本文刊于 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志
2017年2月 第33卷 第3期
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作者姓名：楊孜
作者單位：北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科
當我們關注到產(chǎn)后出血、羊水栓塞或子癇前期-子癇這些產(chǎn)科疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡問題時，不能忽視的是由內(nèi)科疾病因素引發(fā)的孕產(chǎn)婦死亡問題?？梢哉f，多年來在各地區(qū)以及各級醫(yī)療機構(gòu)，由間接的非產(chǎn)科特發(fā)疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡始終占有相當?shù)谋壤?。在對這些病例分析和審查中，會發(fā)現(xiàn)有的病例是在未知患有內(nèi)科疾病基礎上受孕并在孕期加重，而且誘發(fā)了嚴重的妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥；有的病例是在已知存在的內(nèi)科疾病基礎上受孕而沒有獲得嚴格及良好的醫(yī)療監(jiān)管，有的即使有良好的醫(yī)療監(jiān)管卻最終無法控制疾病的發(fā)展速度和嚴重程度；有的有病史可查——孕前已經(jīng)被診斷出來；有的無病史可追溯——孕前不知也無就診史；有的孕期有明確的病癥信息但沒有被認識或重視……能否在圍孕期和孕期發(fā)現(xiàn)隱匿的或已經(jīng)表現(xiàn)出病情的患者，反映的是一個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療的水平；能不能處置好這類孕產(chǎn)婦，反映的是一個醫(yī)療機構(gòu)整體的綜合水準。交叉學科和邊緣學科的互通互聯(lián)以及多學科診治管理的理念已經(jīng)被發(fā)揚光大，但在?？茖用?，尤其在產(chǎn)科的系列產(chǎn)前檢查中，及時識別內(nèi)科疾病的存在以及做好風險預警監(jiān)管，是將產(chǎn)科醫(yī)生的理念和境界從救治層面向預防和高水準風險管理層面的提升。
1 孕產(chǎn)婦不是都有內(nèi)科病史供查詢
我們在妊娠高血壓疾病診治指南（2015版）以及指南的解讀中一再提示，在孕前、早孕期以及任何首診的產(chǎn)前檢查就診時，都要認真、仔細地了解孕婦的既往病史、追查此次妊娠的就診情況和哪怕只有1次或2次的檢查結(jié)果，要隨時注意全面進行風險篩查和評估及再評估［1-2］。但是，值得注意的是，并不是所有的孕產(chǎn)婦都有既往疾病史可供查詢。我們反復強調(diào)的是，要注意隱匿存在的母體基礎疾病。例如，如果孕婦在孕前有過身體檢查，可能會有不正常的記錄；如果有的孕婦在孕前有過明顯的就醫(yī)史，可能會有疾病診斷記錄；如果有的孕婦在孕前不僅有疾病的診斷史還有治療史，這樣產(chǎn)科就可以獲得明確的疾病史。但是，不是所有的孕婦都有孕前身體檢查的可能，這是我國存在的不同孕婦群體的現(xiàn)狀問題；不是所有的孕婦都有明確的疾病診斷史或治療史，這有來自隱匿存在疾病者對自身疾病的認知問題，也有非孕期和孕期對疾病的不同定義范疇問題。例如，在非孕期存在某種程度的自身免疫性疾病，雖有某種程度的抗體滴度但沒有臨床表現(xiàn)，并不會診斷為某種自身免疫性疾病，也不需要藥物的治療。但是在孕期則并非如此，這些隱匿的或亞臨床的自身免疫性疾病的存在不僅需要藥物的治療，還與病理妊娠如復發(fā)性流產(chǎn)、胎盤梗死、羊水過少、胎兒生長受限和胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)以及子癇前期和HELLP綜合征發(fā)病有關，而病理妊娠的發(fā)生或妊娠結(jié)局還與用藥的起始時間有關聯(lián)［3-4］。