母嬰皮膚接觸，以預防新生兒低體溫并且促進母乳喂養(yǎng)。（推薦等級：A）
4-7 對于出生時羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生兒，或雖存在羊水污染但有活力的新生兒，不推薦采用口鼻吸引的方式常規(guī)清理呼吸道。（推薦等級：C）
4-8 建議在新生兒基本生命體征穩(wěn)定后對其進行全身體格檢查，包括檢查外觀有無畸形，測量身長、體重等，并準確記錄。（推薦等級：C）
1.產婦方面：
（1）密切關注產婦的生命體征，觀察并記錄心率及血壓的變化。
（2）觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況。
（3）評估陰道流血情況，詳見《產后出血預防與處理指南(2014)》。
（4）觀察產婦軟產道裂傷情況：根據(jù)具體傷口情況選擇縫合方式。
（5）關注產后膀胱充盈和排尿情況。
2.新生兒方面：
（1）擦干及保暖：新生兒娩出后，立即將新生兒置于母親腹部的干毛巾上，徹底擦干，并注意保暖。
（2）目前并無證據(jù)支持使用洗耳球或導管對健康足月新生兒進行口鼻咽吸引有益處。必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免過度用力吸引。
（3）當羊水胎糞污染時，應評估新生兒有無活力，新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20秒內完成氣管插管，并用胎糞吸引管吸引胎糞。
（4）母嬰皮膚接觸：將新生兒以俯臥位(腹部向下，頭偏向一側)與母親開始皮膚接觸，皮膚接觸的同時處理臍帶，皮膚接觸時間至少90分鐘。新生兒出現(xiàn)以下情況不進行母嬰皮膚接觸：嚴重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴重畸形、產婦出現(xiàn)醫(yī)療狀況需緊急處理。
（5）觀察新生兒：評估和記錄新生兒1、5、10分鐘Apgar評分，每15分鐘監(jiān)測新生兒體溫和呼吸。
（6）觀察新生兒覓乳征象，指導母乳喂養(yǎng)：當新生兒出現(xiàn)流口水、張大嘴、舔舌或嘴唇、尋找或爬行動作、咬手指動作時，指導母親開始母乳喂養(yǎng)，并密切觀察，保證新生兒面部無遮擋且氣道無堵塞。
六、產后的評估及照護
（一）健康教育
在產后階段對產婦進行健康教育具有非常重要的意義。產后健康教育的內容主要包括：
（1）母乳喂養(yǎng)宣教：實施個性化的母乳喂養(yǎng)自我效能干預措施以增強母乳喂養(yǎng)的信心；出院之前應向產婦及家屬講解并示范擠奶的方法；提供持續(xù)、主動的母乳喂養(yǎng)服務以滿足母嬰個性化的需求；家庭成員如伴侶納入母乳喂養(yǎng)宣教對象。
（2）產褥期如出現(xiàn)傷口愈合不良、陰道流血多等異常情況應隨時就診；如無異常，推薦產后6周后復診，評估會陰及子宮等的恢復情況、母乳喂養(yǎng)情況以及避孕需求并提供相應的避孕咨詢服務。
（二）評估和監(jiān)測
【推薦條款】
5-1 產后的評估包括產婦的生命體征、陰道流血、宮縮等情況，注意產婦的不適主訴，早期識別和發(fā)現(xiàn)產后高?；蚣卑Y情況以便及時處理。（推薦等級：C）
1.產后2小時內：
第1小時，每15分鐘檢查1次生命體征、宮縮和陰道流血情況并記錄；第2小時，每30分鐘檢查并記錄1次。注意產婦的疼痛情況和其他不適主訴。及時發(fā)現(xiàn)產后出血、會陰血腫等異常情況，并給予相應處理；對于高危產婦需延長觀察時間至產后4小時或病情平穩(wěn)后方可轉出產房。
2.產后24小時內：仍為發(fā)生產后出血的高危時段。在這段時間內，需關注產婦的生命體征、陰道流血、子宮收縮情況、宮底高度、排尿情況以及不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。在醫(yī)療保健機構正常陰道分娩的產婦，如果母嬰健康，推薦觀察至少24小時后再出院。
（三）產后處理
【推薦條款】
5-2 根據(jù)產婦情況選擇減輕會陰不適感的方法，如應用局部治療（如冷敷或熱敷）、局部麻醉劑或口服止痛藥物等。（推薦等級：C）
1.產后會陰陰道血腫通常出現(xiàn)在分娩后24小時內，小血腫可能無癥狀，但大多數(shù)血腫會引起疼痛和占位效應。應注意產婦的主訴，并對腹部、外陰、陰道和直腸進行徹底檢查（包括觀察外生殖器、陰道和子宮頸），以確定血腫位置和大小。
2.飲食：產褥期膳食應注意多樣化，以滿足營養(yǎng)需求，無特殊禁忌。
3.排尿和排便：鼓勵產婦盡早自行排尿，并觀察尿量。鼓勵產婦高膳食纖維飲食和多喝水，預防產后便秘。
4.觀察子宮復舊和惡露情況：觀察子宮復舊、惡露性質和量的情況，同時指導產婦如何觀察惡露。
5.會陰護理：保持會陰傷口的清潔、干燥。應告知產婦保持會陰傷口清潔和舒適的方法，以及如何識別異常征象（如感染）。受傷口類型、季節(jié)、產婦自身因素等的影響，會陰傷口的恢復速度存在個體差異。
6.減輕會陰不適感的方法包括局部治療(如冷敷或熱敷)、局部麻醉劑和口服止痛藥物。具體治療方案的選擇需個體化。
參考文獻: 略。