此外，還有可能存在一種情形，即有些女性對自身疾病的嚴重性或?qū)︶t(yī)療技術局限性缺乏認識，在不該妊娠、尚需治療時妊娠，在該如實提供疾病信息時刻意隱瞞了疾病……種種情形，在產(chǎn)科門診并不是都能獲得疾病史供查詢。當我們看到病歷既往史一欄否認高血壓、否認心臟病、否認……這只是一方、來自孕婦方面的否認，不一定是醫(yī)生要否認的疾??！察言觀色的望診，仔細體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，都可能在追終溯源中發(fā)現(xiàn)異常。不過，意識不到就是想不到，想不到就是做不到，做不到（沒有到位的檢查）就看不到實質(zhì)存在的問題。
2 產(chǎn)科醫(yī)生放寬眼界從整體追查預警信息
對于產(chǎn)科醫(yī)生，雖然可能存在可知或不可知孕婦既往疾病史的情況，而自身提升的關鍵是放寬眼界和臨床視點，能夠在平常的產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)問題，注重追查可疑的臨床征象或預警信息?；蛟S，在產(chǎn)科醫(yī)生的追查中或在借助內(nèi)科和其他學科的追查中，能夠獲得及時的相關內(nèi)科疾病的診斷和干預治療。由此看來，在專業(yè)學科更專業(yè)化的現(xiàn)代醫(yī)療診療中，產(chǎn)科醫(yī)生應放寬臨床視點，掌握并及時識別孕婦存在的異常征象或情況，尤其發(fā)現(xiàn)不能用產(chǎn)科因素解釋的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜说漠惓?，及時轉(zhuǎn)送其他學科進一步檢查和診治。產(chǎn)科醫(yī)生是排查的“尖兵”。能不能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科因素之外的異常和識別出產(chǎn)科因素之外的預警信息，是產(chǎn)科的水平問題；能不能診治產(chǎn)科之外、間接產(chǎn)科因素的孕產(chǎn)婦疾病，是一個醫(yī)療機構(gòu)整體的水準問題，其中不乏產(chǎn)科的監(jiān)管和共治的職責。
例如，如何看待蛋白尿與子癇前期-子癇綜合征的相關問題，就從某種程度上反映了對子癇前期-子癇多因素、多通路、多機制致病的綜合征性質(zhì)的認識問題［5-6］。子癇前期-子癇是以高血壓為基礎的疾病，有蛋白尿可以診斷子癇前期-子癇，沒有蛋白尿但有其他系統(tǒng)受累也可以診斷子癇前期-子癇。相關的發(fā)病風險因素諸多，母體基礎疾病如高血壓、自身免疫性疾病、腎病和糖尿病等都是發(fā)病的高風險因素。但出現(xiàn)蛋白尿更要多注意母體基礎疾病相關的腎病和自身免疫性疾病問題的存在［2］。也許受國外指南的影響，目前國內(nèi)有的醫(yī)生和學者認為蛋白尿不再重要，某些國外指南在重度子癇前期標準中去除了蛋白尿指標；但如果忽視妊娠期蛋白尿的問題就會導致某些臨床遺憾事件的發(fā)生。在一次全國性的會議上曾經(jīng)討論過1例規(guī)律產(chǎn)檢的病例，妊娠12、16、20周檢查均顯示尿蛋白（+），其他“一切正?！?，到22周血壓升高，開始出現(xiàn)重度子癇前期表現(xiàn)，在28周后病情加重并很快死亡。這是1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎孕婦的疾病過程和結(jié)局。也許我們該疑問：尿蛋白（+）時有什么不正常嗎？不正常的問題發(fā)現(xiàn)了沒有？這個病例最關鍵的處理問題是“不正?！钡膯栴}是什么時候發(fā)生的？是什么時候發(fā)現(xiàn)的？是什么時候才考慮的對因性治療？及時的病因查找和干預后能不能不發(fā)生子癇前期呢？退一步講，如果產(chǎn)科醫(yī)生不能診斷自身免疫性疾病，但是若能在妊娠的12周，哪怕是16周、20周早些將患者轉(zhuǎn)到內(nèi)科、腎內(nèi)科、風濕免疫科檢查，也許會是另一種結(jié)局。
對于存在不能用產(chǎn)科因素解釋的征象或臨床表現(xiàn)時，早些警惕，早些識別，早些借助其他學科會診或共診也是避免產(chǎn)科發(fā)生遺憾事件或可避免事件的關鍵。曾有這樣的病例，在產(chǎn)科接受規(guī)律產(chǎn)前檢查，每次產(chǎn)前檢查均有血壓、尿蛋白、宮高和腹圍的記錄，孕期還進行了嚴格的血糖監(jiān)測和多次住院管理，最終還是因為自身免疫性疾病在產(chǎn)后死亡。警惕和警覺應當在何時？事實上，這個病例在早孕3個月就已經(jīng)有四肢發(fā)涼、麻木，手指遠端指間關節(jié)遇冷變白的表現(xiàn)；在孕6個月左右出現(xiàn)雙手腫脹、麻木、僵硬；產(chǎn)科監(jiān)測了血糖在正常范圍，但發(fā)生的是胎兒生長受限；在足月入院終止妊娠前已經(jīng)有明顯的血小板降低以及肝酶和心肌酶等異常，但沒有被重視或認識。產(chǎn)科醫(yī)生不能只會做宮高、腹圍、胎心以及血壓和蛋白尿的檢測者，不能只會做助產(chǎn)士和護士的工作而忘記了產(chǎn)科醫(yī)生的自身職責。產(chǎn)科醫(yī)生應當會發(fā)現(xiàn)病理問題和病理產(chǎn)科，應當會預防病理問題或病理產(chǎn)科，應當會撥亂反正——在產(chǎn)前檢查中、在產(chǎn)程和分娩中、在產(chǎn)后和遠期生命時期的護佑中！可見，產(chǎn)科醫(yī)生放寬眼界，從母體整體追查所有預警信息至關重要。
3 從發(fā)病機制方面提升對病理妊娠與內(nèi)科疾病關聯(lián)的認知
對于產(chǎn)科專科醫(yī)生，是只注意子宮-胎盤-胎兒，只注意產(chǎn)科相關疾病，還是將子宮-胎盤-胎兒與母體作為整體來進行觀察和分析，這是評價一名產(chǎn)科醫(yī)生的關鍵所在。應通過對產(chǎn)科疾病的發(fā)病基礎和發(fā)病機制的深入研究，達到對產(chǎn)科疾病和病理妊娠與某些內(nèi)科疾病關聯(lián)的認識的提升，從而提升臨床診治處理能力，從而改善產(chǎn)科結(jié)局，也同時改善母體整體結(jié)局。就子癇前期-子癇綜合征的發(fā)病因素與諸多母體基礎疾病有關來講，其中高血壓是高風險因素之一，而高血壓本身就包括各種各樣的原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，這些因素本身就可能是造成與高血壓疾病發(fā)病相關的子癇前期-子癇綜合征多種母體發(fā)病的臨床特征?？梢杂幸灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)包括高血壓腦病、腦卒中為主要表現(xiàn)者，也可以有心血管系統(tǒng)包括心衰和肺水腫甚至動脈夾層相關聯(lián)者等等。當有人提出不典型的子癇前期和（或）不典型的HELLP綜合征時，若能從其綜合征性質(zhì)來認識，從多因素、多通路和多機制致病來認識，也許就能看到妊娠者存在胎盤-胎兒所致的共性問題，也能看到每例發(fā)病者存在的個體異質(zhì)性問題。認識子癇前期-子癇存在發(fā)病背景的復雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性，就能看到臨床首發(fā)癥狀的多樣性和器官系統(tǒng)受累及受損害的不平行性，也就能認識所謂不典型臨床表象的真實所在［7］。雖然HELLP綜合征有完全性和部分性之說，但臨床中最需要關注的是發(fā)展中的HELLP綜合征，也即在未發(fā)展到完全性時的部分性HELLP，及時發(fā)現(xiàn)、及早干預處理是臨床實踐成功的關鍵［8］。如果認識到不存在高血壓而獨立于子癇前期之外的HELLP綜合征，也就不會質(zhì)疑血壓正常的“不典型”的HELLP綜合征問題了。其實，很早就已經(jīng)認識到子癇前期-子癇與HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝共享某些發(fā)病機制和存在某些相似的臨床表現(xiàn)，而對于HELLP綜合征的研究進展也已經(jīng)提升到了其與溶血性尿毒癥綜合征及血栓性血小板減少性紫癜共享某些發(fā)病基礎和發(fā)病機制的認識階段，提升到與某些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征存在關聯(lián)的認識階段，在妊娠期相互觸發(fā)、誘發(fā)。如果能從發(fā)病基礎和發(fā)病機制認識病理妊娠包括子癇前期-子癇綜合征，包括HELLP綜合征與這些母體基礎疾病的關聯(lián)，就能從局限的產(chǎn)科視野中跳出來，及早診斷出相關的母體基礎疾病并給予對因性治療措施，也就不會僅僅局限于產(chǎn)科抗高血壓和抗痙攣的對癥性手段［2］。例如，在臨床病例分析和審查中，會看到有多少自身免疫性疾病相關的不良產(chǎn)科事件是以子癇前期-子癇和（或）HELLP綜合征為首發(fā)臨床病癥，而又以反復出現(xiàn)的蛋白尿或血小板變化為首發(fā)征象，而且還可見到存在的血液系統(tǒng)或高血脂等等的預警信息，對這些的無視、忽略或無知，造成了診斷延誤和救治延遲后的遺憾。如果最終救治的結(jié)果反映了一個醫(yī)療機構(gòu)整體水準的話，那么，產(chǎn)科醫(yī)生能不能及時發(fā)現(xiàn)這些病患則是產(chǎn)科的水平問題。所以，產(chǎn)科醫(yī)師既要能發(fā)現(xiàn)異常的潛在疾病和病史，還要隨時隨地警覺和發(fā)現(xiàn)非產(chǎn)科因素能夠解釋的預警信息或征兆，更要在足夠的全科知識支撐下，不斷掌握相關基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的研究進展，從發(fā)病基礎和發(fā)病機制將病理妊娠與母體內(nèi)科基礎疾病相關聯(lián)。對于早發(fā)子癇前期、重度子癇前期、HELLP綜合征，一經(jīng)診斷就要及時與自身免疫性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、血栓性血小板減少性紫癜和溶血性尿毒癥綜合征進行鑒別和排查等等［2］，及時的診斷獲得及時的對因治療，及時的足量的激素、及時的血濾會及時挽救重癥孕產(chǎn)婦的生命。
做產(chǎn)科醫(yī)生不簡單：能急救、急治是產(chǎn)科醫(yī)生的崗位職責，能做好預防、撥亂反正是產(chǎn)科醫(yī)生能力的提高。如果不掌握足夠的專業(yè)背景知識，貿(mào)然行事會鑄成大錯。我們能夠看到基層醫(yī)院的艱難，更能看到基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生的風險。產(chǎn)科離不開血源，但當有的基層醫(yī)院的醫(yī)生在孕婦血小板20×109/L而沒有充分的血漿、也無血小板情況下成功施行剖宮產(chǎn)時，且不論其他技術等相關問題，凝血系統(tǒng)等其他檢驗就非常重要，而不同的疾病背景更是關鍵所在。同樣是低血小板，血小板聚集消耗性的自身免疫性相關疾病就與血液學科的再生障礙性貧血截然不同，出血的風險有所不同?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生不是貿(mào)然行事，但其他醫(yī)生也不能貿(mào)然效仿，對于疾病背景的了解至關重要。
看來，在多種多樣的母體基礎狀況的背景條件下，從某種程度上講，產(chǎn)科醫(yī)生是發(fā)現(xiàn)、排查內(nèi)科疾病存在的第一人，這也是保證母兒安全的第一步。產(chǎn)科醫(yī)生會“動手”是第一基礎，而會“動腦”則是高一階層。產(chǎn)科醫(yī)生該用全科眼界審視每一位孕產(chǎn)婦，做好內(nèi)科疾病的識別和風險防范。產(chǎn)科患者并非僅存在產(chǎn)科疾病，產(chǎn)科疾病也并非僅是產(chǎn)科原因；產(chǎn)科疾病治療并非僅是產(chǎn)科措施，非產(chǎn)科原因需附加非產(chǎn)科手段。產(chǎn)科醫(yī)生的警覺性和提示性以及對非產(chǎn)科因素的把控性，會推動和提升全學科和多學科對妊娠存在內(nèi)科疾病的識別和風險防范。
參考文獻 略
